歸脾丸“異病同治”的臨證舉隅

楊 綺

歸脾丸出自《濟(jì)生方》，方以參、芪、術(shù)、草益氣健脾；當(dāng)歸、遠(yuǎn)志、棗仁、茯神、龍眼肉養(yǎng)血補(bǔ)心寧神，且甘草、遠(yuǎn)志還有交通心腎之功；木香行氣醒脾，使之補(bǔ)而不膩。許子春主任醫(yī)師是全國基層名老中醫(yī)藥專家，杭州市級名中醫(yī)，浙派中醫(yī)許氏婦科第三代傳人，臨診中使用歸脾丸頻率誠多且廣?，F(xiàn)將許老臨床應(yīng)用歸脾丸的三則驗(yàn)案介紹如下。

1 經(jīng)間期出血案

患者，女，41 歲，2020 年12 月9 日初診。主訴：陰道少量出血3 d?；颊吣┐卧陆?jīng)11 月23 日，自12 月2 日起出現(xiàn)陰道少量流血，至12 月4 日凈，血色較紅，平素經(jīng)水常提前四五日而來，病起已有半年，大便干結(jié)，每3 d 一解；脈來弦細(xì)帶數(shù)，舌質(zhì)紅，苔薄黃。肝經(jīng)郁熱化火，方用黑歸脾丸合槐芩椿皮湯加味治之。組方：黑歸脾丸（布包）15 g，石蓮肉（杵）12 g，炒牡丹皮、桑葉各10 g，炒槐米12 g，炒黃芩6 g，炒椿皮15 g，制女貞子15 g（拌），白菊花3 g，大紅藤30 g，紅木香10 g，地骷髏15 g，旱蓮草12 g，酒白芍（拌）、綠萼梅各5 g，蒲黃炒阿膠珠12 g，血余炭5 g，生甘草、炙甘草各2 g。7 劑。二診以原法續(xù)治共21 劑，月經(jīng)趨常，大便干結(jié)好轉(zhuǎn)，12 月22 日經(jīng)轉(zhuǎn)。后2021 年1月9 日詢問，患者無出血。

按語：經(jīng)間期是胞宮由虛至盛，由陰向陽轉(zhuǎn)化的特殊時(shí)期。若稟賦不足，或房勞損傷，或脾胃虛弱，或情志所傷，均可引動陽氣損灼血絡(luò)，迫血妄行而致出血，臨診中以腎陰虧虛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、肝熱化火為多見?！秼D科經(jīng)論》有曰：“婦人經(jīng)血不調(diào)，必審脾氣化生之源，而健脾為調(diào)經(jīng)之要也。須以補(bǔ)養(yǎng)脾胃為先，脾旺則能統(tǒng)血?！狈街泻跉w脾丸合槐芩椿皮湯，頗符健脾益氣、升提中氣與滋陰清熱、固經(jīng)止血之意；妙用石蓮肉（杵）開胃清心而入心經(jīng)，以寧血安神；復(fù)以炒槐米、炒黃芩、炒椿皮清熱化濕，涼血止血；蒲黃炒阿膠珠、炒丹皮清熱涼血，化瘀止血；二至丸、白芍滋養(yǎng)肝腎陰血，水足則火自消。

2 月經(jīng)過少案

患者，女，33 歲，因“月經(jīng)量極少一年余”于2021 年4 月21 日就診。入院前1 年患者月經(jīng)量逐漸減少，甚則點(diǎn)滴即凈，色暗。形體漸豐腴，婚已3 年，未孕。末次月經(jīng)3 月26 日。舌淡，苔薄黃，脈沉而細(xì)。治以補(bǔ)腎益精，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。方用：歸脾丸（布包）、逍遙丸（布包）各15 g，南柴胡5 g，薄荷3 g，當(dāng)歸身12 g，酒白芍、赤白芍各12 g，制香附10 g，炒烏藥5 g，炒棗仁（杵）15 g，雞血藤12 g，甘枸杞、制女貞子各15 g，焦川楝子、炒延胡索各10 g，炒青皮6 g，陳皮3 g，玫瑰花5 g，巴戟肉12 g，紫丹參15 g，炙甘草3 g。服上方5 劑后，患者月經(jīng)來潮，經(jīng)量較前增多。5 月8 日二診，上方去柴胡、薄荷、炒棗仁（杵）、雞血藤，增入炒川續(xù)斷、石楠葉各15 g，潼蒺藜、白蒺藜各12 g，生麥芽30 g。7 劑。后續(xù)服中藥兩個(gè)月，患者經(jīng)量明顯增多，期準(zhǔn)。

按語：本案患者系腎虛肝郁、血少不孕。許老治療婦女月經(jīng)量少時(shí)注重肝、脾、腎三經(jīng)同調(diào)，故方首選歸脾丸益氣健脾、補(bǔ)養(yǎng)氣血，合逍遙丸以疏肝開郁、健脾養(yǎng)血；當(dāng)歸、赤白芍、棗仁、雞血藤、杞子、女貞子、巴戟天、丹參補(bǔ)血養(yǎng)血，益腎活血，使以香附、烏藥、川楝子、延胡、青皮、陳皮、玫瑰花、甘草調(diào)氣開郁，疏達(dá)暢經(jīng)，故服藥初見奏效。后有方有守，腎氣充沛、血海充盈，經(jīng)水自然調(diào)達(dá)通暢。

3 惡露不絕案

患者，女，28 歲，于2021 年9 月1 日就診?，F(xiàn)病史：剖宮產(chǎn)術(shù)后45 d，產(chǎn)后惡露未清，淋漓不凈，色黯有塊，無臭味，精神倦怠，四肢無力，氣短懶言，小腹空墜；舌淡，苔薄白，脈大無力。產(chǎn)后元?dú)馕磸?fù)，胞門風(fēng)瘀未清。擬行氣化瘀，理血?dú)w經(jīng)。組方：歸脾丸（布包）15 g，石蓮肉（杵）12 g，黨參10 g，炙黃芪12 g，炮姜炭2.5 g，荊芥炭5 g，紫蘇梗6 g，炒桃仁3 g，益母草30 g，厚杜仲（鹽水炒）、巴戟天各12 g，炒川續(xù)斷、茯苓各15 g，藕節(jié)炭12 g，炙甘草3 g。服上方7 劑后，患者惡露減少。二診上方去炒桃仁、炙黃芪，加入當(dāng)歸12 g，蒲黃炒阿膠珠12 g，通草5 g。7 劑后，惡露止。

按語：本病發(fā)生機(jī)制主要為沖任不固，氣血運(yùn)行失常。本案患者實(shí)由剖宮產(chǎn)后，胞門宿瘀未清，新血不得歸經(jīng)所致，兼有脾虛氣乏之癥，產(chǎn)后元?dú)獯髶p未復(fù)，故以歸脾丸合參芪生化湯加減，意在益氣養(yǎng)血，引血?dú)w經(jīng)，溫經(jīng)化瘀而止血；佐以杜仲、巴戟天、川續(xù)斷，加強(qiáng)補(bǔ)腎固攝之力；配以蒲公英、藕節(jié)炭、荊芥炭，蓋增化瘀止血之功；石蓮肉、茯苓清心和胃；紫蘇梗、通草理氣養(yǎng)血，和中化乳，共助益母草收縮子宮之效。

4 結(jié)語

上述3 例婦科病案皆有濕熱內(nèi)蘊(yùn)，或瘀血內(nèi)阻，復(fù)為陽氣所劫，血不循經(jīng)，沖任失固而致，故均可隨證靈活應(yīng)用歸脾丸。心主血而藏神，其用為思；脾統(tǒng)血而藏智，其出為意。思慮過度，易傷心脾。氣血化源一旦匱乏，易致心悸怔忡、不寐夢擾、自汗盜汗、崩漏帶下、腸風(fēng)血痔等。臨診中，每遇月經(jīng)過多或崩中漏下，或月經(jīng)過少甚至閉經(jīng)、脾虛帶下、血少不孕、產(chǎn)后缺乳、經(jīng)行泄瀉、脾虛水腫、更年期綜合征，以及血虛痛經(jīng)、先兆流產(chǎn)、血虛失眠和經(jīng)前期緊張綜合征等，應(yīng)用效佳。