氣壓止血儀不同壓力參數(shù)對行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的影響

徐亞娜（通信作者），林豐

浙江省臺州醫(yī)院 （浙江臨海 317000）

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是晚期膝關(guān)節(jié)炎或畸形等膝關(guān)節(jié)疾病的常用治療手段。但TKA 治療會產(chǎn)生較大損傷，加之膝關(guān)節(jié)及其周圍組織血供豐富，導(dǎo)致出血量大，術(shù)中常采用止血帶進(jìn)行止血，不僅可減少術(shù)中失血，還有利于為手術(shù)醫(yī)師提供清晰的術(shù)野[1-2]。目前，在行TKA 時，臨床通常將大腿氣壓止血帶的壓力設(shè)定為40～50 kPa，但標(biāo)準(zhǔn)化的止血帶壓力設(shè)定并不適用于所有患者。研究表明，對基礎(chǔ)血壓較低的患者，40～50 kPa 的壓力可增加皮膚、肌肉、血管和神經(jīng)等損傷的風(fēng)險[3]；而對基礎(chǔ)血壓較高的患者，40～50 kPa 的壓力可能無法完全阻斷血流，反而會引起肢體被動充血，不僅影響手術(shù)操作，還可引起出血性休克或神經(jīng)出血性浸潤[4]。基于此，本研究探討氣壓止血儀不同壓力參數(shù)對TKA 患者的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選 取2019 年1 月 至2022 年6 月 住 院 并 擬行單側(cè)TKA（初次）治療的74 例患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組，各37 例。對照組男16 例，女21 例；年齡61～87 歲，平 均（72.15±6.81） 歲； 病 程2～16 年， 平 均（7.34±1.86）年；術(shù)前血紅蛋白水平92～156 g/L，平均（132.23±14.33）g/L。觀察組男18 例，女19 例；年齡65～84 歲，平均（71.12±6.74）歲；病程3～14 年，平均（7.16±1.71）年；術(shù)前血紅蛋白水平91～154 g/L，平均（131.45±12.74）g/L。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均自愿參與研究且已簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前均診斷為膝骨性關(guān)節(jié)炎，初次行單側(cè)TKA 治療；術(shù)前檢查凝血功能正常，血紅蛋白水平≥90 g/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：行雙側(cè)TKA 治療或以往曾采用TKA 治療；術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓或嚴(yán)重動脈硬化；患嚴(yán)重心腦肺疾病或肝、腎功能不全無法耐受手術(shù)。

1.2 方法

兩組入手術(shù)室后均行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，取仰臥位，開放靜脈通路，采用全身麻醉或硬膜外麻醉。兩組均于切皮前常規(guī)屈膝驅(qū)血，在大腿根部系上止血帶（氣壓止血儀，杭州江浩醫(yī)療器械有限公司，ATS-1000 型）。對照組止血帶壓力設(shè)置為45 kPa，觀察組止血帶壓力設(shè)置為患者收縮壓+15 kPa。若手術(shù)時間>1.5 h，止血帶自動放氣15 min 后再次驅(qū)血充氣。

1.3 評價指標(biāo)

比較兩組術(shù)中出血量、術(shù)后48 h 內(nèi)傷口總引流量、術(shù)中止血效果、術(shù)后皮膚狀況及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。（1）術(shù)中出血量及術(shù)后48 h 內(nèi)傷口總引流量：記錄兩組術(shù)中出血量及術(shù)后48 h 內(nèi)傷口總引流量。（2）術(shù)中止血效果：切口術(shù)野清晰，解剖層次分明，無明顯出血為優(yōu)；切口術(shù)野較清晰，解剖層次尚分明，有微量出血為良；切口術(shù)野出血較多，解剖層次模糊，影響手術(shù)操作為差。（3）術(shù)后皮膚狀況：移除止血帶后皮膚保持完好，無明顯壓痕，紅腫不明顯為優(yōu)；移除止血帶后皮膚壓痕較輕微，伴少許紅腫為良；移除止血帶后皮膚壓痕較深，紅腫嚴(yán)重為差。（4）術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能：術(shù)后3 個月，采用美國紐約特種外科醫(yī)院（Hospital for Special Surgery，HSS）膝關(guān)節(jié)功能評分表評估，包括疼痛（30 分）、功能（22 分）、活動度（18 分）、肌力（10 分）、屈曲畸形（10 分）和穩(wěn)定性（10 分），總分100 分，分?jǐn)?shù)越高表明膝關(guān)節(jié)功能越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以±s表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中出血量及術(shù)后48 h 內(nèi)傷口總引流量比較

觀察組術(shù)中出血量及術(shù)后48 h 內(nèi)傷口總引流量均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)中出血量及術(shù)后48 h 內(nèi)傷口總引流量比較（ml，±s）

表1 兩組術(shù)中出血量及術(shù)后48 h 內(nèi)傷口總引流量比較（ml，±s）

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量 術(shù)后48 h 內(nèi)傷口總引流量對照組 37 52.77±8.12 210.68±29.54觀察組 37 45.74±7.90 176.34±21.56 t 2.304 2.397 P 0.027 0.022

2.2 兩組術(shù)中止血效果比較

觀察組術(shù)中止血優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)中止血效果比較

2.3 兩組術(shù)后皮膚狀況比較

觀察組術(shù)后皮膚狀況優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后皮膚狀況比較

2.4 兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能比較

術(shù)后3 個月，觀察組HSS 膝關(guān)節(jié)功能評分表評分為（69.48±9.18）分，高于對照組的（59.12±7.87）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.357，P=0.024）。

3 討論

TKA 是一種治療多類晚期膝關(guān)節(jié)病變的有效方法，不僅可減輕患者疼痛，而且可加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的活動功能[5-6]。但該手術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)時間較長，圍手術(shù)期出血量較多，目前臨床常采用止血帶止血[7-8]。止血帶的壓力設(shè)定恰當(dāng)與否與手術(shù)能否順利完成密切相關(guān)。若壓力設(shè)定過低，止血帶僅僅阻斷了下肢靜脈血流，而未阻斷動脈血流，血流阻斷不完全，反而會加重術(shù)中創(chuàng)面出血；若壓力設(shè)定過高，則可對皮膚、肌肉、血管和神經(jīng)造成不可逆損傷，甚至對膝關(guān)節(jié)功能造成影響[9-10]。

現(xiàn)階段，臨床在設(shè)定止血帶壓力方面主要根據(jù)患者年齡、動脈壓和止血帶寬度等因素綜合決定，其中動脈壓，尤其是收縮壓是決定止血帶壓力的主要因素[11-12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量及術(shù)后48 h 內(nèi)傷口總引流量均少于對照組，術(shù)中止血及術(shù)后皮膚狀況優(yōu)良率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明根據(jù)行TKA 患者收縮壓個體化設(shè)定止血帶壓力可獲得良好的止血效果，而且可降低大腿局部皮膚壓力，改善皮膚狀況。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后3 個月，觀察組HSS 膝關(guān)節(jié)功能評分表評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明根據(jù)行TKA 患者收縮壓個體化設(shè)定止血帶壓力有利于術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。究其原因：行TKA 患者失血主要來自組織間隙和殘留關(guān)節(jié)腔，45 kPa 的止血帶壓力可引發(fā)肢體血管受損，增加血管通透性從而導(dǎo)致出血增多。而根據(jù)收縮壓設(shè)定止血帶壓力可減少肢體血管受損，有效減少術(shù)中和術(shù)后失血量；氣壓止血帶充氣后易壓迫皮膚組織，壓力越大，對皮膚壓迫越重，而根據(jù)收縮壓設(shè)定止血帶壓力可降低壓力值，從而減小對皮膚造成的直接壓力，減輕皮膚受損[13-15]；而且，可適當(dāng)延長止血帶應(yīng)用時間，縮短止血帶放氣時間，減輕下肢麻木和腫脹感，有利于患者及早進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[16-18]。

綜上所述，根據(jù)TKA 患者收縮壓設(shè)定個體化的止血帶壓力不僅具有良好的止血效果，還可改善皮膚狀況，促進(jìn)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。