醫(yī)保基金監(jiān)管第三方服務(wù)績效評價指標(biāo)體系構(gòu)建研究

劉 麗,梁力中,曾志嶸

(1.廣東醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院,廣東 東莞 523808;2.廣東醫(yī)科大學(xué)醫(yī)療保障研究院,廣東 湛江 524023;3.廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院,廣東 湛江 524023;4.廣東醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與健康研究院,廣東 東莞 523808)

《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2020〕20號)明確提出“積極引入信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會計(jì)師事務(wù)所、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)等第三方力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管,提升監(jiān)管的專業(yè)性、精準(zhǔn)性、效益性”。充分發(fā)揮社會主體、第三方力量及大數(shù)據(jù)的作用,是強(qiáng)化監(jiān)督管理,提高醫(yī)保治理效率的有效途徑[1]。近年來,第三方力量在醫(yī)?；鸬娜粘１O(jiān)管、飛行檢查等活動中的參與度日益增加,相應(yīng)的其管理與評價體系的缺乏也日漸顯現(xiàn)。本研究旨在構(gòu)建系統(tǒng)的、更有針對性的醫(yī)?；鸨O(jiān)管第三方服務(wù)績效評價體系,更好地評價、監(jiān)管和規(guī)范第三方服務(wù),有效推進(jìn)醫(yī)保治理的現(xiàn)代化發(fā)展。

1 資料與方法

1.1 資料來源

湛江市在2009年率先將商業(yè)保險引入社會保障系統(tǒng),被新華社稱為“湛江模式”,得到黨中央、國務(wù)院的肯定;2015年成立第三方支付評審中心,由企業(yè)獨(dú)立進(jìn)行醫(yī)?；饘徍斯ぷ?不斷為群眾織密織牢健康保障網(wǎng);2019年,成為國家醫(yī)保局“兩試點(diǎn)一示范”基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn),引入第三方參與是其監(jiān)管建設(shè)的主要側(cè)重點(diǎn)。

借助湛江市醫(yī)保監(jiān)管第三方服務(wù)的經(jīng)驗(yàn),通過對相關(guān)人員的問卷調(diào)查及半結(jié)構(gòu)化訪談,以國際衛(wèi)生系統(tǒng)常用的“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維評價模型[2]為基礎(chǔ),結(jié)合第三方服務(wù)實(shí)際,將評價維度延伸為“結(jié)構(gòu)、投入、過程、產(chǎn)出、結(jié)果”。研究認(rèn)為充足的資源投入是產(chǎn)生良好結(jié)果的基礎(chǔ),應(yīng)將投入從結(jié)構(gòu)中單獨(dú)列出。同時為避免短期、功利性的評價,將產(chǎn)出與結(jié)果分離,產(chǎn)出指第三方直接審查出的違規(guī)情況,結(jié)果指長期效益,如通過第三方服務(wù)規(guī)范了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為。綜合考慮醫(yī)?；鸨O(jiān)管第三方服務(wù)的多方參與及工作流程,構(gòu)建“結(jié)構(gòu)-投入-過程-產(chǎn)出-結(jié)果”績效評價模型[3]。

一個國家的綜合實(shí)力包括硬實(shí)力和軟實(shí)力。硬實(shí)力是一國的經(jīng)濟(jì)實(shí)力代表，而“軟實(shí)力”是以文化為主的實(shí)力。硬實(shí)力和軟實(shí)力是缺一不可的。因此，中國的圖書出口貿(mào)易不只是代表著國家的“軟實(shí)力”的直接形式，也代表了我國的經(jīng)濟(jì)文化的國家競爭力。鑒于這個重大的現(xiàn)實(shí)意義，筆者選擇這一論題進(jìn)行研究。

圖1 醫(yī)?；鸨O(jiān)管第三方服務(wù)“結(jié)構(gòu)-投入-過程-產(chǎn)出-結(jié)果”績效評價模型

以績效評價模型為基礎(chǔ),構(gòu)建包含“組織結(jié)構(gòu)與管理、資源投入、監(jiān)管過程、監(jiān)管效果”4個維度的績效評價候選指標(biāo)庫,二級指標(biāo)和三級指標(biāo)是分級進(jìn)行的擴(kuò)散和拆解。

1.2 方法

1.2.1 專家咨詢法

(2)專家咨詢表編制。咨詢問卷的設(shè)計(jì):根據(jù)初擬的醫(yī)保基金監(jiān)管第三方服務(wù)績效評價指標(biāo)庫制定咨詢問卷。問卷由2部分組成:①專家的基本情況,包括年齡、學(xué)歷、工作單位和年限等信息的收集以及對熟悉程度和判斷依據(jù)的自我評價;②問卷的核心部分,是專家對組織結(jié)構(gòu)與管理、資源投入、監(jiān)管過程、監(jiān)管效果各維度下指標(biāo)重要程度和可操作程度的分?jǐn)?shù)評價,利用李克特5級評分法,將重要程度劃分為5個等級,從“很不重要”到“很重要”分級賦予1～5分[4],可操作程度按照同等原則賦值。

(2) 監(jiān)測期末，3#錨桿預(yù)應(yīng)力損失值最大，為32.4 kN，約占初始預(yù)應(yīng)力的8.53%；4#錨桿預(yù)應(yīng)力損失值最小，為31.2 kN，約占初始預(yù)應(yīng)力的8.40%；四根錨桿預(yù)應(yīng)力損失平均值為31.8 kN，預(yù)應(yīng)力損失百分比平均值為8.48%，預(yù)應(yīng)力松弛速率平均值為0.0445 kN/d。

(1)專家選擇。本研究選擇醫(yī)?；鸨O(jiān)管第三方服務(wù)利益相關(guān)方,具備相應(yīng)的理論知識和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、本科及以上學(xué)歷、中級及以上職稱、對研究有一定了解且可自主完成問卷的專家。

和諧是中國傳統(tǒng)文化的精髓。以和諧為紐帶，將人與人有序地聯(lián)結(jié)起來，形成了中華民族凝聚力的源泉。如傳統(tǒng)文化中，“人和氣”“同群”“人能群”等等，體現(xiàn)了個體意識與群體意識的統(tǒng)一。大學(xué)生通過和諧的人際交往，心胸開闊，寬容他人，能與他人建立良好的合作溝通關(guān)系。同時傳統(tǒng)的人格觀如“德貴日新”“茍日新，日日新”“君子和而不同”也要求個體提高進(jìn)取心、創(chuàng)新性和競爭意識。大學(xué)生人格修養(yǎng)要不斷突破自己，在人格修養(yǎng)中增強(qiáng)自我發(fā)展、自我塑造與自我完善的能力。在豐富的實(shí)踐活動中樹立自我效能感，順應(yīng)國家和社會創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)的號召，不斷接受挑戰(zhàn)與競爭，挖掘自我潛能。

績效評價機(jī)制作為醫(yī)?！罢拷Ｊ健币氲谌皆u審后的又一創(chuàng)新,對第三方服務(wù)起到了一定的監(jiān)督作用,對“兩試點(diǎn)一示范”工作起到了推動作用,助力湛江在國家醫(yī)保局“兩試點(diǎn)一示范”試點(diǎn)評估中獲評“優(yōu)秀 ”。

稍微長大一點(diǎn)后，每次我一耍賴，我媽還是會說：“再哭就把你的嘴巴縫起來！”坐在地上正打算撒潑的我一聽，兩條腿立馬就不敢動彈了。慢慢地，這句話就成了我媽制服我的法寶。

(4)指標(biāo)篩選。根據(jù)專家打分的各指標(biāo)算術(shù)均數(shù)、滿分比和變異系數(shù),采用界值法來進(jìn)行指標(biāo)的篩選。算數(shù)均數(shù)和滿分比的界值=均數(shù)-標(biāo)準(zhǔn)差,指標(biāo)評分高于界值的入選;變異系數(shù)的界值=均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差,得分低于界值的入選[6]。為防止重要指標(biāo)的誤刪,不滿足兩個維度全部評分界值的指標(biāo)才允許被刪除[7]。

1.2.2 層次分析法

從分析結(jié)果可知,4個一級指標(biāo)的熟悉程度平均值分為別0.81、0.77、0.82、0.81,說明專家對所咨詢問題比較熟悉;判斷依據(jù)平均值均大于0.8,分別為0.91、0.89、0.94、0.93,總體權(quán)威程度為0.86,有效保證了咨詢的可靠性。

2 結(jié)果與分析

2.1 專家基本情況

參與本研究咨詢的專家共17人,分別來自湛江、廣州、深圳、珠海、東莞、常德、常州、南昌8個城市。在專家來源及結(jié)構(gòu)方面,專家們主要來源于政府行政部門(醫(yī)保、衛(wèi)健、社保)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、第三方機(jī)構(gòu)及高校科研機(jī)構(gòu),其中政府行政部門7人(41.17%),醫(yī)藥機(jī)構(gòu)3人(17.65%),第三方機(jī)構(gòu)4人(23.53%),高?？蒲袡C(jī)構(gòu)3人(17.65%),基本符合本課題研究對內(nèi)部專家的要求。在年齡結(jié)構(gòu)及工作年限方面,專家組成員以50歲以上為主,且超半數(shù)的專家工作年限在16年以上。另外,在學(xué)歷方面,專家的學(xué)歷都在本科以上,半數(shù)在碩博以上,說明專家擁有豐富的經(jīng)驗(yàn)和淵博的知識,可以為本咨詢提供專業(yè)的意見。在職稱方面,專家大多是副高及高級職稱,可以為本咨詢提供權(quán)威性的意見。第一輪面向18位專家發(fā)放問卷咨詢問卷,回收有效問卷17份,第二輪面向參與第一輪有效咨詢的17位專家發(fā)放問卷,回收有效問卷15份,兩輪專家積極系數(shù)分別為94.4%和88.24%。

2.2 專家權(quán)威程度

采取層次分析法進(jìn)行指標(biāo)權(quán)重的計(jì)算,根據(jù)已確定的指標(biāo)內(nèi)容,采用Saaty學(xué)者的9級標(biāo)度法,請專家對指標(biāo)重要性的兩兩比較矩陣進(jìn)行打分。三級指標(biāo)采用各專家打分結(jié)果的算術(shù)平均值[8],將結(jié)果錄入yaahp,利用方根法,進(jìn)行各指標(biāo)權(quán)重系數(shù)及一致性結(jié)果的分析,最后算出各指標(biāo)的組合權(quán)重系數(shù)。

2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度

第一輪專家咨詢意見總體協(xié)調(diào)系數(shù)為0.231,χ2值為476.454,第二輪專家咨詢意見總體協(xié)調(diào)系數(shù)為0.302,χ2值為547.878,結(jié)果均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。協(xié)調(diào)系數(shù)有隨咨詢輪次增加而增大的趨勢。根據(jù)專家咨詢法在衛(wèi)生系統(tǒng)中的應(yīng)用情況來看,W一般在0.5的范圍波動[5]。本研究在不同類別專家中的協(xié)調(diào)系數(shù)有明顯的提升,作為醫(yī)保基金監(jiān)管過程中的監(jiān)管方與被監(jiān)管方,績效評價的評價主體與評價對象,政府行政部門與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和第三方機(jī)構(gòu)的側(cè)重點(diǎn)存在不同是合理的,研究結(jié)果可取。

2.4 指標(biāo)構(gòu)成及權(quán)重

根據(jù)第一輪專家評分界值篩選情況及書面意見整理,對指標(biāo)做出如下修改:“配置數(shù)量”改為“人員配置數(shù)量”;“結(jié)構(gòu)比例”改為“專業(yè)結(jié)構(gòu)比例”;“違規(guī)行為數(shù)據(jù)降幅”改為“違規(guī)行為數(shù)據(jù)降幅率”;“審核結(jié)果申訴率(醫(yī)藥機(jī)構(gòu))”改為“醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對審核結(jié)果的申訴率”;“基金監(jiān)管滿意度(監(jiān)管機(jī)構(gòu))”改為“基金監(jiān)管方滿意度”;“違規(guī)行為糾正滿意度(醫(yī)藥機(jī)構(gòu))”改為“醫(yī)藥機(jī)構(gòu)滿意度”;“醫(yī)療合規(guī)報(bào)銷滿意度(參保人)”改為“參保人滿意度”;“長期效益(項(xiàng)目后續(xù)運(yùn)行及成效發(fā)揮的可持續(xù)影響)”改為“長期效益”。

根據(jù)第二輪咨詢結(jié)果,采取專家的建議,將“醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對審核結(jié)果的申訴率”改為“醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對審核結(jié)果的申訴成功率”,最終確定醫(yī)?；鸨O(jiān)管第三方服務(wù)績效評價指標(biāo)體系表。

通過兩輪專家咨詢后,以湛江市為例,基本確定了醫(yī)?；鸨O(jiān)管第三方服務(wù)績效評價的指標(biāo)內(nèi)容(4個一級指標(biāo)、11個二級指標(biāo)及46個三級指標(biāo)),見表1。

所用NiAlW粉末是較規(guī)則的球形顆粒(見圖1)，由北京礦冶研究總院金屬材料研究所生產(chǎn)。噴涂前，將粉末置于80 °C的干燥箱中烘烤1 ～ 2 h以去除其中吸附的水汽，防止噴涂過程中送粉管發(fā)生堵塞，從而保證送粉順暢。

表1 醫(yī)保基金監(jiān)管第三方服務(wù)績效評價指標(biāo)內(nèi)容及權(quán)重

利用層次分析法確定各指標(biāo)權(quán)重,經(jīng)修正檢驗(yàn)后,判斷矩陣通過邏輯一致性檢驗(yàn)(CI<0.1,CR<0.1)。通過專家咨詢法和層次分析方法的運(yùn)用,最終確定了醫(yī)保基金監(jiān)管第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)績效評價指標(biāo)內(nèi)容及權(quán)重(見表1),在4個一級指標(biāo)中,占比最大的為監(jiān)管過程(0.44),占比最小的是資源投入(0.10)。

融資工具不少，但達(dá)標(biāo)的企業(yè)并不多，眾多民企在銀行之外融資無門。某智能裝備制造企業(yè)財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)人萬霖介紹，有些下游企業(yè)實(shí)力不強(qiáng)，也沒有足夠的流動資金，希望通過融資租賃的方式購買他們的設(shè)備?！斑@原本是幫助制造企業(yè)提升銷售業(yè)績的好事，也能讓小企業(yè)盡早提升制造能力，但有些機(jī)構(gòu)就只做發(fā)達(dá)地區(qū)的業(yè)務(wù)，不做欠發(fā)達(dá)地區(qū)的，因?yàn)樗麄冇X得那些地方的公司回款難、報(bào)表不漂亮、資質(zhì)不足。但實(shí)際上，民企的情況千差萬別，欠發(fā)達(dá)地區(qū)也有好企業(yè)?！?/p>

2.5 指標(biāo)體系實(shí)證

綜合評價結(jié)果,該公司的醫(yī)保基金監(jiān)管服務(wù)還存在進(jìn)一步提升的空間。一是審核進(jìn)度緩慢,未在合同期間完成相應(yīng)的審核工作;二是后期相關(guān)人員的調(diào)離未向醫(yī)保局做出正式說明;三是綜合對醫(yī)保部門的訪談,其服務(wù)滿意度也較低?；鸨O(jiān)管的最終目標(biāo)是使基金更加安全,參保人更加滿意,但在實(shí)際運(yùn)作過程中,醫(yī)保部門購買基金監(jiān)管第三方服務(wù)多關(guān)注審核出的違規(guī)行為數(shù)量與金額,缺少對各利益相關(guān)方滿意度的調(diào)查,應(yīng)逐步加強(qiáng)考量,使基金監(jiān)管由遏制違規(guī)醫(yī)療行為向滿足人民健康需求,提升患者滿意度轉(zhuǎn)變。

為保證評價體系的有效性與可行性,在湛江市進(jìn)行實(shí)測驗(yàn)證。湛江市地處偏遠(yuǎn),參保人數(shù)眾多而監(jiān)管力量嚴(yán)重不足,引入第三方參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管是湛江市多年實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)。本研究選取湛江市醫(yī)?；鸨O(jiān)管第三方支付評審機(jī)構(gòu)P公司為實(shí)測對象,利用指標(biāo)體系對其2021年度審核工作進(jìn)行評價。該公司在契約合作期間,承擔(dān)了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)審核、典型案例分析、政策支持分析以及現(xiàn)場檢查的人力支持等工作,對醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作起到了積極作用,并且證明了湛江市醫(yī)保基金監(jiān)管創(chuàng)新試點(diǎn)工作的可行性與未來發(fā)展能力。

(3)咨詢問卷的統(tǒng)計(jì)分析。利用Excel 2019和SPSS 26.0錄入數(shù)據(jù)并進(jìn)行分析,通過專家積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)來衡量問卷質(zhì)量。積極系數(shù)指專家參與調(diào)查的積極程度,用咨詢問卷的回收率表示。一般認(rèn)為50%是可以用來分析的比例,70%是非常好的比例。權(quán)威系數(shù)是根據(jù)專家自評,得到的熟悉程度和判斷依據(jù)的均值,權(quán)威系數(shù)越高,說明專家的預(yù)測精度越高,結(jié)果越可信。協(xié)調(diào)系數(shù)指全部專家對全部指標(biāo)的協(xié)調(diào)程度,協(xié)調(diào)系數(shù)W越大,表明專家協(xié)調(diào)程度越高[5]。

1)通過以突出事故致因模型和突出防治技術(shù)的基本理論為基礎(chǔ)，研究并建立了基于瓦斯地質(zhì)特征的預(yù)警指標(biāo)體系。

3 討論與展望

通過政府購買的方式,引入第三方先進(jìn)的工具和理念為醫(yī)保的決策和治理提供科學(xué)的技術(shù)思路,由多元主體共享健康保障成果是形成“共建共治共享”醫(yī)保治理新格局的必由之路[9]。引入第三方力量后,政府要從頂層設(shè)計(jì)上明確其在醫(yī)保治理中的角色定位,清晰界定二者之間的分工及權(quán)責(zé)關(guān)系。政府發(fā)揮主導(dǎo)和統(tǒng)籌作用,選擇合適的合作對象,并做好監(jiān)督工作;而社會力量在契約關(guān)系中發(fā)揮獨(dú)立的合作伙伴作用,其核心職能在于發(fā)揮其專業(yè)的技術(shù)和人才優(yōu)勢[10]?？茖W(xué)評價是政府購買醫(yī)保監(jiān)管第三方服務(wù)中不可或缺的組成部分,科學(xué)合理的績效評價可以全面客觀地評估第三方機(jī)構(gòu)的履職情況和服務(wù)水平,有助于發(fā)現(xiàn)實(shí)際效果與目標(biāo)效果間的差距以及造成差距的原因,通過糾正偏差行為,改善第三方服務(wù)質(zhì)量,不斷縮小差距進(jìn)而實(shí)現(xiàn)對購買服務(wù)的監(jiān)督控制[11]。將績效評價的思想融入政府購買服務(wù)的全過程,搭建起更加科學(xué)完善的績效評估機(jī)制,才能推動第三方服務(wù)的長足發(fā)展[12]。

3.1 指標(biāo)體系的必要性

本研究針對醫(yī)保基金監(jiān)管第三方服務(wù)制定績效評價體系并在湛江市實(shí)測驗(yàn)證。指標(biāo)體系的構(gòu)建科學(xué)合理,能夠應(yīng)用到醫(yī)?；鸨O(jiān)管第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)的績效評價中且明確改進(jìn)方向,有進(jìn)一步深化運(yùn)用的可能性。

政府購買醫(yī)?；鸨O(jiān)管第三方服務(wù)正逐步形成制度化、常態(tài)化安排,明確第三方的職責(zé)范圍,做好監(jiān)管與評價,就成為現(xiàn)代化治理的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)。然而我國醫(yī)?；鸨O(jiān)管第三方服務(wù)普遍存在著購買流程不統(tǒng)一、準(zhǔn)入退出標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范、權(quán)責(zé)定位不清晰、服務(wù)范圍不明確,以及缺乏科學(xué)規(guī)范的績效評價等問題[13-15],難以全面反映第三方服務(wù)的實(shí)際效果與存在問題。應(yīng)建立并完善專門的評價機(jī)制,除直接呈現(xiàn)出的監(jiān)管數(shù)量與質(zhì)量,還應(yīng)考慮第三方在監(jiān)管過程中的投入、各利益相關(guān)者的滿意度及長期效益,建立起科學(xué)合理的績效評價機(jī)制,為政府部門考核評價第三方服務(wù)提供理論依據(jù)和科學(xué)工具。

3.2 指標(biāo)體系的構(gòu)成及特點(diǎn)

3.2.1 指標(biāo)體系的構(gòu)成

指標(biāo)體系包含“組織結(jié)構(gòu)與管理、資源投入、監(jiān)管過程、監(jiān)管效果”4個維度。組織機(jī)構(gòu)與管理維度衡量第三方機(jī)構(gòu)自身的組成和運(yùn)行機(jī)制,為加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管創(chuàng)造基礎(chǔ)條件,主要包括組織結(jié)構(gòu)、制度保障及服務(wù)方案等方面,其中權(quán)重占比較大的是部門組成(0.02688)和服務(wù)內(nèi)容(0.0208),反映了完備的部門組成保障以及運(yùn)行方向?qū)罄m(xù)工作的基礎(chǔ)意義;資源投入維度衡量影響監(jiān)管過程的專項(xiàng)資源投入情況,包括人力、設(shè)施設(shè)備以及經(jīng)費(fèi)投入等方面,其中權(quán)重占比較大的是人員配置數(shù)量(0.01862)和工資及運(yùn)維費(fèi)用(0.01705),說明第三方服務(wù)中人才隊(duì)伍的建設(shè)是關(guān)鍵;監(jiān)管過程維度是指第三方機(jī)構(gòu)為達(dá)到目標(biāo),采取的一系列監(jiān)管活動,如費(fèi)用審核的數(shù)量與質(zhì)量、協(xié)同監(jiān)管、風(fēng)險管控等方面,其中權(quán)重占比較大的是審核工作量(0.08624)和審核質(zhì)量(0.08624),說明第三方服務(wù)的質(zhì)量和效率是績效評價體系中關(guān)注的重點(diǎn);監(jiān)管效果維度包含產(chǎn)出與效果,產(chǎn)出維度是第三方機(jī)構(gòu)參與監(jiān)管的直接成果,主要體現(xiàn)為違規(guī)發(fā)現(xiàn)方面,包括違規(guī)發(fā)現(xiàn)數(shù)量、違規(guī)發(fā)現(xiàn)金額、違規(guī)審查量、目標(biāo)達(dá)成度等指標(biāo),結(jié)果維度比產(chǎn)出維度更深一步,關(guān)注經(jīng)過第三方參與監(jiān)管后各利益相關(guān)者的變化,體現(xiàn)在各方的滿意度,包括基金監(jiān)管方滿意度、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)行為糾正滿意度、參保人滿意度以及項(xiàng)目運(yùn)行的長期效益等,其中權(quán)重占比較大的是目標(biāo)達(dá)成度(0.048048)和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對審核結(jié)果的申訴成功率(0.027456),反映第三方服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展能力。

3.2.2 指標(biāo)體系的特點(diǎn)

燕麥育成品種展示試驗(yàn)研究……………………………………………… 孫烏日娜，高欣梅，王 崴，溫 麗，福 英，朝克圖（12）

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)，P＜0.05代表干預(yù)前后效果差異明顯，計(jì)量資料和計(jì)量數(shù)據(jù)分別使用t檢驗(yàn)和x2檢驗(yàn)。

以政策為導(dǎo)向,以過程結(jié)果為重點(diǎn)。國家醫(yī)保局成立后,全國醫(yī)保系統(tǒng)按照黨中央、國務(wù)院要求,將基金監(jiān)管作為首要任務(wù)[16],出臺一系列政策推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系建設(shè)。針對第三方服務(wù),國家層面鼓勵引入并明確了其在基金監(jiān)管過程中的合法合理地位,各省市醫(yī)保局在引入時有較完整的招標(biāo)流程,對第三方機(jī)構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)及資質(zhì)能力做出明確規(guī)定,對其監(jiān)管行為提出具體要求。評價體系從第三方機(jī)構(gòu)的合規(guī)架構(gòu)、運(yùn)行中的質(zhì)量效率以及后續(xù)可持續(xù)發(fā)展可能性著手,確保指標(biāo)的建立能夠與政策目標(biāo)接軌,并結(jié)合現(xiàn)實(shí)需求,明確第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)的職責(zé)范圍,以過程結(jié)果為重點(diǎn),保障效果的最大化。

全過程多維度評價基金監(jiān)管第三方服務(wù)。一是從供需兩側(cè)反映監(jiān)管服務(wù)質(zhì)量。從供方角度來說,其組織結(jié)構(gòu)與資源投入是良好監(jiān)管質(zhì)量的基礎(chǔ),從需方角度來說,引入第三方的目的是提高監(jiān)管質(zhì)量,監(jiān)管的效率與效果是重點(diǎn),最終希望達(dá)到的目標(biāo)是使各利益相關(guān)方滿意。研究在供需兩側(cè)需求調(diào)查的基礎(chǔ)上開展,既掌握政府部門的需求,又了解第三方機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況,多維度評價第三方的監(jiān)管服務(wù)。二是從監(jiān)管的全過程評價監(jiān)管服務(wù)質(zhì)量。指標(biāo)體系貫穿監(jiān)管前期對組織結(jié)構(gòu)與投入層面的嚴(yán)格把控、監(jiān)管過程的質(zhì)量與效率、監(jiān)管后期的具體產(chǎn)出和長期效果,將事前、事中、事后績效評估有機(jī)銜接,對第三方機(jī)構(gòu)的服務(wù)績效進(jìn)行全過程的監(jiān)管評價。

3.3 指標(biāo)體系的應(yīng)用與完善

指標(biāo)體系是在政策導(dǎo)向指引下,為政府能夠科學(xué)、全面、準(zhǔn)確評價第三方的工作,制定的一套評價工具?？冃гu價的實(shí)施主體為醫(yī)保行政機(jī)構(gòu),評價對象為承擔(dān)醫(yī)保基金監(jiān)管工作的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)、信息技術(shù)服務(wù)公司、會計(jì)師事務(wù)所等第三方社會力量,從組織結(jié)構(gòu)與管理、資源投入、監(jiān)管過程、監(jiān)管效果等方面進(jìn)行評估,具體評價內(nèi)容為數(shù)據(jù)篩查、財(cái)務(wù)審計(jì)、病例審核等合作機(jī)制,以實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管端口前移、高效、精準(zhǔn)[17]。

完善的績效評價指標(biāo)體系既要考慮第三方機(jī)構(gòu)的共性,又要體現(xiàn)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)、信息技術(shù)機(jī)構(gòu)、會計(jì)師事務(wù)所等不同對象的個性和特色;既要考慮指標(biāo)的可操作性,又要注重指標(biāo)體系整體的協(xié)調(diào)與聯(lián)系。隨著政策的更新及第三方服務(wù)工作的改進(jìn),指標(biāo)內(nèi)容及獲取方式需不斷完善,根據(jù)實(shí)際需求進(jìn)行動態(tài)調(diào)整,使其達(dá)到評價效果的最優(yōu)化。

績效評價的最終目的是規(guī)范監(jiān)管服務(wù)行為,為政府遴選、購買、監(jiān)管與評價第三方服務(wù)以及相應(yīng)的政策調(diào)整提供一套科學(xué)的量化工具?？冃гu價的結(jié)果可公開披露,及時反饋,建立獎優(yōu)罰劣機(jī)制,充分發(fā)揮績效評價的監(jiān)督與激勵作用,真正實(shí)現(xiàn)以考核促發(fā)展,促使第三方服務(wù)充分發(fā)揮其專業(yè)優(yōu)勢,提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管的效率、效能和效益,保障醫(yī)保基金安全高效運(yùn)行。應(yīng)在醫(yī)保治理現(xiàn)代化理念指導(dǎo)下進(jìn)一步研究完善和深化推廣,助力醫(yī)保治理能力的提升。