早期鼻腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)狀況及預(yù)后的影響

李騰龍

南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院 （江西南昌 330006）

主動(dòng)脈夾層是指主動(dòng)脈壁內(nèi)膜出現(xiàn)破口，導(dǎo)致血液流入動(dòng)脈壁中層后形成夾層血腫，造成主動(dòng)脈內(nèi)膜與中膜剝離，出現(xiàn)動(dòng)脈中膜結(jié)構(gòu)異常。該病屬于一種嚴(yán)重的心血管急癥，具有病情進(jìn)展迅速、病死率高等特點(diǎn)[1]。該病累及血管范圍廣、外科手術(shù)操作復(fù)雜且時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)癥較多，需給予患者一定的護(hù)理干預(yù)以改善預(yù)后[2]。有研究表明，術(shù)后患者消化系統(tǒng)功能的恢復(fù)速度是影響預(yù)后的重要因素之一[3]。因此，促進(jìn)主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者消化系統(tǒng)功能恢復(fù)，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，是良好預(yù)后的關(guān)鍵。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是常用于改善術(shù)后患者早期營(yíng)養(yǎng)狀況的重要干預(yù)方法，有利于調(diào)節(jié)腸內(nèi)環(huán)境，有效保護(hù)腸黏膜，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，降低各種并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4-5]?；诖?，本研究探討早期鼻腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)狀況及預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年4 月至2022 年7 月我院收治的80 例主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，各40 例。對(duì)照組男24 例，女16 例；年齡25～77 歲，平均（53.56±12.17）歲；體質(zhì)量指數(shù)19～26 kg/m2，平均（24.11±1.74）kg/m2；急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)價(jià)Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）評(píng)分17～25 分，平均（21.52±3.47）分；病理類(lèi)型：Stanford 型25 例，DeBakey 型15 例；合并吸煙史21 例，飲酒史27 例，高血壓17 例，糖尿病14 例，冠心病11 例。觀察組男22 例，女18 例；年齡25～79 歲，平均（55.01±13.52）歲；體質(zhì)量指數(shù)19～26 kg/m2，平均（24.74±1.68）kg/m2；APACHE Ⅱ評(píng)分16～27 分，平均（21.11±4.25）分；病理類(lèi)型：Stanford 型27 例，DeBakey 型13 例；合并吸煙史20 例，飲酒史25 例，高血壓16 例，糖尿病17 例，冠心病10 例。兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、病理類(lèi)型及病史等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者家屬均已簽署研究知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)胸腹主動(dòng)脈CT 血管造影確診；年齡>18 歲；急診接診48 h 內(nèi)完成主動(dòng)脈夾層術(shù)，術(shù)后24 h 無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；嚴(yán)重肝、腎功能障礙；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌；合并代謝性或免疫系統(tǒng)疾病；妊娠及哺乳期婦女；惡性腫瘤。

1.2 方法

所有患者均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)在低溫停循環(huán)狀態(tài)下完成主動(dòng)脈夾層術(shù)治療，術(shù)后轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行監(jiān)護(hù)，并給予抗感染、機(jī)械通氣、血管活性藥物、質(zhì)子泵抑制劑等綜合治療。

手術(shù)結(jié)束24 h后，對(duì)照組、觀察組分別經(jīng)鼻胃管、鼻腸管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液[紐迪希亞制藥（無(wú)錫）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030012，規(guī) 格：1.5 kcal/ml] 劑 量 為25 kcal/（kg·d），泵入速度根據(jù)患者胃腸道情況由30 ml/h 酌情增加至100 ml/h。首次泵入總熱量的50%，隨后按照完整目標(biāo)量泵入，持續(xù)干預(yù)5～7 d。第2～3 天，間隔4～6 h 回抽鼻胃管或鼻腸管胃內(nèi)容物查看是否出現(xiàn)胃潴留（24 h 內(nèi)回抽胃內(nèi)容物總量≥1 000 ml）。干預(yù)期間密切觀察患者誤吸、嗆咳、吞咽功能情況，待經(jīng)口正常進(jìn)食無(wú)誤吸風(fēng)險(xiǎn)后，可拔除鼻胃管或鼻腸管，恢復(fù)經(jīng)口正常飲食。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組鼻飼管留置時(shí)間、血淀粉酶恢復(fù)時(shí)間及總住院時(shí)間。（2）比較兩組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)期間誤吸、腹痛、腹瀉、腹脹、反流及胃潴留等并發(fā)癥發(fā)生情況。（3）比較兩組干預(yù)前及干預(yù)1、3、5 d 后血清白蛋白、前白蛋白水平：采集患者外周靜脈血4～5 ml 并即刻送至實(shí)驗(yàn)室，選用德國(guó)西門(mén)子BN-Ⅱ免疫檢測(cè)系統(tǒng)及配套試劑采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清白蛋白、前白蛋白。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，兩兩比較采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)組間比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組鼻飼管留置時(shí)間、血淀粉酶恢復(fù)時(shí)間及總住院時(shí)間比較

觀察組鼻飼管留置時(shí)間及總住院時(shí)間均短于對(duì)照組，血淀粉酶恢復(fù)時(shí)間早于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組鼻飼管留置時(shí)間、血淀粉酶恢復(fù)時(shí)間及總住院時(shí)間比較（d，±s）

組別 例數(shù) 鼻飼管留置時(shí)間血淀粉酶恢復(fù)時(shí)間 總住院時(shí)間觀察組 40 6.58±1.24 11.36±2.59 13.16±2.63對(duì)照組 40 7.46±1.56 13.45±3.13 15.85±3.47 t 2.793 3.254 3.907 P 0.007 0.002 <0.001

2.2 兩組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組腹脹、反流及胃潴留的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組誤吸、腹痛、腹瀉的發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.3 兩組血清白蛋白、前白蛋白水平比較

干預(yù)1、3、5 d 后，兩組血清白蛋白、前白蛋白水平均高于干預(yù)前，且觀察組干預(yù)5 d 后的血清白蛋白、前白蛋白水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組血清白蛋白、前白蛋白水平比較（±s）

表3 兩組血清白蛋白、前白蛋白水平比較（±s）

注：與同組干預(yù)前比較，aP<0.05；與對(duì)照組干預(yù)5 d 后比較，bP<0.05

組別 例數(shù) 白蛋白（g/L）干預(yù)前 干預(yù)1 d 后 干預(yù)3 d 后 干預(yù)5 d 后觀察組 40 30.26±2.11 33.19±2.43a 33.36±2.17a 36.89±1.55ab對(duì)照組 40 30.39±2.07 32.85±2.27a 33.15±2.23a 35.74±1.86a F/P時(shí)間 9.563/0.002 F/P組間 11.784/0.000 F/P交互 4.002/0.033組別 例數(shù) 前白蛋白（mg/L）干預(yù)前 干預(yù)1 d 后 干預(yù)3 d 后 干預(yù)5 d 后觀察組 40 180.66±32.50 223.52±32.19a 243.34±30.54a 306.78±26.59ab對(duì)照組 40 182.45±29.87 222.17±32.75a 239.54±34.22a 269.73±30.36a F/P時(shí)間 10.231/0.000 F/P組間 13.587/0.000 F/P交互 5.221/0.012

3 討論

研究表明，主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后易出現(xiàn)多器官缺血、缺氧及再灌注損傷等并發(fā)癥[6]。受手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物、機(jī)械通氣等因素影響，患者消化系統(tǒng)功能大大降低，隨著術(shù)后機(jī)體分解及代謝功能下降，其體內(nèi)蛋白質(zhì)減少，導(dǎo)致抵抗力下降，各種并發(fā)癥頻發(fā)，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，加重其家庭負(fù)擔(dān)[6-7]。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是臨床用于改善術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)狀況的重要干預(yù)方式。一方面可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)與膽囊收縮，有效刺激胃腸道分泌消化液，預(yù)防腸道菌群失衡及腸源性感染等[8]，另一方面可增加蛋白質(zhì)合成，改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)抵抗力，減少各種并發(fā)癥發(fā)生，從而加速疾病康復(fù)[9]。

經(jīng)鼻胃管與經(jīng)鼻腸管是兩種主要的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持途徑。前者易出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛及腹瀉等不耐受癥狀，導(dǎo)致患者耐受性較差；而鼻腸管在耐受性、應(yīng)用支持效率等方面相對(duì)較好，因而經(jīng)鼻腸管應(yīng)用相對(duì)更廣[10-11]。喂養(yǎng)耐受性是主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后康復(fù)中的一個(gè)重要問(wèn)題，與康復(fù)效果密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，兩組營(yíng)養(yǎng)支持期間均出現(xiàn)了不同程度的誤吸、腹痛、腹瀉、腹脹、反流及胃潴留等喂養(yǎng)不耐受現(xiàn)象，但觀察組腹脹、反流及胃潴留的發(fā)生率均低于對(duì)照組（P<0.05），表明主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者對(duì)經(jīng)鼻腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的耐受性?xún)?yōu)于經(jīng)鼻胃管。其原因可能為，鼻腸管置入位置深，可減輕對(duì)胃黏膜的刺激，而經(jīng)鼻胃管營(yíng)養(yǎng)支持患者由于受到鼻胃管的刺激，胃排空延遲，不耐受癥狀更多。

術(shù)后全身應(yīng)激反應(yīng)、出血及術(shù)中體外循環(huán)等是導(dǎo)致主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況差的重要原因[12]。血清白蛋白、前白蛋白是評(píng)價(jià)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的重要指標(biāo)。有研究發(fā)現(xiàn)，血清白蛋白、前白蛋白指標(biāo)與機(jī)體炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，提高血清白蛋白、前白蛋白水平，一方面有利于改善患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，另一方面可減輕炎癥反應(yīng)，加速康復(fù)進(jìn)程[13]。本研究結(jié)果還顯示，干預(yù)1、3、5 d 后，兩組血清白蛋白、前白蛋白水平均高于干預(yù)前，且觀察組干預(yù)5 d 后的血清白蛋白、前白蛋白水平均高于對(duì)照組（P<0.05）。以上結(jié)果表明，相較于經(jīng)鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，經(jīng)鼻腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在改善主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)狀況方面更具優(yōu)勢(shì)，這與車(chē)麗玲等[14-15]的研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果另顯示，觀察組鼻飼管留置時(shí)間及總住院時(shí)間均短于對(duì)照組，血淀粉酶恢復(fù)時(shí)間早于對(duì)照組（P<0.05），進(jìn)一步表明，經(jīng)鼻腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能加快主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者康復(fù)進(jìn)程。分析原因如下：一方面，鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可引起患者胃排空延遲，導(dǎo)致其喂養(yǎng)耐受性下降，而鼻腸管營(yíng)養(yǎng)支持中鼻腸管直達(dá)小腸位置，避免了對(duì)胃黏膜的刺激，從而有效減少了胃潴留、內(nèi)容物反流等不良反應(yīng)的發(fā)生，提高了耐受性；另一方面，相較于經(jīng)鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，經(jīng)鼻腸管營(yíng)養(yǎng)途徑可改善患者胃腸道屏障，減輕局部炎癥癥狀，更利于營(yíng)養(yǎng)吸收，營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)率更高，有助于加快患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，縮短康復(fù)時(shí)間。

綜上所述，與經(jīng)鼻胃管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)比較，早期鼻腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持更有利于改善主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)狀況，加快康復(fù)進(jìn)程，且并發(fā)癥少。