陰道Er:YAG激光聯(lián)合生物反饋電刺激治療女性壓力性尿失禁療效分析

譚毅, 徐雪瓊, 鄧俊, 陳標(biāo)衛(wèi), 安君麗, 張玉嬋

東莞市南城醫(yī)院,廣東東莞 523071

壓力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI),表現(xiàn)為負(fù)壓增高時(shí)出現(xiàn)不受控制的尿液漏出[1]。中國(guó)18歲以上女性SUI患病率為18.9%,圍絕經(jīng)期患病率最高達(dá)28%[2],嚴(yán)重影響女性健康及生活質(zhì)量,給家庭和醫(yī)療衛(wèi)生帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

女性SUI目前最有效的治療方法是手術(shù)[3],但因有發(fā)生不可逆并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[4],無(wú)法成為SUI患者的首選治療手段,指南推薦非手術(shù)保守治療作為SUI的一線治療。目前常用的物理治療方法是生物反饋電刺激與激光治療。膠原蛋白是盆底支撐的一個(gè)重要成分,占盆腔筋膜蛋白質(zhì)含量的80%以上,陰道激光主要作用在膠原,但對(duì)盆底肌作用效果欠佳。而生物反饋電刺激通過(guò)聲音或視覺(jué)信號(hào)的反饋來(lái)引導(dǎo)正確盆底肌肉活動(dòng),同時(shí)通過(guò)電刺激達(dá)到更好提高盆底肌力的效果。本文采用陰道Er:YAG激光聯(lián)合生物反饋電刺激治療女性SUI患者,分析其臨床癥狀與生活質(zhì)量改善情況,評(píng)估該治療對(duì)SUI患者的有效性和安全性。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取本院2020年3月—2022年2月女性SUI患者100例,均分為聯(lián)合組(陰道Er:YAG激光+生物反饋電刺激治療)和對(duì)照組(生物反饋電刺激治療),兩組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05;表1)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有研究對(duì)象知情同意并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合SUI診斷[1];②認(rèn)知能力正常,年齡18～65歲;③細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果正常;④無(wú)尿路及盆腔感染表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn):①妊娠期婦女;②光敏感或服用光敏藥劑;③有盆底重建手術(shù)(尤其補(bǔ)片植入)病史;④泌尿生殖道受傷;⑤陰道不明出血;⑥步行、上下樓、跑步不能或受限;⑦泌尿生殖道癌前病變及腫瘤;⑧存在精神、心理疾病影響評(píng)估;⑨陰道Er:YAG激光及生物反饋電刺激禁忌證。

表1 兩組一般資料的比較(n=50)

1.2 治療方法

對(duì)照組行生物反饋電刺激治療,每周2次,共10次。使用陰道電極探頭,治療頻率10～50 Hz,波寬200 μs,電流強(qiáng)度0～100 mA,每次治療持續(xù)約20 min。

聯(lián)合組在對(duì)照組基礎(chǔ)上行陰道Er:YAG激光治療2次(間隔30天)。在激光治療3～5天后,每周行生物反饋電刺激治療5次。激光治療使用波長(zhǎng)2 940 nm Er:YAG激光,選擇SMOOTH模式,每次治療分兩步驟:陰道緊縮與尿道緊縮。陰道準(zhǔn)備后,陰道內(nèi)插入專用陰道擴(kuò)張器,將R11發(fā)射器套入擴(kuò)張器內(nèi),設(shè)置為SMOOTH模式,對(duì)陰道腔進(jìn)行360°全方位激光照射,重復(fù)操作3次。完成后進(jìn)入第二步驟,使用PS03發(fā)射器及手具,點(diǎn)陣序列作用到整個(gè)治療區(qū)域的前庭和陰道口。

1.3 療效評(píng)估

參照《女性壓力性尿失禁診斷治療指南(2017)》[5],比較兩組療效。①治愈:1 h尿墊試驗(yàn)陰性,尿失禁癥狀消失;②顯效:1 h尿墊試驗(yàn)陰性,尿失禁次數(shù)及量明顯減少;③改善:1 h尿墊試驗(yàn)陰性,尿失禁次數(shù)及量減少不明顯;或1 h尿墊試驗(yàn)陽(yáng)性,但較治療前漏尿量或程度減少一個(gè)等級(jí);④無(wú)效:1 h尿墊試驗(yàn)陽(yáng)性,無(wú)病情程度減輕甚至加重。治愈+顯效+改善為總有效。

1.4 觀察指標(biāo)

所有患者治療后6個(gè)月回訪,進(jìn)行國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)問(wèn)卷(international counseling committee on urinary incontinencs questionnaire,ICIQ-SF)調(diào)查。比較兩組療效,以及治療前后盆底肌力檢測(cè)超聲檢查、組織病理學(xué)檢查及1 h尿墊試驗(yàn)檢測(cè)漏尿量,并記錄不良事件。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組療效的比較

聯(lián)合組治愈率和總有效率高于對(duì)照組(P<0.01;表2)。

表2 兩組療效的比較 例(%)

2.2 兩組臨床指標(biāo)的比較

治療后6月,兩組ICIQ-SF評(píng)分、1 h尿墊試驗(yàn)、Q棉簽檢測(cè)、殘余尿量均低于治療前,且聯(lián)合組低于對(duì)照組(P<0.05;表3)。

表3 兩組臨床指標(biāo)的比較

2.3 兩組盆底肌力的比較

治療后兩組盆底Ⅰ、Ⅱ類(lèi)肌纖維肌力均較治療前提高,且聯(lián)合組Ⅱ類(lèi)肌纖維肌力高于對(duì)照組(P<0.05;表4)。

表4 兩組盆底肌力的比較

2.4 聯(lián)合組組織病理結(jié)果的比較

聯(lián)合組治療前,上皮薄,且上皮細(xì)胞層少,無(wú)淺層脫皮,表皮層上皮結(jié)締組織的表面光滑,無(wú)乳頭,結(jié)締組織緊密;治療后可見(jiàn)新生的毛細(xì)血管,上皮厚,表面有許多層大細(xì)胞以及脫落細(xì)胞,未見(jiàn)周?chē)M織損傷,特殊染色的不規(guī)則細(xì)胞基質(zhì)中清楚地觀察到膠原蛋白形成,電子顯微鏡下更可觀察到膠原蛋白原始的小柱狀細(xì)胞纖維絲,修復(fù)陰道彈力纖維網(wǎng)(圖1)。對(duì)照組治療后與治療前對(duì)比無(wú)明顯變化。

圖1 聯(lián)合組治療前后組織病理結(jié)果的比較(HE染色,100×)

2.5 兩組不良反應(yīng)的比較

所有研究對(duì)象均為物理治療,未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。激光治療患者,訴灼熱感3例,完成操作后即消失,無(wú)外陰紅腫、出血、灼傷及瘢痕形成;少量血性分泌物1例、會(huì)陰輕度水腫2例、白帶增多3例,這些表現(xiàn)均是短暫的,僅持續(xù)24～72 h,無(wú)需特殊處理均能自行好轉(zhuǎn)。

3 討 論

女性SUI患病率高,隨著全球人口老齡化加劇及國(guó)內(nèi)三胎政策放開(kāi),其患病率將進(jìn)一步上升。經(jīng)濟(jì)的發(fā)展伴隨人們生活水平的提高,SUI關(guān)注度日益上升。女性SUI治療金標(biāo)準(zhǔn)為陰道無(wú)張力尿道中段懸吊帶術(shù)[6],但手術(shù)不能從根本上解決盆底韌帶、肌筋膜及肌肉松弛的問(wèn)題,有遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn),且手術(shù)具有創(chuàng)傷、操作復(fù)雜、有可能出現(xiàn)難以修復(fù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[7]。SUI為非危及生命疾病,且手術(shù)有出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的可能,因此部分患者不愿意接受手術(shù)。目前有許多針對(duì)SUI的非手術(shù)療法,藥物治療可能潛在遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn),盆底肌肉訓(xùn)練技巧難掌握,治療周期長(zhǎng),患者依從性差[8]。生物反饋電刺激治療,療效難持續(xù),在中重度患者中應(yīng)用療效欠佳。

SUI發(fā)病是由于支持尿道周?chē)慕M織結(jié)構(gòu)松弛和尿道括約肌損傷所致[9],主要致病因素是妊娠、陰道分娩創(chuàng)傷以及衰老。分娩創(chuàng)傷可導(dǎo)致膠原纖維破壞,衰老會(huì)延緩膠原合成,甚至膠原流失。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究顯示,SUI的發(fā)病與膠原蛋白缺失緊密相關(guān)[10-13]。陰道Er:YAG激光的SMOOTH模式,能量以光熱形式(60～70 ℃),穿透陰道表皮,作用于深度達(dá)600～700 μm的陰道和泌尿生殖器組織膠原,使纖維收縮增強(qiáng)膠原結(jié)構(gòu),同時(shí)刺激盆底及其周?chē)M織的膠原和血管新生,提升治療部位彈性、緊致度與營(yíng)養(yǎng)[14-15]。因治療的深度與溫度可控且安全,此過(guò)程可以不燒灼任何組織,不擴(kuò)散到周?chē)鞴?如直腸、膀胱和腹腔),在減少內(nèi)臟損傷風(fēng)險(xiǎn)的前提下,達(dá)到修復(fù)陰道及泌尿生殖器結(jié)構(gòu)、恢復(fù)其功能的作用[13]。目前陰道Er:YAG激光主要應(yīng)用于陰道松弛、生殖道萎縮、壓力性尿失禁與盆腔器官脫垂,本研究顯示,治療后聯(lián)合組不但治愈率和總有效率高于對(duì)照組,ICIQ-SF評(píng)分、1h尿墊試驗(yàn)、Q棉簽檢測(cè)、超聲測(cè)量殘余尿量同樣低于對(duì)照組。盆底肌分為Ⅰ類(lèi)肌纖維與Ⅱ類(lèi)肌纖維,其作用各不相同。起到保持與承托盆腔臟器正常位置、維持陰道緊縮度的為Ⅰ類(lèi)肌纖維(慢收縮纖維),以不易疲勞、強(qiáng)直收縮、長(zhǎng)而持久為特點(diǎn)。Ⅱ類(lèi)肌纖維(快收縮纖維)主要功能為保持盆腔臟器的反射和自主收縮、控制大小便的排出及維持性功能,有階段性收縮,易疲勞、快而短的特點(diǎn)。本研究發(fā)現(xiàn),治療后兩組盆底Ⅰ、Ⅱ類(lèi)肌纖維肌力均較治療前提高,且聯(lián)合組Ⅱ類(lèi)肌纖維肌力高于對(duì)照組,表明激光治療對(duì)Ⅱ類(lèi)肌纖維的作用更有優(yōu)勢(shì),Er:YAG激光作用主要在于盆底膠原,但對(duì)于盆底深層的肌肉作用不明顯。

綜上所述,經(jīng)陰道Er:YAG激光聯(lián)合生物反饋電刺激治療女性SUI,與傳統(tǒng)盆底康復(fù)治療方法相比效果更好,起效更快,患者依從性更高,該療法安全有效,可以作為女性SUI優(yōu)選治療方案之一。