肝硬化上消化道出血患者預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)與病情嚴(yán)重程度和短期預(yù)后相關(guān)性研究

楊金艷,李飛飛,謝元元,穆亞娟,韓瑞瑞,王 蒙,高曉霞

(榆林市第一醫(yī)院,陜西 榆林 719000)

肝硬化是由多種病因(乙型肝炎最常見(jiàn),其次為酒精性)所致的進(jìn)展性、慢性肝臟彌漫性損害與纖維結(jié)締組織增生,肝硬化早期由于肝功能尚處于代償階段可無(wú)明顯臨床癥狀,而后期則以門靜脈高壓與肝功能受損為其主要特征[1]。上消化道出血屬于本病常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥(發(fā)生率約為15%～33%),是引起患者急診入院及死亡的主要原因之一[2]。為降低病死率,需要臨床醫(yī)師對(duì)病情嚴(yán)重程度及預(yù)后情況給出快速準(zhǔn)確的判斷,既往臨床常用終末期肝病模型(MELD)評(píng)分、肝功能CTP(Child-Turcotte-Pugh)評(píng)分等工具對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行評(píng)估,然而此類評(píng)估手段存在一定局限性,如兩種評(píng)估系統(tǒng)包含了多項(xiàng)內(nèi)容(前者4項(xiàng),后者5項(xiàng)),評(píng)估起來(lái)較為復(fù)雜繁瑣。其次,此兩種評(píng)估系統(tǒng)易受治療因素與主觀性的影響,且變量值檢測(cè)結(jié)果缺乏穩(wěn)定性[3]。因此,臨床迫切需要尋找一種簡(jiǎn)單便捷、客觀性好、操作性強(qiáng)、準(zhǔn)確有效的評(píng)估手段來(lái)判斷評(píng)估患者病情與預(yù)后。預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)(Prognostic Nutritional Index,PNI)是近些年臨床研究的一個(gè)熱點(diǎn),是一種基于免疫系統(tǒng)與營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估工具。有研究表明,PNI已經(jīng)應(yīng)用在心腦血管疾病[4]、骨科疾病[5]、惡性腫瘤[6]的病情評(píng)估與預(yù)后當(dāng)中,對(duì)臨床區(qū)分與篩選高?；颊呔哂兄匾獌r(jià)值。然而其在肝硬化上消化道出血中的應(yīng)用則鮮有報(bào)道。鑒于此,本研究探討肝硬化上消化道出血患者PNI與病情嚴(yán)重程度和短期預(yù)后的相關(guān)性,為臨床評(píng)估此類患者病情預(yù)后提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年12月至2023年3月我院收治的肝硬化上消化道出血患者159例為研究對(duì)象,病例納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡>18歲,且肝硬化診斷符合《肝硬化診治指南》[7]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)過(guò)相關(guān)病理學(xué)或影像學(xué)檢查所證實(shí)。②患者因胃底食管靜脈曲張破裂所致的上消化道出血為首診主訴,患者癥狀有黑便、嘔血、大便隱血試驗(yàn)(+),且經(jīng)過(guò)胃鏡證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn):合并血液系統(tǒng)疾病(如自身免疫性溶血性貧血、血液系統(tǒng)腫瘤、巨幼紅細(xì)胞性貧血等)者,伴有惡性腫瘤、急性心腦血管疾病者,嚴(yán)重的感染性疾病,嚴(yán)重心、腎功能障礙者,近期服用過(guò)影響凝血功能藥物者,相關(guān)資料缺失而影響分析者。納入的159例患者,男102例,女57例,年齡34～76歲,平均(57.15±8.56)歲。納入的患者或家屬均簽署知情同意書(shū),并經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料的收集:收集患者入院時(shí)的一般資料,包括年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、肝硬化病程、平均動(dòng)脈壓、肝硬化病因、肝功能Child-Pugh分級(jí)(按照肝功能受損嚴(yán)重程度分為3個(gè)等級(jí)分別為A級(jí)、B級(jí)和C級(jí),其中C級(jí)最為嚴(yán)重)[7]、上消化道出血嚴(yán)重程度(分為3個(gè)等級(jí)[8],即輕度出血:失血量<500 ml,且心率、血壓與血紅蛋白含量基本正常,僅有頭暈癥狀;中度出血:失血量為500～1000 ml,心率>100 次/min,血壓降低,血紅蛋白含量在70～100 g/L,并伴有口渴、暈厥等癥狀;重度出血:失血量>1000 ml,心率>120 次/min,收縮壓<80 mmHg,血紅蛋白含量<70 g/L,并伴有意識(shí)模糊,四肢發(fā)冷等癥狀)。入院后的血液學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)包括C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶時(shí)間(TT)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、總膽紅素、血肌酐。

1.2.2 PNI的定義:PNI是由日本學(xué)者小野寺提出,其計(jì)算公式PNI=血清白蛋白(g/L)+5×外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)(×109/L)[9]。PNI分為3個(gè)等級(jí),分別為PNI≥50分(營(yíng)養(yǎng)狀況正常)、PNI 為45～50分(輕度營(yíng)養(yǎng)不良)和PNI<45分(中重度營(yíng)養(yǎng)不良)。

1.2.3 分組方法:按照入院后30 d內(nèi)的預(yù)后情況分為存活組(n=124例)和死亡組(n=35例),同時(shí)按照PNI分為PNI≥50分組,PNI 45～50分組和PNI<45分組。

2 結(jié) 果

2.1 死亡組和存活組患者一般資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、PNI比較 兩組年齡、男性比例、BMI、病程、病因構(gòu)成、血小板計(jì)數(shù)、PT、TT等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。與存活組比較,死亡組平均動(dòng)脈壓、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白水平偏低,肝功能Child-Pugh分級(jí)、上消化道出血嚴(yán)重程度較高,C反應(yīng)蛋白、纖維蛋白原、APTT、INR、總膽紅素、血肌酐水平偏高,兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。死亡組PNI[(36.47±8.21)分]顯著低于存活組[(42.31±7.44)分],兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1～4。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者肝功能分級(jí)、上消化道出血嚴(yán)重程度比較[例(%)]

表3 兩組患者C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原、PT水平比較

表4 兩組患者APTT、TT、INR、總膽紅素、血肌酐及PNI水平比較

2.2 不同PNI分組病情嚴(yán)重程度與預(yù)后情況比較 PNI≥50分組,PNI 45～50分組和PNI<45分組在肝功能Child-Pugh分級(jí)、上消化道出血嚴(yán)重程度、病死率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。其中PNI<45分組C級(jí)比例、病死率高于另外兩組,而輕度出血比例低于另外兩組;PNI 45～50分組C級(jí)比例、病死率高于PNI≥50分組,而輕度出血比例低于PNI≥50分組。見(jiàn)表5。

表5 不同PNI分組病情嚴(yán)重程度與預(yù)后情況比較[例(%)]

2.3 不同病情嚴(yán)重程度患者PNI比較 肝功能Child-Pugh分級(jí)、上消化道出血嚴(yán)重程度患者PNI比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),從A級(jí)到C級(jí)患者PNI值逐漸降低,從輕度出血到重度出血患者PNI值亦逐漸降低,見(jiàn)表6。

表6 不同病情嚴(yán)重程度患者PNI比較(分)

2.4 PNI與病情嚴(yán)重程度指標(biāo)相關(guān)性分析 Spearman秩相關(guān)分析顯示,PNI與肝功能Child-Pugh分級(jí)、上消化道出血嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)(r=-0.432、-0.329,均P<0.05)。

2.5 PNI預(yù)測(cè)患者入院30 d內(nèi)死亡的效能 以患者入院30 d內(nèi)的預(yù)后作為終點(diǎn)繪制PNI預(yù)測(cè)的ROC曲線,其曲線下面積為0.776(95% CI:0.674～0.853,P<0.05),PNI最佳診斷截點(diǎn)值為40.16,敏感度為71.1%,特異度為73.6%,見(jiàn)圖1。

圖1 PNI預(yù)測(cè)患者入院30 d內(nèi)死亡的ROC曲線

2.6 肝硬化上消化道出血患者入院后30 d內(nèi)死亡的多因素Logistic回歸方程分析 經(jīng)過(guò)多因素Logistic回歸分析顯示,PNI<40.16是肝硬化上消化道出血患者入院30 d內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表7、8。

表7 Logistic回歸方程中自變量的賦值方法

表8 肝硬化上消化道出血患者入院后30 d內(nèi)死亡的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

肝硬化上消化道出血是感染科和消化內(nèi)科常見(jiàn)的疾病,具有較高的病死率,相關(guān)臨床資料顯示,雖然血管活性藥物的普遍使用與內(nèi)鏡下止血技術(shù)得到了顯著改進(jìn),肝硬化上消化道出血患者病死率有了極大的降低,但仍有14%～29%的患者未能挽救生命[10]。另有文獻(xiàn)[11]報(bào)道顯示,食管胃底靜脈曲張破裂所致的出血是肝硬化患者發(fā)生上消化道出血的主要原因,約占72%,與非靜脈曲張性出血患者比較,此類型出血患者入院后30 d內(nèi)的病死率更高(30.5%與11.6%)。本研究納入的159例肝硬化患者,出血均為食管胃底靜脈曲張破裂所致,入院30 d內(nèi)病死率為22.0%(35/159),與上述文獻(xiàn)報(bào)道的基本一致。

雖然臨床中對(duì)肝硬化上消化道出血患者病情及預(yù)后評(píng)估的手段有多種(如正文前言所述),但均存在主觀性較強(qiáng),評(píng)分細(xì)則復(fù)雜。PNI的計(jì)算方法頗為簡(jiǎn)單,計(jì)算項(xiàng)目?jī)H包括外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)與血清白蛋白,這兩項(xiàng)均為臨床常規(guī)血液學(xué)指標(biāo),易于獲取,計(jì)算十分便捷,操作性強(qiáng),且不受主觀意識(shí)的影響,更具客觀性。PNI綜合了白蛋白與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)兩方面的信息,因此能夠全面反映機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、炎性反應(yīng)與免疫狀況[12-13]。李娟等[14]研究PNI對(duì)肝癌術(shù)后患者病情進(jìn)展的預(yù)測(cè)價(jià)值時(shí)認(rèn)為,PNI對(duì)肝癌術(shù)后病情進(jìn)展具有較好的預(yù)測(cè)效能,其ROC曲線下面積為0.781,靈敏度與特異度分別為71.60%、72.84%。陳小彬等[15]將242例肝泡型包蟲(chóng)病患者按照PNI值的高低分為兩組,其中高PNI組肝功能Child-Pugh分級(jí),總膽紅素與谷草轉(zhuǎn)氨酶水平均優(yōu)于低PNI組,高PNI組的3、5年生存率顯著高于低PNI組,且低PNI是肝泡型包蟲(chóng)病患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),死亡組PNI低于存活組,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)將所有患者按照PNI水平分為三組,從PNI≥50分組到PNI<45分組,C級(jí)比例與病死率逐漸升高,而出血程度逐漸加重。A級(jí)到C級(jí)亦或輕度到重度出血患者PNI水平逐漸降低。Spearman秩相關(guān)分析顯示PNI與肝功能Child-Pugh分級(jí)、上消化道出血嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)。上述結(jié)果提示了低PNI能夠評(píng)估此類患者病情與預(yù)后。ROC曲線分析顯示,PNI預(yù)測(cè)患者入院30 d內(nèi)死亡曲線下面積為0.776,提示其具有較高預(yù)測(cè)效能,具有臨床參考價(jià)值。PNI最佳診斷截點(diǎn)值為40.16,以此為截點(diǎn)進(jìn)行的多因素Logistic回歸模型分析顯示,PNI<40.16是患者入院30 d內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,因此,臨床對(duì)于PNI<40.16的患者應(yīng)當(dāng)高度關(guān)注,此類患者應(yīng)當(dāng)被視為預(yù)后不良的高危群體。

PNI與肝硬化上消化道出血患者病情與預(yù)后關(guān)系的機(jī)制尚不明確,可能的原因?yàn)?①肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)不良狀況較為明顯,血清白蛋白是營(yíng)養(yǎng)狀況的標(biāo)記物之一,低水平白蛋白與患者肝功能受損,預(yù)后不佳具有顯著的相關(guān)性[16-17]。慢性持續(xù)性的炎性反應(yīng)是肝臟纖維組織增生,肝細(xì)胞損害與肝臟血管重塑的重要因素[18-19]。長(zhǎng)期的炎性反應(yīng)不僅進(jìn)一步加重肝功能損傷,導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)合成障礙,還能進(jìn)一步促進(jìn)機(jī)體分解代謝,增加白蛋白消耗,而白蛋白含量降低則能進(jìn)一步削弱機(jī)體對(duì)抗炎癥與抗氧化的能力,不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)則隨之增大。②淋巴細(xì)胞總數(shù)直接反映了機(jī)體細(xì)胞免疫功能,亦被認(rèn)為是蛋白質(zhì)-熱量營(yíng)養(yǎng)不良的臨床指標(biāo)[20]。肝硬化上消化道出血患者營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足,加之門脈高壓以及胃腸道瘀血,導(dǎo)致機(jī)體免疫系統(tǒng)(特別是腸道內(nèi)的免疫調(diào)節(jié)區(qū))功能受損,體液或細(xì)胞介導(dǎo)的免疫力下降,導(dǎo)致淋巴細(xì)胞總數(shù)減低[21]。另外,肝硬化患者神經(jīng)-體液分泌失衡,各類炎性細(xì)胞因子的激活等亦能夠削弱細(xì)胞免疫功能,降低淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)[22]。

綜上所述,PNI與肝硬化上消化道出血患者病情嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān),低水平PNI可能是此類患者短期死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,定期監(jiān)測(cè)PNI有助于評(píng)估患者病情并篩選肝硬化上消化道出血不良預(yù)后的高?；颊?。