糖尿病合并骨質(zhì)疏松癥病證結(jié)合診療指南

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師分會(huì)內(nèi)分泌與代謝病學(xué)專業(yè)委員會(huì)

糖尿病(Diabetes Mellitu,DM)合并骨質(zhì)疏松癥(Osteoporosis,OP)是指DM合并骨質(zhì)量下降,導(dǎo)致骨強(qiáng)度降低、骨脆性增加及骨折風(fēng)險(xiǎn)增高的一種代謝性骨病,被認(rèn)為是DM的嚴(yán)重慢性并發(fā)癥之一[1]。DM合并OP屬于中醫(yī)“消渴”合并“骨痿”的范疇。目前國(guó)內(nèi)外尚缺乏規(guī)范的關(guān)于中醫(yī)藥防治DM合并OP的指南和共識(shí),因此迫切需要兼顧實(shí)用性及可操作性的診療指南以指導(dǎo)DM合并OP的中醫(yī)臨床診療。

本指南由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師分會(huì)內(nèi)分泌與代謝病學(xué)專業(yè)委員會(huì)牽頭,匯集中西醫(yī)內(nèi)分泌臨床一線專家,基于臨床證據(jù)和專家共識(shí)意見(jiàn)制定而成。本指南主要介紹了DM合并OP的病證結(jié)合診斷、病證結(jié)合治療、病證結(jié)合中醫(yī)外治以及病證結(jié)合康復(fù)。本指南主要適用于從事臨床一線工作的主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師以及非內(nèi)分泌?？漆t(yī)師,在臨床采用病證結(jié)合原則診斷和治療DM合并OP時(shí)使用。

1 病證結(jié)合診斷

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 1)DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2020版)》[2];2)OP的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)師分會(huì)《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2017)》[3]。見(jiàn)附錄1、附錄2。

1.2 中醫(yī)分期辨證標(biāo)準(zhǔn)

DM合并OP的病位在骨與關(guān)節(jié),主要與脾、肝、腎相關(guān)。病機(jī)關(guān)鍵為本虛標(biāo)實(shí),本虛以脾、肝、腎不足為主,標(biāo)實(shí)多為濕熱、瘀血。初起以脾虛或濕熱內(nèi)蘊(yùn)多見(jiàn),日久發(fā)展為脾、肝、腎虧虛兼見(jiàn)瘀血阻絡(luò),甚至陰陽(yáng)兩虛,臨床辨證診斷注意結(jié)合病機(jī)要點(diǎn),分期論治。

1.2.1 早期 患者脾胃失健,水谷精微運(yùn)化失常,精微物質(zhì)布散失施,聚濕化熱,濕熱壅滯則脈道不利,筋骨肌肉無(wú)氣以生。早期患者多為低骨量狀態(tài),臨床表現(xiàn)為腰背膝脛隱痛,可伴倦怠嗜臥,胃脘痞悶,食少納呆,舌質(zhì)淡或胖,苔膩,脈滑。該期病位主要在脾、胃。主要表現(xiàn)為高血糖(糖化血紅蛋白>6.5%)[4]。本期患者應(yīng)用雙能X線吸收檢測(cè)法(Dual Energy X-ray Absorptiometry,DXA)測(cè)量的中軸骨骨密度(Bone Mineral Density,BMD)或橈骨遠(yuǎn)端1/3 BMD的T值多在-2.5～-1之間?；颊唧w內(nèi)骨代謝活躍,處于高轉(zhuǎn)換狀態(tài),血清Ⅰ型膠原交聯(lián)羧基末端肽(C-terminal Telopeptide of TypeⅠCollagen,CTX)水平升高,而血清25-羥維生素D3[25-hydroxy Vitamin D3,25(OH)D3]水平降低[5-7]。該期主要證型為濕熱內(nèi)蘊(yùn)證、脾胃氣虛證。

1.2.2 中期 陽(yáng)明不健,氣血運(yùn)化失司,先天之精因孕育過(guò)多、房勞不節(jié)、作息不調(diào)等虧耗過(guò)多又得不到后天之精充填,導(dǎo)致脾腎俱虛。肝腎同源,腎虛日久必?fù)p及肝。脾、肝、腎三臟虧虛,造成骨肉相離,筋骨解墮,發(fā)為骨痿。臨床表現(xiàn)為腰部慢性疼痛以及局限性劇烈疼痛,下肢拘攣、乏力,及脾、肝、腎三臟不足或功能失調(diào)等癥狀。該期病位主要在脾、肝、腎。本期患者DXA測(cè)量的中軸骨BMD或橈骨遠(yuǎn)端1/3的T值≤-2.5,血清CTX水平更高,25(OH)D3水平顯著降低,促炎癥介質(zhì)增多[5-8]。該期主要證型為脾腎虧虛證、肝腎陰虛證及腎虛髓虧證。

1.2.3 后期 患者久虛多瘀,甚至發(fā)展為陰陽(yáng)兩虛。瘀血積滯于血絡(luò),影響氣血運(yùn)行及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)輸送,加重OP。癥見(jiàn)腰背疼痛或全身骨痛,甚至難于直立,肢體痿弱無(wú)力,面色黯黑,牙齒干枯,舌質(zhì)暗,脈弦細(xì)等,常伴有身長(zhǎng)縮短、駝背、脊柱變形和脆性骨折。該期病位主要在脾、肝、腎。晚期患者體內(nèi)骨量減少更明顯,骨質(zhì)量受損及骨強(qiáng)度降低更嚴(yán)重,DXA測(cè)量結(jié)果中軸骨BMD或橈骨遠(yuǎn)端1/3 BMD的T值≤-2.5,多見(jiàn)胸腰椎段、髖部、橈骨遠(yuǎn)端和肱骨近端脆性骨折;或BMD測(cè)量符合低骨量(-2.5

2 病證結(jié)合治療

2.1 分期分型治療 本病治療應(yīng)抓住“本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜”的病機(jī)特點(diǎn),在飲食、運(yùn)動(dòng)干預(yù)以及嚴(yán)格控制血糖、血壓、血脂的基礎(chǔ)上,以扶正祛邪為原則,注重補(bǔ)腎、健脾、疏肝等固本之法,兼施清熱燥濕、祛瘀通絡(luò)等祛邪之法,標(biāo)本兼顧,使臟腑各司其職,氣血津液運(yùn)化正常,骨得其養(yǎng)從而改善DM合并OP的臨床癥狀。

2.1.1 早期

2.1.1.1 濕熱內(nèi)蘊(yùn)證 臨床表現(xiàn):腰背、膝脛酸痛軟弱無(wú)力,肢體困重,口咽黏膩,腹脹,尿黃濁,大便時(shí)干時(shí)溏,舌暗紅,舌苔濁膩,脈弦滑。治則:清熱燥濕,舒筋通絡(luò)。主方:葛根芩連湯[10](《傷寒論》)(3b級(jí),弱推薦)。藥物:葛根、黃芩、黃連、炙甘草。

2.1.1.2 脾胃氣虛證 臨床表現(xiàn):腰背膝脛隱痛,胃脘痞悶,食少納呆,神疲倦怠,肢體軟弱無(wú)力,大便稀溏,舌質(zhì)淡或胖,苔薄白,脈沉細(xì)。治則:益氣健脾,補(bǔ)血強(qiáng)骨。主方:補(bǔ)中益氣湯(《脾胃論》)合六君子湯(《醫(yī)學(xué)正傳》)[11-12](3a級(jí),弱推薦)。藥物:黃芪、白術(shù)、陳皮、人參、當(dāng)歸、柴胡、升麻、茯苓、半夏、甘草。

2.1.2 中期

2.1.2.1 脾腎虧虛證 臨床表現(xiàn):腰背膝脛酸痛無(wú)力,神疲困倦,納呆,腹脹便溏,頭暈耳鳴,小便頻數(shù)清長(zhǎng),舌淡,苔薄,脈沉弱。治則:健脾益氣,補(bǔ)腎壯骨。主方:青娥丸[13-14](《太平惠民和劑局方》)(1b級(jí),強(qiáng)推薦)。藥物:補(bǔ)骨脂、胡桃肉、杜仲。

2.1.2.2 肝腎陰虛證 臨床表現(xiàn):腰背膝脛酸痛軟弱,眩暈耳鳴,健忘,失眠多夢(mèng),口燥咽干,五心煩熱,男子遺精,女子經(jīng)少,舌紅,少苔,脈細(xì)數(shù)。治則:降火滋陰,強(qiáng)筋壯骨。主方:虎潛丸[15-16](《丹溪心法》)(3a級(jí),弱推薦)合六味地黃丸[17-19](《小兒藥證直決》)(1b級(jí),強(qiáng)推薦)。藥物:虎脛骨、牛膝、陳皮、熟地黃、鎖陽(yáng)、龜甲、干姜、當(dāng)歸、知母、黃柏、白芍、山茱萸、牡丹皮、山藥、茯苓、澤瀉。

2.1.2.3 腎虛髓虧證 臨床表現(xiàn):腰背膝脛酸痛軟弱,頭暈耳鳴,倦怠乏力,記憶力減退,頭腦空痛,性功能下降,舌淡或淡胖,苔白,脈沉弱。治則:補(bǔ)腎益精填髓。主方:右歸丸加減[20-21](《景岳全書(shū)》)(1b級(jí),強(qiáng)推薦)。藥物:熟地黃、山藥、山茱萸、枸杞子、菟絲子、鹿角膠、杜仲、肉桂、當(dāng)歸、附子。

2.1.3 后期

2.1.3.1 脾腎虧虛夾瘀證 臨床表現(xiàn):腰背部疼痛有定處,神疲乏力,肢倦懶動(dòng),腹脹,大便時(shí)溏,膝脛酸痛軟弱,頭暈耳鳴,舌質(zhì)紫暗,苔白,脈沉細(xì)澀。治則:健脾益腎,益氣活血。主方:補(bǔ)陽(yáng)還五湯[22](《醫(yī)林改錯(cuò)》)(3b級(jí),弱推薦)。藥物:生黃芪、歸尾、赤芍、地龍、川芎、紅花、桃仁。

2.1.3.2 肝腎陰虛夾瘀證 臨床表現(xiàn):腰背部疼痛,痛有定處,膝脛酸痛軟弱,眩暈健忘,失眠多夢(mèng),口燥咽干,五心煩熱,盜汗,男子遺精,女子經(jīng)少,舌紅或淡紫,有瘀點(diǎn),苔薄,脈細(xì)澀或數(shù)。治則:補(bǔ)益肝腎,益氣行血。主方:獨(dú)活寄生湯[23-25](《備急千金要方》)(3a級(jí),弱推薦)。藥物:獨(dú)活、桑寄生、杜仲、牛膝、細(xì)辛、秦艽、茯苓、肉桂心、防風(fēng)、川芎、人參、甘草、當(dāng)歸、芍藥、干地黃。

2.1.3.3 陰陽(yáng)兩虛夾瘀證 臨床表現(xiàn):全身乏力,腰背部疼痛,痛有定處,肌肉松軟,五心煩熱,口干咽燥,形體消瘦,畏寒肢涼,舌淡紫少津,有瘀點(diǎn),脈細(xì)弱。治則:益陰壯陽(yáng),強(qiáng)壯筋骨。主方:左歸丸合右歸丸[26](《景岳全書(shū)》)(3b級(jí),弱推薦)。藥物:熟地黃、菟絲子、牛膝、龜甲膠、鹿角膠、山藥、山茱萸、枸杞子、附子、杜仲。

2.2 辨癥狀治療

2.2.1 乏力 主要表現(xiàn)為自覺(jué)疲勞、肢體軟弱無(wú)力。血清25(OH)D3水平多提示不足或缺乏,用藥酌加葛根、淫羊藿等[27-28](3b級(jí),弱推薦)。

2.2.2 疼痛 主要表現(xiàn)為腰背疼痛、全身單個(gè)或多個(gè)關(guān)節(jié)疼痛,多為鈍痛、無(wú)固定壓痛點(diǎn)。DXA或定量CT(Quantitative Computed Tomography,QCT)測(cè)量BMD符合低骨量或骨質(zhì)疏松表現(xiàn),或視覺(jué)模擬量表評(píng)分>3分時(shí),用藥酌加淫羊藿、紅花、丹參、紅景天等[28-30](3a級(jí),弱推薦)。

2.2.3 腳攣急 主要表現(xiàn)雙下肢拘急攣曲,難以伸直。用藥酌加桂枝、芍藥、甘草等[31-32](3a級(jí),弱推薦)。

2.2.4 失眠 主要表現(xiàn)為不易入睡、睡而易醒、醒后不能再次入睡或徹夜不眠。用藥酌加酸棗仁、黃連、肉桂等[33-35](3b級(jí),弱推薦)。

2.2.5 便秘 主要表現(xiàn)為大便干結(jié),或排便次數(shù)減少,排便困難。用藥酌加大黃、玄參、麥冬、生地黃等[36-37](3b級(jí),弱推薦)。

2.2.6 泌汗異常 DM患者汗液排泄異常多表現(xiàn)為下肢皮膚干、涼、出汗減少甚至無(wú)汗,上半身尤其是面部及胸部大量汗出。用藥酌加黃芪、浮小麥、糯稻根、煅牡蠣、當(dāng)歸、熟地黃、生地黃等[38-39](3a級(jí),弱推薦)。

2.3 體征治療

2.3.1 駝背 伴腰背酸軟者,加用熟地黃、鹿角霜、紫河車、龜甲膠、骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂[40](4級(jí),弱推薦);疼痛明顯者,可加用骨碎補(bǔ)、熟地黃、當(dāng)歸、黃芪、狗脊、補(bǔ)骨脂、淫羊藿、自然銅、三七、紅花、山楂[41](4級(jí),弱推薦);時(shí)有耳鳴頭暈者,可加用杜仲、丹參、補(bǔ)骨脂、牛膝、威靈仙、木瓜[42](4級(jí),弱推薦);駝背嚴(yán)重者,可考慮手術(shù)治療[43](4級(jí),弱推薦)。

2.3.2 骨折 骨質(zhì)疏松性骨折屬于脆性骨折,指在日常生活中受到輕微外力時(shí)發(fā)生的骨折。骨折發(fā)生的常見(jiàn)部位為椎體(胸、腰椎)、髖部(股骨近端)、前臂遠(yuǎn)端和肱骨近端?；颊甙l(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折后,再骨折的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[3]。骨質(zhì)疏松性骨折的治療原則為復(fù)位、固定、功能鍛煉及抗骨質(zhì)疏松治療。骨折嚴(yán)重者,可考慮手術(shù)治療[44](3a級(jí),弱推薦)。

腫痛明顯者,可加用人工虎骨粉[45](3b級(jí),弱推薦);腰背酸軟者,加用骨碎補(bǔ)、杜仲、淫羊藿、杜仲、丹參[46](3b級(jí),弱推薦);氣短乏力者,加用黃芪、鹿角霜、何首烏、鎖陽(yáng)、三七粉、葛根[47](3b級(jí),弱推薦);五心煩熱者,加用熟地黃、山茱萸、當(dāng)歸、菟絲子、枸杞子、白術(shù)、地龍[48](4級(jí),弱推薦)。

2.3.3 肌少癥 肌少癥是一種與年齡相關(guān)的以肌量減少、肌肉力量下降或軀體功能減退為特征的綜合征。臨床表現(xiàn)為肌肉力量減弱、肌肉活力和握力降低[48]。肌少癥并胰島素抵抗的患者,加用黃芪[49-51](3a級(jí),弱推薦)、人參[52]?？崭寡歉哒?加用枸杞子[53](3b級(jí),弱推薦)。餐后血糖高者,加用玉竹[54](3b級(jí),弱推薦)。

2.4 指標(biāo)治療

2.4.1 BMD BMD是診斷OP、評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)和監(jiān)測(cè)藥物治療效果的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但不能完全準(zhǔn)確反映DM患者的骨健康狀況。DXA是臨床和科研最常用的BMD測(cè)量方法,可用于OP的診斷、骨折風(fēng)險(xiǎn)性預(yù)測(cè)和藥物療效評(píng)估,也是流行病學(xué)研究常用的骨骼評(píng)估方法。QCT是在CT設(shè)備上,應(yīng)用已知密度的體模和相應(yīng)的測(cè)量分析軟件測(cè)量BMD的方法,可較早地反映骨質(zhì)疏松早期松質(zhì)骨的丟失狀況[3]。微計(jì)算機(jī)斷層掃描技術(shù)(Micro Computed Tomography,Micro-CT),也稱顯微CT,Micro-CT主要用于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和人離體標(biāo)本骨微結(jié)構(gòu)的測(cè)定[55]。1)提高股骨頭BMD:葛根(3a級(jí),弱推薦)、藏紅花、紅景天(DXA檢測(cè))、三七[27,56-58](Micro-CT測(cè)量)。2)提高腰椎BMD:藏紅花、葛根[56,27](3a級(jí),弱推薦)(DXA測(cè)量)。

2.4.2 骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物 骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物(Bone Turnover Markers,BTMs)是骨組織分解與合成的產(chǎn)物,簡(jiǎn)稱骨標(biāo)志物。BTMs分為骨形成標(biāo)志物和骨吸收標(biāo)志物,前者反映成骨細(xì)胞(Osteoblasts,OB)活性及骨形成狀態(tài),后者代表破骨細(xì)胞(Osteoclast,OC)活性及骨吸收水平。目前,推薦空腹測(cè)定血清Ⅰ型原膠原氨基端前肽(Procollagen TypeⅠN-prepeptide,P1NP)和CTX作為反映骨形成和骨吸收的代表性標(biāo)志物[98]。但目前DM合并OP的骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物變化有較多爭(zhēng)議,因此,本指南僅摘錄CTX這一骨吸收標(biāo)志物作為參考。

降低CTX水平:丹參-紅花[60](3b級(jí),弱推薦)、巴戟天[61](4級(jí),弱推薦)。

2.4.3 骨小梁評(píng)分系統(tǒng) 骨小梁評(píng)分(Trabecular Bone Score,TBS)是一個(gè)從腰椎DXA圖像衍生而來(lái)的灰階結(jié)構(gòu)指數(shù),并報(bào)道其與骨折風(fēng)險(xiǎn)有關(guān),且部分獨(dú)立于DXA測(cè)量的BMD和臨床風(fēng)險(xiǎn)因素,對(duì)評(píng)估DM患者的骨微結(jié)構(gòu)與骨質(zhì)量有較高價(jià)值[62]。

針對(duì)骨小梁數(shù)量、排列方面:牛膝能夠使骨小梁數(shù)量增多,形態(tài)增粗,連續(xù)性增加[63];紅景天能夠緩解骨小梁斷裂的空隙間隔,增加骨小梁數(shù)量[57];葛根能使骨小梁數(shù)量增加,間隙變小,排列更規(guī)則[64]。

2.5 專病專方專藥治療 在中醫(yī)辨證論治基礎(chǔ)上,依據(jù)中藥藥性理論和現(xiàn)代藥理學(xué)研究成果,合理選擇單味中藥、中藥藥對(duì)及協(xié)定方,針對(duì)主要癥狀和指標(biāo)辨證應(yīng)用,可以起到輔助治療的效果。見(jiàn)表1～5。

表1 治療DM合并OP常用單味中藥

表2 治療DM合并OP常用對(duì)藥

表3 治療DM合并OP常用角藥

表4 治療DM合并OP常用串藥

表5 治療DM合并OP的協(xié)定方

2.6 中成藥

聲明:當(dāng)前中成藥多應(yīng)用于OP,尚沒(méi)有單純用于DM合并OP的中成藥,本指南通過(guò)專家共識(shí),推薦臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者臨床表現(xiàn)辨證使用中成藥,并在使用時(shí)參考藥品說(shuō)明書(shū)。

2.6.1 強(qiáng)骨膠囊 成分:骨碎補(bǔ)總黃酮。功用:補(bǔ)腎,強(qiáng)骨,止痛。能夠促進(jìn)骨形成、抑制骨吸收,提高患者腰椎、股骨頸、股骨粗隆的BMD。同時(shí),其性激素樣作用對(duì)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥也有效果。適應(yīng)證:本品用于腎陽(yáng)虛所致的骨痿,癥見(jiàn)骨脆易折、腰背或四肢關(guān)節(jié)疼痛、畏寒肢冷或抽筋、下肢無(wú)力、夜尿頻多;原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥、骨量減少見(jiàn)上述證候。禁忌證:尚不明確。用法用量:飯后溫開(kāi)水送服,1粒/次,3次/d,3個(gè)月為1個(gè)療程[97-99]。臨床證據(jù):1b級(jí),強(qiáng)推薦。

2.6.2 尪痹片 組成:生地黃、熟地黃、續(xù)斷、附子、獨(dú)活、骨碎補(bǔ)、桂枝、淫羊藿、防風(fēng)、威靈仙、皂角刺、羊骨、白芍、狗脊、知母、伸筋草、紅花。功用:滋補(bǔ)肝腎,強(qiáng)筋壯骨,通絡(luò)活血。適應(yīng)證:用于肝腎不足、瘀血阻絡(luò)所致OP。用法用量:口服,薄膜衣片,4片/次,3次/d[100]。推薦級(jí)別:1b級(jí),強(qiáng)推薦。

2.6.3 金天格膠囊 成分:人工虎骨粉。功用:健骨。通過(guò)促進(jìn)骨膠原生成和骨微結(jié)構(gòu)改善從而提高BMD,并且具有抗炎、鎮(zhèn)痛、免疫調(diào)節(jié)、改善肌量和肌力、促進(jìn)骨折愈合等作用。適應(yīng)證:骨質(zhì)疏松伴腰背疼痛、腰膝酸軟、下肢痿弱、步履艱難等癥狀。禁忌證:尚不明確。用法用量:口服,3粒/次,3次/d,3個(gè)月為1個(gè)療程[101-103]。臨床證據(jù):2a級(jí),強(qiáng)推薦。

2.6.4 全杜仲膠囊 成分:杜仲。功用:補(bǔ)肝腎,強(qiáng)筋骨,降血壓,并具有免疫調(diào)節(jié)、增加BMD、促進(jìn)骨折愈合等作用。適應(yīng)證:骨質(zhì)疏松伴有腎虛腰痛,腰膝無(wú)力;高血壓見(jiàn)上述癥狀者。禁忌證:尚不明確。用法用量:口服,2～3粒/次,2次/d[104]。臨床證據(jù):3b級(jí),強(qiáng)推薦。

2.6.5 八子補(bǔ)腎膠囊 成分:菟絲子、枸杞子、五味子、蛇床子、金櫻子、覆盆子、韭菜子、川楝子、淫羊藿、巴戟天、肉蓯蓉、地黃、川牛膝、人參、鹿茸、海馬。功用:補(bǔ)腎,溫陽(yáng)。有效改善骨質(zhì)疏松狀態(tài),增加骨彈性,提高骨強(qiáng)度,促進(jìn)骨合成。適應(yīng)證:腎精不足所致的骨質(zhì)疏松,腰膝酸痛,頭暈耳鳴,神疲健忘,體倦乏力,畏寒肢冷。禁忌證:兒童、孕婦禁用。用法用量:口服,2粒/次,3次/d[105]。臨床證據(jù):2b級(jí),強(qiáng)推薦。

2.6.6 仙靈骨葆膠囊 成分:淫羊藿、續(xù)斷、補(bǔ)骨脂、地黃、丹參、知母。功用:滋補(bǔ)肝腎,接骨續(xù)筋,強(qiáng)身健骨。有效緩解疼痛,增加骨強(qiáng)度。適應(yīng)證:骨質(zhì)疏松、骨折、骨關(guān)節(jié)炎及骨無(wú)菌性壞死等。禁忌證:孕婦禁用;有肝病史或肝生化指標(biāo)異常禁用。用法用量:口服,3粒/次,2次/d,4～6周為1個(gè)療程[106-107]。臨床證據(jù):3b級(jí),弱推薦。

2.6.7 骨疏康膠囊 成分:淫羊藿、熟地黃、骨碎補(bǔ)、黃芪、丹參、木耳、黃瓜子。功用:補(bǔ)腎益氣,活血壯骨。有效改善BMD及骨代謝。適應(yīng)證:用于腎虛、氣血不足所致的原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥,癥見(jiàn)腰背疼痛、腰膝酸軟、下肢痿弱、步履艱難、神疲、目眩等。禁忌證:尚不明確。用法用量:口服,4粒/次,2次/d,6個(gè)月為1個(gè)療程[108]。臨床證據(jù):2b級(jí),強(qiáng)推薦。

2.6.8 骨松寶膠囊 成分:淫羊藿、赤芍、三棱、莪術(shù)、生地黃、知母、續(xù)斷、川芎、煅牡蠣。功用:補(bǔ)腎活血,強(qiáng)筋壯骨?？娠@著提高患者的BMD,改善骨痛癥狀。適應(yīng)證:骨質(zhì)疏松引起的骨折、骨痛。禁忌證:尚不明確。用法用量:口服,2粒/次,3次/d[109-110]。臨床證據(jù):3b級(jí),弱推薦。

3 病證結(jié)合康復(fù)

3.1 針刺 取穴:膻中、中脘、氣海、京門(mén)、三陰交、足三里、太溪、腎俞。功用:健脾益氣,滋腎養(yǎng)陰,強(qiáng)壯筋骨。適應(yīng)證:DM合并OP的輔助治療。操作方法:針刺得氣后施以平補(bǔ)平瀉法,聯(lián)合艾灸效果更佳,隔日針刺1次,8周為1個(gè)療程。禁忌證:皮膚過(guò)敏、皮膚破潰、暈針[111]。臨床證據(jù):3b級(jí),弱推薦。

3.2 艾灸法 取穴:腎俞、脾俞、命門(mén)、腰陽(yáng)關(guān)、至陽(yáng)。功用:補(bǔ)腎健脾,溫經(jīng)通絡(luò),化瘀止痛。適應(yīng)證:DM合并OP的輔助治療。操作方法:施以溫和灸,每天上午1次,每個(gè)穴位10～15 min,10 d為1個(gè)療程。禁忌證:皮膚過(guò)敏、破潰[112]。臨床證據(jù):3b級(jí),弱推薦。

3.3 埋線法 取穴:主穴取腎俞、三陰交、關(guān)元;肝腎陰虛配肝俞,脾腎陽(yáng)虛配足三里、脾俞。功用:補(bǔ)腎強(qiáng)骨。適應(yīng)證:DM合并OP的輔助治療。操作方法:患者取俯臥位,穴位皮膚常規(guī)消毒,運(yùn)用一次性無(wú)菌注射針頭作套管,毫針作針芯,將羊腸線植入穴位深處,敷蓋消毒紗布1～2 d。每2周施治1次,3個(gè)月為1個(gè)療程。禁忌證:皮膚過(guò)敏、皮膚破潰、暈針[113]。臨床證據(jù):3b級(jí),弱推薦。

3.4 耳穴貼壓法 取穴:腎、肝、子宮、腎上腺、神門(mén)、內(nèi)分泌、卵巢。功用:補(bǔ)腎益肝,滋水涵木,填精益髓。適應(yīng)證:DM合并OP的輔助治療。操作方法:將耳針對(duì)準(zhǔn)穴位貼緊,以患者感到酸痛、麻脹、發(fā)熱為宜。左右耳交替貼壓,3 d換1次,中間休息1 d,4周為1個(gè)療程。禁忌證:耳部皮膚過(guò)敏、孕婦[114]。臨床證據(jù):3b級(jí),弱推薦。

3.5 穴位貼敷 功效:補(bǔ)益肝腎,強(qiáng)壯筋骨,調(diào)和氣血。適應(yīng)證:DM合并OP的輔助治療。操作方法:藥物組成為牛膝50 g、吳茱萸50 g、干姜50 g、丹參50 g、肉桂50 g。將以上藥物研磨成細(xì)粉,用醋調(diào)制成膏狀,敷貼于懸鐘、氣海、涌泉、大杼、腎俞、關(guān)元、命門(mén)等穴位,每晚1次,次晨取下,6個(gè)月為1個(gè)療程。禁忌證:局部皮膚破潰、瘡瘍或感染禁用;頭面五官和孕婦下腰、少腹部等穴位禁用;過(guò)敏及皮膚局部有發(fā)紅、灼熱、癢痛慎用[115]。臨床證據(jù):3b級(jí),弱推薦。

3.6 傳統(tǒng)功法

3.6.1 太極拳 功效:貫通谿谷,調(diào)暢精氣,營(yíng)養(yǎng)骨節(jié)。適應(yīng)證:DM合并OP早中期。操作方法:推薦簡(jiǎn)化二十四式太極拳,3～5次/周,45～60 min/次。禁忌證:DM合并OP后期,嚴(yán)重心、腦、肺疾,潰瘍穿孔或有出血傾向,過(guò)于體虛[116]。臨床證據(jù):2a級(jí),強(qiáng)推薦。

3.6.2 八段錦 功效:舒筋通絡(luò),養(yǎng)氣壯力。適應(yīng)證:DM合并OP早中期。操作方法:推薦練習(xí)八段錦3～5次/周,45～60 min/次。禁忌證:嚴(yán)重心臟病、急性傳染病、精神病[117-118]。臨床證據(jù):2a級(jí),強(qiáng)推薦。

3.6.3 易筋經(jīng) 功效:疏通經(jīng)絡(luò),調(diào)和陰陽(yáng),提高骨骼新陳代謝能力。適應(yīng)證:DM合并OP早中期。操作方法:練習(xí)易筋經(jīng)3～5次/周,45～60 min/次。禁忌證:DM合并OP后期,極度體虛,嚴(yán)重心、腦、肺疾[119]。臨床證據(jù):2b級(jí),強(qiáng)推薦。

3.6.4 五禽戲 功效:行氣活血,滑利關(guān)節(jié),舒筋健骨。適應(yīng)證:DM合并OP早中期。操作方法:練習(xí)五禽戲3～5次/周,45～60 min/次。禁忌證:DM合并OP后期,極度體虛,嚴(yán)重心臟病、急性傳染病、精神病,高血壓、青光眼練閉氣不宜過(guò)度[120-121]。臨床證據(jù):2a級(jí),強(qiáng)推薦。

方法學(xué)指導(dǎo)委員會(huì)專家:林蘭、龐國(guó)明、李顯筑。

制定項(xiàng)目組組長(zhǎng):李雙蕾、倪青、舒曉春。

工作組專家(按姓氏筆畫(huà)排序):孔西建、王秀閣、王銀河、華川、朱曉峰、張東偉、張潤(rùn)云、李雙蕾、陳世波、陳秋、倪青、高天舒、舒曉春。

主要起草單位:廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院。

參與起草單位(按首字筆畫(huà)排序):中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院、長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)糖尿病研究中心、遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院、南京鼓樓醫(yī)院骨科骨病研究中心、湖北省中醫(yī)院、暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院。

主要起草人:李雙蕾、倪青。

執(zhí)筆:李雙蕾、倪青、舒曉春。

秘書(shū)組:陳世波、張玉人、李云楚、史麗偉。

利益沖突聲明:本指南無(wú)利益沖突。

附錄

附錄1糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

附表1 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

附錄2骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)

附表2 基于DXA測(cè)定骨密度的分類標(biāo)準(zhǔn)

附表3 基于脆性骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)

附錄3證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及推薦原則

證據(jù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)采用2001年英國(guó)牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心標(biāo)準(zhǔn)[122]。見(jiàn)附表4。推薦等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參考中醫(yī)藥臨床指南和專家共識(shí)中推薦意見(jiàn)強(qiáng)度分級(jí)及含義[123]。見(jiàn)附表5。

附表4 2001年英國(guó)牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心證據(jù)分級(jí)與推薦強(qiáng)度

附表5 中醫(yī)藥臨床指南和專家共識(shí)中推薦意見(jiàn)強(qiáng)度分級(jí)及含義

附錄4起草過(guò)程

本指南參與編寫(xiě)單位共計(jì)12家,牽頭起草單位為廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院;協(xié)作單位9家。本指南起草過(guò)程主要包括5個(gè)階段。

1.指南籌備階段。匯集全國(guó)各地中西醫(yī)內(nèi)分泌臨床一線專家成立專家工作小組,籌備指南制訂啟動(dòng)研討會(huì)。

2.召開(kāi)指南制定啟動(dòng)研討會(huì)(2021.06.09)。與會(huì)專家提出建議并達(dá)成指南制定背景、進(jìn)度安排、內(nèi)容框架、任務(wù)分工、時(shí)間節(jié)點(diǎn)、編寫(xiě)體例等一系列指南制定的共識(shí)。

3.制定并發(fā)布《糖尿病合并骨質(zhì)疏松癥病證結(jié)合診療指南》體例。

4.召開(kāi)專家審稿會(huì)(2021.12.09)。全國(guó)各單位專家認(rèn)為本指南內(nèi)容豐富,數(shù)據(jù)翔實(shí),與時(shí)俱進(jìn),體現(xiàn)了目前國(guó)內(nèi)中醫(yī)藥防治糖尿病合并骨質(zhì)疏松癥的最新進(jìn)展與成果,并提出相關(guān)指導(dǎo)建議與修改意見(jiàn)使《指南》內(nèi)容更完善。

5.根據(jù)專家審稿會(huì)意見(jiàn),進(jìn)一步完善修訂指南,最終定稿。