重癥MPP 患兒外周血Th1/Th2 類細(xì)胞因子變化及對近期預(yù)后不良的預(yù)測分析

李 娟 顏維孝 馬如海 （青海省婦女兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，西寧 810000）

肺炎支原體肺炎（mycoplasma pneumoniaepneumonia，MPP）是臨床常見的肺炎類型，多發(fā)于兒童，據(jù)統(tǒng)計，MPP 發(fā)病率在兒童社區(qū)獲得性肺炎中的占比高達(dá)40%［1］。重癥MPP 患兒病情危急，病變進(jìn)展快，部分患兒經(jīng)及時有效的對癥干預(yù)后可獲得良好預(yù)后，但尚有部分患兒出現(xiàn)閉塞性細(xì)支氣管炎、多器官功能障礙綜合征等并發(fā)癥甚至死亡等，嚴(yán)重危及患兒生命安全［2］。因此，積極探尋能夠有效預(yù)測重癥MPP 患兒近期預(yù)后不良的相關(guān)指標(biāo)以指導(dǎo)臨床制定合理的治療方案非常關(guān)鍵。臨床研究顯示，機(jī)體受到肺炎支原體侵襲后，可產(chǎn)生大量炎癥因子介導(dǎo)免疫反應(yīng)，引發(fā)機(jī)體免疫紊亂，在MPP 的病情進(jìn)展中發(fā)揮重要作用［3］。Th1/Th2 類細(xì)胞因子是參與機(jī)體免疫功能調(diào)節(jié)的重要細(xì)胞因子，其中Th1 細(xì)胞因子可通過分泌TNF-α、IFN-γ等參與機(jī)體免疫應(yīng)答，Th2 類細(xì)胞因子可通過分泌IL-4、IL-6、IL-10 等參與機(jī)體免疫反應(yīng)調(diào)節(jié)。雖已有相關(guān)研究指出血清IL-4、IL-6、IFN-γ等與MPP 的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切，但各因子與重癥MPP 患兒近期預(yù)后的關(guān)系及其是否對近期預(yù)后不良具有良好的預(yù)測價值有待進(jìn)一步探索［4-5］。鑒于此，本研究通過分析血清IL-4、IL-6、IL-10、TNF-α、IFN-γ水平對重癥MPP患兒近期預(yù)后的預(yù)測價值，為臨床治療與預(yù)防提供新思路。

1 資料與方法

1.1 資料 根據(jù)查閱相關(guān)文獻(xiàn)及前期預(yù)試驗，采用PASS 軟件中“Diagnostic Test （ROC）-Testfor One Sample Sensitivity and Specificity”進(jìn)行樣本量估算。選取2016 年1 月至2021 年4 月青海省婦女兒童醫(yī)院收治的185 例重癥MPP 患兒為觀察組，另選取同期健康體檢兒童161 例為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①觀察組均符合MPP 診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，經(jīng)肺炎支原體抗體檢測證實由肺炎支原體感染引發(fā)，且符合重癥肺炎判定標(biāo)準(zhǔn)［7］；②對照組均為體檢健康兒童；③年齡均≤14 歲；④患兒家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有哮喘、肺結(jié)核、反復(fù)呼吸道感染等其他肺部疾病者；②其他病原體引發(fā)的肺炎；③合并心肝腎等重要臟器嚴(yán)重功能不全者；④惡性腫瘤者；⑤先天性免疫缺陷、血液系統(tǒng)疾病者；⑥近3個月內(nèi)使用過免疫抑制劑或免疫調(diào)節(jié)劑者；⑦有過敏性疾病史者。觀察組男109 例，女76 例；年齡1～14 歲，平均（7.04±1.26）歲；體重8.83～53.01 kg，平均（23.72±4.53） kg。對照組男90 例，女71 例；年齡1～14 歲，平均（7.15±1.32）歲；體重8.94～52.65 kg，平均（23.08±4.46） kg。兩組患兒性別、年齡及體重比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)青海省婦女兒童醫(yī)院倫理審批（審批號：1015021）。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 觀察組患兒入院后均給予抗生素、退熱、平喘、祛痰、吸氧等對癥治療，糾正水、電解質(zhì)紊亂，保持呼吸道通暢，必要時給予機(jī)械通氣等。

1.2.2 外周血Th1/Th2 類細(xì)胞因子水平檢測 觀察組于治療前、對照組于體檢時，采集外周靜脈血4 ml，離心，分離血清，ELISA 檢測血清IL-4、IL-6、IL-10、TNF-α、IFN-γ 水平，相關(guān)試劑盒均購自上海酶聯(lián)科技生物有限公司，嚴(yán)格按照說明書操作。

1.2.3 重癥MPP 患兒近期預(yù)后判斷 入院1 個月內(nèi)，若患兒體溫正常及咳嗽、喘息等臨床癥狀消失或緩解，肺部濕啰音消失或減輕，胸片顯示病灶消失或明顯吸收，符合以上條件1 條及以上［8］，同時急性生理與慢性健康評分-Ⅱ（APACHE-Ⅱ）評分［9］≤2 分，則歸為預(yù)后良好；若患兒發(fā)熱、咳嗽、喘息等癥狀無明顯變化或加重，肺部體征無變化或加重，胸片顯示病灶無吸收或加重，或出現(xiàn)肺不張、多器官功能障礙綜合征甚或死亡等，符合以上條件1 條及以上，同時APACHE-Ⅱ評分＞2分，則歸為預(yù)后不良。

1.2.4 觀察指標(biāo) 觀察組與對照組外周血Th1/Th2 類細(xì)胞因子（IL-4、IL-6、IL-10、TNF-α、IFN-γ）水平比較；重癥MPP 患兒近期預(yù)后情況，預(yù)后良好組、預(yù)后不良組外周血Th1/Th2 類細(xì)胞因子水平比較；外周血Th1/Th2類細(xì)胞因子對重癥MPP 患兒近期預(yù)后不良的預(yù)測價值：最佳截斷點（cut-off 值）、靈敏度、特異度、曲線下面積（AUC）、95%可信區(qū)間（95%CI）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS22.0 軟件，均行正態(tài)性分布檢驗，其中計量資料IL-4、IL-6、IL-10、TNF-α、IFN-γ 水平均符合正態(tài)分布（夏皮洛-威爾克檢驗顯示P＞0.05），數(shù)據(jù)以±s表示，采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以“n（%）”表示，采用χ2檢驗；以上檢驗標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。采用Z檢驗評估AUC差異，多組計數(shù)資料兩兩比較時需調(diào)整檢驗標(biāo)準(zhǔn)，α'=α/k×（k-1）/2，其中α=0.05，k（組數(shù)）=6。

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對照組外周血Th1/Th2 類細(xì)胞因子水平比較 觀察組血清IL-4、IL-6、IL-10、TNF-α、IFN-γ 水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 觀察組與對照組外周血Th1/Th2類細(xì)胞因子水平對比（±s）Tab.1 Comparison of Th1/Th2 cytokines in peripheral blood between observation group and control group （±s）

表1 觀察組與對照組外周血Th1/Th2類細(xì)胞因子水平對比（±s）Tab.1 Comparison of Th1/Th2 cytokines in peripheral blood between observation group and control group （±s）

Groups Observation Control n 185 161 t P IL-4/（ng·L-1）32.80±7.19 10.21±2.03 38.545＜0.001 IL-6/（pg·ml-1）247.85±53.44 31.59±5.78 51.079＜0.001 IL-10/（pg·ml-1）14.52±3.15 6.07±1.15 32.216＜0.001 TNF-α/（pg·ml-1）20.30±4.14 7.43±1.36 37.708＜0.001 IFN-γ/（ng·L-1）44.10±6.80 17.24±3.17 45.956＜0.001

2.2 重癥MPP 患兒近期預(yù)后情況及預(yù)后良好組、預(yù)后不良組外周血Th1/Th2類細(xì)胞因子水平比較185 例重癥MPP 患兒近期預(yù)后不良者53 例，占比為28.65%；預(yù)后不良組血清IL-4、IL-6、IL-10、TNF-α、IFN-γ水平均明顯高于預(yù)后良好組（P＜0.05，表2）。

表2 預(yù)后良好組、預(yù)后不良組外周血Th1/Th2類細(xì)胞因子水平比較（±s）Tab.2 Comparison of Th1/Th2 cytokines in peripheral blood between good prognosis group and poor prognosis group（±s）

表2 預(yù)后良好組、預(yù)后不良組外周血Th1/Th2類細(xì)胞因子水平比較（±s）Tab.2 Comparison of Th1/Th2 cytokines in peripheral blood between good prognosis group and poor prognosis group（±s）

Groups Poor prognosis Good prognosis n 53 132 t P IL-4/（ng·L-1）38.37±5.57 30.56±6.52 7.666＜0.001 IL-6/（pg·ml-1）291.34±58.02 230.39±39.82 8.195＜0.001 IL-10/（pg·ml-1）17.37±3.73 13.37±1.93 9.560＜0.001 TNF-α/（pg·ml-1）23.74±3.47 18.92±3.53 8.437＜0.001 IFN-γ/（ng·L-1）49.99±6.59 41.74±5.28 8.927＜0.001

2.3 外周血Th1/Th2 類細(xì)胞因子水平對重癥MPP患兒近期預(yù)后不良的預(yù)測價值 血清IL-4、IL-6、IL-10、TNF-α、IFN-γ 水平聯(lián)合預(yù)測重癥MPP 患兒近期預(yù)后不良的靈敏度與AUC均高于各指標(biāo)單獨預(yù)測（靈敏度：χ2=9.396、7.102、8.230、9.396、10.600，均P＜0.01；AUC：Z=4.038、3.661、3.249、3.755、3.373，均P＜0.01），聯(lián)合預(yù)測的特異度與各指標(biāo)單獨預(yù)測的特異度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.01，圖1、表3）。

圖1 各指標(biāo)預(yù)測重癥MPP患兒近期預(yù)后不良的ROC曲線Fig.1 ROC curve of each index predicting poor shortterm prognosis in children with severe MPP

表3 外周血Th1/Th2類細(xì)胞因子水平對重癥MPP患兒近期預(yù)后不良的預(yù)測效能Tab.3 Predictive efficacy of Th1/Th2 cytokines in peripheral blood for poor short-term prognosis in children with severe MPP

3 討論

因兒童各器官系統(tǒng)功能發(fā)育尚未完全成熟，機(jī)體抵抗力較弱，極易發(fā)生呼吸道感染，其中以MPP較為常見［10］。多數(shù)重癥MPP 患兒經(jīng)積極治療后預(yù)后良好，但仍有部分患兒病情繼續(xù)進(jìn)展，引起嚴(yán)重肺外并發(fā)癥甚至死亡。本研究中，185 例重癥MPP患兒近期預(yù)后不良率為28.65%，與孫萬里等［11］研究結(jié)果基本符合，表明重癥MPP 患兒近期預(yù)后不良的風(fēng)險較高，臨床中需加強對此類患兒的監(jiān)督與管理。因此，積極尋求能夠評估重癥MPP 患兒近期預(yù)后的生物標(biāo)志物具有重要意義。

本研究中，觀察組血清IL-4、IL-6、IL-10、TNF-α、IFN-γ 水平均較對照組高，提示重癥MPP 患兒外周血Th1/Th2 類細(xì)胞因子水平存在異常表達(dá)情況。MPP發(fā)生后，可促進(jìn)Th2細(xì)胞分化，進(jìn)而高表達(dá)IL-4，引發(fā)IL-4分泌、釋放入血增多，導(dǎo)致外周血IL-4水平上升，加重變應(yīng)性反應(yīng)［12］。IL-6是重要炎癥因子，在機(jī)體自身免疫、炎癥反應(yīng)中占據(jù)重要作用。當(dāng)肺炎支原體感染后，患兒呼吸道與肺部發(fā)生急性炎癥病變，強烈的炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致IL-6 等細(xì)胞因子的大量釋放［13］。IL-10 屬于長鏈細(xì)胞因子，具有抗炎活性、免疫抑制以及免疫刺激等特性。重癥MPP 患兒血清IL-10 水平升高，可能是因機(jī)體嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)刺激IL-10 分泌增多以發(fā)揮其抑制炎癥反應(yīng)、減少IL-6等炎癥因子表達(dá)的作用而減輕炎癥反應(yīng)對組織細(xì)胞的損害［14］。TNF-α 作為常見的炎癥介質(zhì)，具備重要的生物學(xué)活性，可誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體多器官受損。肺炎支原體感染可誘發(fā)巨噬細(xì)胞釋放大量TNF-α，不僅能增加炎癥反應(yīng)，還能協(xié)同感染進(jìn)一步刺激單核-巨噬細(xì)胞產(chǎn)生IL-6等細(xì)胞因子，釋放入血液后，則血清中TNF-α、IL-6 等濃度明顯升高［15］。IFN-γ 主要參與細(xì)胞免疫，具有促炎活性，可激活單核-巨噬細(xì)胞并增強TNF-α 等炎癥因子的細(xì)胞毒性作用［16］。重癥MPP 患兒機(jī)體細(xì)胞免疫反應(yīng)增強，則血清IFN-γ 濃度升高［17］。相關(guān)研究報道，MPP 患兒血清IL-4、IL-6、IL-10、TNF-α、IFN-γ 水平均明顯高于健康兒童，與本研究結(jié)果相一致，進(jìn)一步表明了外周血Th1/Th2類細(xì)胞因子在MPP 患兒中的異常變化［18-19］。

另本研究結(jié)果中，預(yù)后不良者血清IL-4、IL-6、IL-10、TNF-α、IFN-γ 水平均明顯高于預(yù)后良好者，提示上述各指標(biāo)可能與重癥MPP 患兒近期預(yù)后不良相關(guān)。IL-4增加可促進(jìn)B 細(xì)胞產(chǎn)生過多的特異性免疫球蛋白E，引起氣道內(nèi)嗜酸粒細(xì)胞聚集，導(dǎo)致大量炎癥介質(zhì)分泌及氣道高反應(yīng)性增加，從而可加重肺部組織損傷，引發(fā)肺外多器官系統(tǒng)損害，則病情進(jìn)展、加重，預(yù)后不佳［20］。IL-6 參與MPP 患兒肺部炎癥病理過程，其濃度升高可活化T 細(xì)胞而促進(jìn)其他炎癥因子的產(chǎn)生，加重炎癥反應(yīng)，并可活化B細(xì)胞而增加抗體分泌，在患兒病情進(jìn)展中發(fā)揮重要作用，從而增加預(yù)后不良風(fēng)險［21］。IL-10可反映肺炎疾病嚴(yán)重程度，其水平越高，表示機(jī)體的炎癥反應(yīng)越強烈，則預(yù)后不良的風(fēng)險越大［22］。TNF-α 可參與損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，引發(fā)微血栓，誘發(fā)其他炎癥因子釋放，導(dǎo)致組織細(xì)胞損傷，加重全身炎癥反應(yīng)，大量的TNF-α 不僅損傷肺部，同時可損傷肺外組織，則可引起預(yù)后不良［23］。IFN-γ 水平升高可改變MPP 患兒T細(xì)胞反應(yīng)，加重炎癥反應(yīng)，增加對自身組織的破壞，其水平越高，則對機(jī)體的損害越重，預(yù)后越差［24］。此外，本研究顯示血清各指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測重癥MPP 患兒近期預(yù)后不良的靈敏度與AUC 均高于各指標(biāo)單獨預(yù)測時，而特異度無明顯變化，提示各指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測的價值更高。各指標(biāo)單一預(yù)測患兒預(yù)后具有一定的局限性，而將各指標(biāo)聯(lián)合可較為全面地反映機(jī)體Th1/Th2 類細(xì)胞因子變化情況從而可整體預(yù)測患兒預(yù)后，提高預(yù)測效能，對臨床治療與預(yù)后評估具有一定指導(dǎo)價值。

綜 上，重 癥MPP 患 兒 血 清IL-4、IL-6、IL-10、TNF-α、IFN-γ 水平均顯著升高，以上各指標(biāo)均對近期預(yù)后不良評估有一定價值，但各指標(biāo)聯(lián)合檢測的預(yù)后評估價值更具臨床意義。