不同靜脈入量管理對足月低風險初產(chǎn)婦產(chǎn)程進展及分娩結(jié)局的影響

沈敏紅,孫芳璨,韓冰

作者單位：215006 江蘇 蘇州,蘇州大學附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科

分娩對于產(chǎn)婦來說是一個漫長及復雜的生理過程,每一位產(chǎn)婦從臨產(chǎn)到分娩結(jié)束,都要經(jīng)歷一個強度較大的體力消耗。初產(chǎn)婦第一產(chǎn)程約需11～22 h、第二產(chǎn)程約需40 min～3 h[1]。產(chǎn)婦產(chǎn)程中能量消耗過多,體力不足,勢必會給分娩帶來困難,使陰道助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)的發(fā)生率增加。一項對8 153名初產(chǎn)婦(非硬膜外麻醉)產(chǎn)程與母嬰結(jié)局研究數(shù)據(jù)顯示,產(chǎn)程延長可能會增加分娩不良結(jié)局如剖宮產(chǎn)、器械助產(chǎn)、絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)后出血,以及新生兒嚴重并發(fā)癥[2]的風險。2017年美國醫(yī)師協(xié)會(American College of Obstetricians and Gynecologists,ACOG)發(fā)布《分娩過程中限制干預的措施》[3-4],以及2018年世界衛(wèi)生組織發(fā)布《促進產(chǎn)時分娩產(chǎn)時干預推薦建議》[5],這兩個指南均強調(diào)給予產(chǎn)婦良好的分娩體驗,呼吁對低風險孕婦減少干預,指出分娩過程中應及時補充能量和液體,以提高產(chǎn)力,降低剖宮產(chǎn)率,產(chǎn)程中靜脈補液的選擇及滴速應個體化并根據(jù)產(chǎn)程時長來決定。目前國內(nèi)產(chǎn)科界對產(chǎn)程中入量管理尚未達成統(tǒng)一標準,關(guān)于產(chǎn)程中靜脈滴注補充能量的研究相對較少,且在靜脈補液的速率和溶液種類的選擇上仍存在較多爭議?，F(xiàn)選取2018年7月至2020年12月至我院產(chǎn)科住院分娩的180例低風險初產(chǎn)婦作為研究對象,探討產(chǎn)程中靜脈入量管理的最適宜方法。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2018年7月至2020年12月蘇州大學附屬第一醫(yī)院收治的180例初產(chǎn)婦作為研究對象。納入標準:① 年齡18～35歲;② 初產(chǎn)婦;③ 自然受孕;④ 單胎頭位;⑤ 孕周≥37周且<42周;⑥ 無高危因素,無妊娠合并癥及并發(fā)癥;⑦ 估計胎兒體重2 500～4 000 g;⑧ 無剖宮產(chǎn)指征,無陰道分娩禁忌證,同意陰道試產(chǎn)者。排除標準:① 嚴重的內(nèi)科疾病(心臟病、糖尿病、高血壓、血液病等)及外科疾病(急性闌尾炎、胰腺炎);② 前次妊娠瘢痕子宮或既往肌瘤剝除術(shù)史或聚焦超聲(HIFU)肌瘤消融術(shù);③ 靜脈輸液不配合者;④ 因?qū)m頸不成熟行分娩引產(chǎn)者。用隨機數(shù)字表法平均分成3組,每組60例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準[(2020)倫研批第280號],所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 口服入量管理 所有產(chǎn)婦入院后至臨產(chǎn)前的一般護理方法包括給予健康教育、心理護理、胎心監(jiān)護、觀察宮頸成熟度等。納入本研究中的產(chǎn)婦自然臨產(chǎn)宮口開2 cm后進入產(chǎn)房待產(chǎn)室,第一產(chǎn)程潛伏期(宮口<5 cm)時,所有產(chǎn)婦均禁食固體食物,助產(chǎn)士指導給予半流質(zhì),如稀飯、面條等,以產(chǎn)婦自我感覺微飽為宜。進入活躍期(根據(jù)2020年《中華婦產(chǎn)科雜志》中的正常分娩指南將宮口開大5 cm作為產(chǎn)程進入活躍期的標志[6])后,開始建立靜脈通路,并口服我院營養(yǎng)科自制的分娩能量飲。兩種分娩能量飲(口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑),分別為清飲及開胃飲,均需0～4℃冷藏,保質(zhì)期24 h。分娩能量飲(清飲):每200 mL含碳水化合物45 g,總能量180 kcal,主要配方為純凈水、麥芽糊精、低聚果糖、葡萄糖及檸檬酸。分娩能量飲(開胃飲):每200 mL含碳水化合物24.5 g,鈉95 mg,鉀139 mg,總能量98 kcal,主要配方為純凈水、果糖、麥芽糊精、低聚果糖、烏梅、梅子醬、生姜、桂花、低鈉鹽等。分娩能量包內(nèi)置吸管以防誤吸,產(chǎn)婦交替飲入,進食量以產(chǎn)婦意愿為主,但總量控制在1 000 mL以內(nèi)。

1.2.2 靜脈入量管理途徑 產(chǎn)婦分娩過程中宮口擴張5 cm時開始建立靜脈通路,3組分別靜脈滴注5%葡萄糖氯化鈉溶液(GNS組)、乳酸鈉林格氏液(林格組)以及0.9%氯化鈉溶液(NS組),均以250 mL/hr速度靜滴。研究對象以及參與產(chǎn)程觀察的護理人員皆無法得知分組情況,負責靜脈輸液的護理人員不參與產(chǎn)程觀察。輸液袋中的液體提前配置準備,標記好組別后再重新封閉,以達到雙盲要求。所有產(chǎn)婦均由助產(chǎn)士依據(jù)產(chǎn)婦舒適的自由體位導樂分娩,在產(chǎn)程進展過程中,是否需要使用催產(chǎn)素干預措施遵從醫(yī)囑,嚴格記錄入量情況。

1.2.3 觀察指標 本研究的觀察指標包含4個方面:① 總產(chǎn)程、第一產(chǎn)程、活躍期、第二及第三產(chǎn)程時間;② 產(chǎn)程中催產(chǎn)素的使用情況;③ 分娩方式;④ 產(chǎn)后出血量及新生兒出生1 min和5 min Apgar評分。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 研究對象

3組初產(chǎn)婦年齡、分娩孕周、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率、新生兒體重比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),詳見表1。其中GNS組、林格組和NS組分別有57例、58例和57例經(jīng)陰道分娩。

表1 3組初產(chǎn)婦一般資料比較

2.2 經(jīng)陰道分娩的初產(chǎn)婦各階段產(chǎn)程時間及縮宮素使用比較

3組初產(chǎn)婦在總產(chǎn)程、第一產(chǎn)程、活躍期和第三產(chǎn)程的差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),在第二產(chǎn)程時長上差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。GNS組與NS組比較,GNS組明顯降低總產(chǎn)程、第一產(chǎn)程、活躍期和第三產(chǎn)程時間,明顯降低了縮宮素的使用率(26.3% vs 61.4%)。GNS組與林格組比較,兩者在總產(chǎn)程、第一產(chǎn)程時長和縮宮素的使用率上差異無統(tǒng)計學意義,但GNS組顯著縮短了活躍期和第三產(chǎn)程時間。林格組與NS組在各產(chǎn)程時長和縮宮素使用率的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 3組初產(chǎn)婦各階段產(chǎn)程時間及縮宮素使用比較[M(P25,P75),n(%)]

2.3 經(jīng)陰道分娩初產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血及新生兒情況比較

3組經(jīng)陰道分娩初產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血量、新生兒性別比例及新生兒出生Apgar評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),詳見表3。

表3 3組初產(chǎn)婦產(chǎn)后出血及新生兒情況比較[M(P25,P75),n(%)]

3 討論

3.1 產(chǎn)程入量管理重要性

當中等活動的產(chǎn)婦進入產(chǎn)程后如按中等勞動強度耗能計算,24 h則需多耗能2 480 kcal,按糖的熱價為4.1 kcal/g計算,需604 g的糖提供熱卡[7]。也就是說正常自然臨產(chǎn)的孕婦即使正常進食還是處于負熱卡平衡狀態(tài)[8]。另外,尤其初產(chǎn)婦,分娩前的精神因素(如緊張、焦慮、恐懼等)、疼痛因素、生理因素(如大量流汗以及疼痛后呻吟等)都將造成大量的能量消耗,導致孕產(chǎn)婦脫水、代謝紊亂。在產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒、精神心理因素這四個影響分娩的因素中,最重要的是產(chǎn)力,產(chǎn)力中的子宮收縮力主要依賴子宮平滑肌的功能狀態(tài),而缺氧、酸中毒、葡萄糖缺乏和脫水等都會影響子宮平滑肌功能?；谒推咸烟沁\動生理學作用的研究指出,在持續(xù)運動中,適量補液可以改善肌肉運動[9];葡萄糖為分娩的產(chǎn)婦提供能量支持的同時也改善了子宮平滑肌收縮,水化可增加血容量、提高子宮灌注以及維持子宮肌層pH值以優(yōu)化肌肉收縮時的鈣信號活動[10]。此外,靜脈輸液加快末梢循環(huán),增加了機體的散熱量,在一定程度上能夠解決因子宮收縮、疼痛和骨骼肌運動增加而需要的熱量。盡管對靜脈使用葡萄糖溶液后存在新生兒低血糖的擔憂,但根據(jù)最近的研究,并未發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程中應用5%糖鹽水后引起臍帶血pH值降低或增加新生兒低血糖發(fā)生率[11-12]。

3.2 產(chǎn)程中的靜脈補液管理

產(chǎn)程中對于靜脈補液溶液種類的選擇以及滴注速率尚未達成統(tǒng)一標準。在Sharma等[11]隨機對照試驗中,在250例自然臨產(chǎn)的初產(chǎn)婦中,活躍期給予5%葡萄糖與生理鹽水交替使用對比單獨使用生理鹽水,均以175 mL/hr的速率輸注,結(jié)果發(fā)現(xiàn)糖鹽水顯著縮短活躍期時間、減少產(chǎn)程延長及停滯不良事件的發(fā)生并可降低縮宮素的使用率。Shrivastava等[13]研究發(fā)現(xiàn),與單用生理鹽水相比,活躍期接受125 mL/hr糖鹽水靜滴的孕婦總產(chǎn)程、第二產(chǎn)程時長均顯著縮短。此外,Paré等[14]的一項雙盲隨機對照研究,同樣支持上述的研究結(jié)果,并指出,相較于單獨使用生理鹽水,活躍期靜滴糖鹽水不增加剖宮產(chǎn)、器械助產(chǎn)的發(fā)生率,新生兒Apgar評分與臍帶動脈血pH值差異均無統(tǒng)計學意義。陶潔靜等[16]對比了產(chǎn)程中給予流體或半流體食物、不限量進食固體食物、單純靜滴生理鹽水(200 mL/hr)與糖鹽水交替滴注(200 mL/hr)四種入量管理方法,結(jié)果發(fā)現(xiàn)最適宜方法為葡萄糖和生理鹽水交替滴注,其降低剖宮產(chǎn)率、縮短活躍期及第二產(chǎn)程時長、減少產(chǎn)后出血量的效果最顯著。

Fong等[16]研究發(fā)現(xiàn),無論是以125 mL/hr的速率注射含5%葡萄糖的生理鹽水,還是以250 mL/hr的速率注射含2.5%葡萄糖的生理鹽水,各產(chǎn)程時長、分娩方式(剖宮產(chǎn)、器械助產(chǎn)等)、分娩結(jié)局(絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)后出血量等)都與單純靜滴生理鹽水無差異。但Dawood等[17]一項回顧性研究發(fā)現(xiàn),產(chǎn)程中靜脈補液相較于單純口服流食可以減少產(chǎn)程時間,當靜脈滴注速率達到250 mL/hr時,效果最顯著且能夠降低剖宮產(chǎn)率。

綜上所述,產(chǎn)程中靜脈入量管理的研究還有待完善,我們推薦對于所有低危自然臨產(chǎn)初產(chǎn)婦,在產(chǎn)程中進入活躍期后,推薦口服流食的同時指導給予250 mL/hr靜脈滴注糖鹽水能量支持,此種方法可以有效縮短產(chǎn)婦的活躍期時間,顯著縮短總產(chǎn)程時長,減少產(chǎn)程中縮宮素的使用,更值得臨床推廣應用。但是對于綜合性比較經(jīng)口流食、單純生理鹽水或5%葡萄糖生理鹽水的高質(zhì)量隨機雙盲試驗較為缺乏,并且對于具有妊娠合并癥或并發(fā)癥的孕婦的產(chǎn)程入量管理方案尚有待探索。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突