子宮動脈栓塞術(shù)預(yù)處理在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者中的應(yīng)用效果及對再妊娠結(jié)局的影響

畢穎,劉曉麗,路曉琳,陳湘玲

作者單位：1.430015 湖北 武漢,武漢市紅十字會醫(yī)院婦產(chǎn)科;2.056000 河北 邯鄲,邯鄲市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy,CSP)是臨床高危異位妊娠,若處理不當(dāng),極易引起胎盤植入、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥[1-2]。目前,清宮術(shù)是臨床治療CSP患者的重要手段之一,但清宮術(shù)成功率相對較低,通常需采取預(yù)處理,以徹底阻斷妊娠,清除病灶[3-4]。子宮動脈栓塞術(shù)是典型的介入治療手段,對患者雙側(cè)子宮動脈進(jìn)行栓塞,栓塞后24～48 h行清宮術(shù),可有效降低清宮術(shù)出血量,促進(jìn)β-絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin,β-hCG)下降,加速術(shù)后康復(fù),縮短住院時間[5-6]。目前對于CSP患者介入治療較多,但關(guān)于子宮動脈栓塞治療后再妊娠研究較少,本研究通過對子宮動脈栓塞術(shù)后再妊娠的分析,進(jìn)一步為CSP患者采取子宮動脈栓塞術(shù)預(yù)處理的有效性和可行性提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2015年1月至2017年1月武漢市紅十字會醫(yī)院的CSP患者60例,年齡20～43歲,平均(30.28±3.24)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):停經(jīng);有剖宮產(chǎn)史;β-hCG值升高;超聲檢查診斷為CSP;臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):合并嚴(yán)重肝臟、心臟及腎臟等器官疾病;合并免疫系統(tǒng)或血液系統(tǒng)疾病。本研究獲武漢市紅十字會醫(yī)院倫理委員會審批(院科倫審:(2014)倫審第(1299)號)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 術(shù)前口服米非司酮(湖北葛店人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H20033551),25 mg/次,2 次/d,連續(xù)服用3 d后行超聲介導(dǎo)下清宮術(shù),膀胱截石位,全麻,常規(guī)消毒,彩超探頭引導(dǎo)下觀察宮腔、妊娠囊等情況。擴(kuò)張陰道,卵圓鉗、吸頭置入宮腔,吸刮妊娠物,為避免子宮穿孔,需注意力道,吸刮結(jié)束后進(jìn)行腹部超聲檢查,確定手術(shù)情況,若超聲提示宮腔均質(zhì)回聲則結(jié)束手術(shù)。術(shù)后臥床休息,麻醉清醒后,給予常規(guī)護(hù)理。

1.2.2 觀察組 子宮動脈栓塞術(shù)預(yù)處理聯(lián)合超聲介導(dǎo)下清宮術(shù),仰臥位,右腹股溝消毒,局部麻醉,血管造影系統(tǒng)下經(jīng)右側(cè)行股動脈穿刺,置入5F血管鞘。使用血管鞘和導(dǎo)管行雙側(cè)子宮動脈插管,并注入碘海醇子宮動脈造影,查看病灶及子宮動脈走行,明確妊娠囊供血優(yōu)勢血管。緩慢向子宮動脈注入50 mg甲氨蝶呤,子宮動脈采用明膠海綿顆粒栓塞。造影下動脈末梢和分支無顯影,主干顯影,提示動脈栓塞成功。術(shù)后加壓包扎24 h,密切關(guān)注右側(cè)足背動脈搏動及雙下肢皮溫。術(shù)后72 h內(nèi)行超聲監(jiān)測下清宮術(shù),方法同對照組。

1.3 觀察指標(biāo)

① 手術(shù)完成情況:包括二次清宮、大出血、中轉(zhuǎn)開腹及子宮切除發(fā)生率。

② 術(shù)后恢復(fù)情況:包括術(shù)后住院時間、陰道出血時間、月經(jīng)復(fù)潮時間及β-hCG轉(zhuǎn)陰時間。

③ 手術(shù)前后觀察兩組患者超聲圖像特征。

④ 血流灌注情況:手術(shù)前后采用三維彩色能量多普勒直方圖測算軟件獲取血流指數(shù)(flow index,FI)、血管形成指數(shù)(vascular index,VI)及血管形成-血流指數(shù)(blood vessels and blood flow index,VFI)等超聲定量參數(shù),以評估靶器官血流灌注情況。

⑤ 性激素:術(shù)前、術(shù)后3個月采集患者肘部靜脈血,離心處理(速率3 500 r/min,時間10 min,半徑10 cm),取上層清液,放射免疫法測定雌二醇(estradiol,E2)、睪酮(testoserone,T)、卵泡生成激素(follicle-stimulating hormone,FSH)水平,均按試劑說明書嚴(yán)格完成檢測。

⑥ 術(shù)后再妊娠情況:包括再妊娠間隔時間、自然妊娠率、自然流產(chǎn)率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較

兩組年齡、入院時β-hCG、停經(jīng)時間、距上次剖宮產(chǎn)時間、產(chǎn)次等資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組手術(shù)完成情況比較

兩組二次清宮、大出血、中轉(zhuǎn)開腹及子宮切除率比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組手術(shù)完成情況比較[例(%)]

2.3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

觀察組術(shù)后住院、陰道出血、月經(jīng)復(fù)潮及β-hCG轉(zhuǎn)陰時間均短于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.4 兩組超聲圖像特征比較

兩組術(shù)前腹部聯(lián)合陰道超聲檢查結(jié)果無明顯差異,術(shù)后觀察組切口平均厚度低于對照組。詳見表4。

表4 兩組超聲圖像特征比較

2.5 兩組超聲定量參數(shù)

兩組術(shù)前VI、FI、VFI比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),相較于術(shù)前,兩組術(shù)后VI、FI、VFI均明顯改善(P<0.05),但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見下頁表5。

表5 兩組超聲定量參數(shù)比較

2.6 兩組血清生化指標(biāo)比較

兩組術(shù)前FSH、E2、T比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),相較于術(shù)前,兩組術(shù)后FSH、E2、T均明顯改善(P<0.05),且術(shù)后3個月觀察組FSH、E2、T高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見下頁表6。

表6 兩組血清生化指標(biāo)比較

2.7 兩組術(shù)后再妊娠情況比較

觀察組再妊娠間隔時間較對照組短,自然妊娠率較對照組高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),兩組自然流產(chǎn)率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見下頁表7。

表7 兩組術(shù)后再妊娠情況比較

3 討論

目前,CSP治療方法主要有清宮術(shù)、藥物治療、腹腔鏡手術(shù)等,其中,單純藥物治療主要適用于無腹痛、妊娠囊較小、各項生命體征平穩(wěn)、無子宮破裂征象的患者,且藥物一般選用MTX,能阻斷DNA、蛋白質(zhì)合成,干擾RNA,使滋養(yǎng)細(xì)胞分裂受阻,胚胎發(fā)育停止[7]。目前,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為妊娠囊內(nèi)局部用藥療效優(yōu)于其他方法,但β-hCG值降低至正常水平所需時間較長,部分患者仍需子宮切除術(shù)[8]。腹腔鏡手術(shù)是近年治療CSP的有效方法,雖能及時切除病灶,但相比其他療法,該術(shù)式損傷大,術(shù)后恢復(fù)慢[9]。相比于腹腔鏡手術(shù),超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)對機(jī)體損傷小,但單純清宮術(shù)大出血風(fēng)險高,通常需在術(shù)前進(jìn)行藥物治療,使滋養(yǎng)細(xì)胞壞死,減少局部血流供應(yīng),進(jìn)一步降低清宮術(shù)中大出血風(fēng)險。

近年來,超聲診療技術(shù)在婦科臨床診治中得到廣泛應(yīng)用,可通過超聲系統(tǒng)直視宮腔,明確瘢痕妊娠囊位置,迅速清除病灶,預(yù)防清宮帶來的大出血、子宮穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥,減輕器械對內(nèi)膜損傷程度,避免宮腔粘連,具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點[10-11]。但部分CSP患者病灶周邊血管粗大,血流豐富,胚囊植入肌層且粘連致密,清宮術(shù)時出血風(fēng)險大,通常需在清宮術(shù)前進(jìn)行子宮動脈栓塞預(yù)處理[12]。本研究顯示,兩組二次清宮、大出血、中轉(zhuǎn)開腹及子宮切除率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,提示無論是超聲介導(dǎo)下清宮術(shù),還是子宮動脈栓塞預(yù)處理后再行清宮術(shù),對于CSP患者治療均具有明顯效果,可降低上述不良事件發(fā)生率。米非司酮是一種抗孕激素,能與糖皮質(zhì)激素受體或孕酮受體結(jié)合,促進(jìn)滋養(yǎng)細(xì)胞凋亡壞死,進(jìn)而發(fā)揮終止妊娠的功效。MTX是一種葉酸類拮抗藥物,能通過干擾細(xì)胞正常代謝而達(dá)到抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增殖、破壞子宮內(nèi)絨毛等作用,從而有助于胎盤組織壞死、脫落。子宮動脈栓塞術(shù)是通過明膠海綿進(jìn)行雙側(cè)子宮動脈栓塞的一種介入治療手段,具有微創(chuàng)、高成功率等特點,其作用機(jī)制在于有效阻斷瘢痕妊娠病灶處正常供血及供氧,達(dá)到促進(jìn)病灶壞死的目的,與MTX聯(lián)合使用,可強(qiáng)化作用效果,使胎盤組織快速變性、壞死及脫落,這對減輕清宮術(shù)損傷,加速術(shù)后康復(fù)進(jìn)程具有積極作用。同時,本研究對CSP患者妊娠情況進(jìn)一步驗證。彩色多普勒超聲檢查是臨床評價孕囊情況的重要方法,對于CSP患者而言,超聲檢查通常顯示胚胎著床部位及其周圍有環(huán)狀或團(tuán)塊狀豐富的血流信號,并以VI、FI、VFI記錄血流情況[13-14]。本研究通過彩色多普勒超聲檢查得知,相較于術(shù)前,兩組VI、FI、VFI均明顯改善,但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義,表明單純清宮與栓塞預(yù)處理后行清宮術(shù)兩種方案均可清除胚胎,使超聲定量參數(shù)發(fā)生變化。在臨床操作中,子宮動脈栓塞預(yù)處理在血管造影系統(tǒng)下可通過導(dǎo)管將明膠海綿顆粒置入患者兩側(cè)子宮動脈,阻塞子宮動脈及其分支,可降低術(shù)中、術(shù)后陰道出血風(fēng)險,因子宮動脈與盆腔、卵巢及其他動脈分支均存在于側(cè)支循環(huán),且根據(jù)明膠海綿顆粒大小,僅能栓塞子宮微小動脈,不會對子宮毛細(xì)血管供血產(chǎn)生影響,仍可維持患者子宮體及子宮內(nèi)膜供血,避免子宮內(nèi)膜缺血壞死,有效保留患者子宮功能[15-16]。此外,子宮動脈栓塞預(yù)處理時向子宮動脈注入甲氨蝶呤,進(jìn)入子宮后可抑制葉酸合成,阻滯孕囊細(xì)胞的繁殖和生長,促進(jìn)β-hCG轉(zhuǎn)陰[17]。栓塞后24～72 h內(nèi)行清宮術(shù),此時子宮動脈內(nèi)已形成血栓,可有效阻塞血管,使病灶處血流灌注大量減少,處于缺血缺氧狀態(tài),栓塞后行清宮術(shù)可降低出血風(fēng)險,縮短手術(shù)時間,減輕機(jī)體損傷,有利于術(shù)后早期康復(fù)[18]。本研究顯示,觀察組術(shù)后住院、陰道出血、月經(jīng)復(fù)潮及β-hCG轉(zhuǎn)陰時間均短于對照組,且術(shù)后腹部聯(lián)合陰道超聲檢查,觀察組切口平均厚度低于對照組。由此可見,對于CSP患者而言,子宮動脈栓塞預(yù)處理可促進(jìn)清宮術(shù)早期康復(fù)。

研究證實,清宮術(shù)是不孕不育的高危因素[19],而子宮動脈栓塞對減輕清宮術(shù)造成的子宮內(nèi)膜損傷具有顯著作用,但子宮動脈栓塞對患者卵巢功能及再妊娠的影響存在一定爭議,羅永澤[20]研究認(rèn)為,子宮動脈栓塞可阻斷雙側(cè)子宮動脈,造成子宮內(nèi)膜暫時缺血,影響卵巢功能,同時會導(dǎo)致子宮內(nèi)膜功能異常,內(nèi)膜生長不佳,出現(xiàn)閉經(jīng)。但本研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后3個月觀察組的雌激素FSH、E2、T水平及自然妊娠率均高于對照組,再妊娠間隔時間短于對照組,表明子宮動脈栓塞預(yù)處理后再行清宮術(shù)可調(diào)節(jié)卵巢功能,促進(jìn)術(shù)后妊娠,分析其原因在于子宮動脈栓塞預(yù)處理可阻斷胎盤及滋養(yǎng)細(xì)胞血供,對胚胎發(fā)育造成不良影響,造成孕囊萎縮,此時行清宮術(shù)可減輕子宮損傷,有效保留子宮功能,降低對卵巢功能的不良影響,這對術(shù)后早期妊娠具有重要作用[21-22]。同時子宮動脈栓塞后72 h內(nèi)進(jìn)行清宮術(shù),短時間栓塞是否會對卵巢功能產(chǎn)生不良影響,今后還需進(jìn)一步研究。

綜上所述,子宮動脈栓塞預(yù)處理在治療CSP患者方面存在一定優(yōu)勢,具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快等特點,有助于保留卵巢功能,促進(jìn)術(shù)后再妊娠。相對于單純清宮術(shù),子宮動脈栓塞預(yù)處理值得推廣。但值得注意的是,臨床應(yīng)用中應(yīng)根據(jù)患者實際情況合理選擇治療方案,由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進(jìn)行有效治療。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。