膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究進(jìn)展

馬玉鳳,陳哲平,李寧,金延武,趙鑫

(山東大學(xué)第二醫(yī)院麻醉科,山東 濟(jì)南 250031)

近年來(lái),關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)技術(shù)在膝關(guān)節(jié)手術(shù)中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛,如半月板切除術(shù)、關(guān)節(jié)囊游離體清除術(shù)、半月板重建術(shù)以及韌帶重建術(shù)等手術(shù)均可在關(guān)節(jié)鏡下完成。關(guān)節(jié)鏡作為微創(chuàng)手術(shù)雖在很大程度上減輕了術(shù)后疼痛,但它仍然會(huì)導(dǎo)致中度至重度疼痛,主要原因包括關(guān)節(jié)鏡器械對(duì)關(guān)節(jié)囊的創(chuàng)傷、軟組織剝離以及沖洗液對(duì)關(guān)節(jié)腔的過(guò)度膨脹等[1]。膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛不足與延遲康復(fù)鍛煉、血栓栓塞、心肺功能受損、慢性疼痛綜合征等不良事件密切相關(guān)。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛是微創(chuàng)快速手術(shù)方案成功的必備要素,也是提高患者康復(fù)質(zhì)量和滿意度的先決條件,因此根據(jù)個(gè)體化恰當(dāng)評(píng)估術(shù)后疼痛程度以及如何在繁雜的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式中選擇最佳方案,對(duì)當(dāng)前的麻醉醫(yī)生提出了挑戰(zhàn)。本文就當(dāng)前常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后各種鎮(zhèn)痛方式及其優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行綜述。

膝關(guān)節(jié)神經(jīng)支配解剖基礎(chǔ)

膝關(guān)節(jié)的神經(jīng)支配比較復(fù)雜,其前方的感覺(jué)主要由股神經(jīng)肌支、閉孔神經(jīng)前支和隱神經(jīng)支配,而后方則由坐骨神經(jīng)及其分支脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)以及閉孔神經(jīng)后支支配[2]。股神經(jīng)在腹股溝韌帶下方約2cm的股三角處分出數(shù)個(gè)分支,其中肌支支配縫匠肌、股四頭肌和恥骨肌,皮支分布至大腿和膝關(guān)節(jié)前面皮膚,并在大腿近端1/3處移行為隱神經(jīng),支配髕骨下方、小腿內(nèi)側(cè)和足內(nèi)側(cè)皮膚[3]。閉孔神經(jīng)前支分出的肌支支配外部的長(zhǎng)收肌、股薄肌和內(nèi)收肌,分出的皮支支配股內(nèi)側(cè)下2/3的皮膚;閉孔神經(jīng)后支分出的肌支支配閉孔外肌、大收肌的斜纖維部及短收肌,分出的關(guān)節(jié)支支配髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)[4]。坐骨神經(jīng)在腘窩處分為內(nèi)側(cè)的脛神經(jīng)和外側(cè)的腓總神經(jīng),脛神經(jīng)關(guān)節(jié)支支配膝關(guān)節(jié)腘區(qū)的感覺(jué),腓總神經(jīng)關(guān)節(jié)支支配膝關(guān)節(jié)外側(cè)區(qū)的感覺(jué)[5]。

圖1 膝關(guān)節(jié)的神經(jīng)支配圖

膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛方法

1 局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛(local infiltration analgesia,LIA)

LIA是膝關(guān)節(jié)手術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛方法的重要組成部分,根據(jù)給藥技術(shù)和給藥位置的不同,可分為關(guān)節(jié)周圍注射和關(guān)節(jié)內(nèi)注射。LIA的優(yōu)點(diǎn)包括操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用較低、能夠減少局部麻醉藥物的不良反應(yīng)等,而且LIA對(duì)患者的下肢肌力影響小,可以有效縮短術(shù)后臥床時(shí)間。LIA的麻醉藥物選擇有很多,可單純使用局麻藥,也可以與其它藥物聯(lián)合使用,如阿片類藥物、非甾體類抗炎藥、類固醇激素以及玻璃酸鈉等關(guān)節(jié)潤(rùn)滑劑,以最大限度的控制疼痛,后者通常被稱為雞尾酒療法[6]。

1.1 關(guān)節(jié)周圍注射(periarticular injection,PAI)

PAI的主要部位包括關(guān)節(jié)囊、副韌帶周圍的深層組織、皮下組織和傷口邊緣等[7]。PAI對(duì)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有良好的鎮(zhèn)痛效果,在臨床上被廣泛認(rèn)可。Kristensen等[8]比較了關(guān)節(jié)周圍注射羅哌卡因和股神經(jīng)阻滯在腘繩肌腱移植前交叉韌帶重建術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果,發(fā)現(xiàn)兩者提供的鎮(zhèn)痛效果相似。而Kurosaka等[9]認(rèn)為與股神經(jīng)阻滯相比,PAI的鎮(zhèn)痛效果更佳,術(shù)后所需的阿片類藥物更少。此外,Keller等[10]的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明,相較于單獨(dú)股神經(jīng)阻滯,使用關(guān)節(jié)鏡輔助下向膝關(guān)節(jié)后囊注射布比卡因聯(lián)合股神經(jīng)阻滯可顯著減少前交叉韌帶重建術(shù)后早期疼痛和阿片類藥物的消耗。總之,現(xiàn)有的證據(jù)表明PAI可以為膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛,可作為多模式鎮(zhèn)痛的重要一環(huán)。

1.2 關(guān)節(jié)內(nèi)注射(intraarticular injection,IAI)

作為傳統(tǒng)的局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛方式之一,關(guān)節(jié)內(nèi)直接注射鎮(zhèn)痛藥用于膝關(guān)節(jié)手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛已有幾十年的歷史。IAI不僅操作簡(jiǎn)單,且可為膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后提供滿意的鎮(zhèn)痛效果[11]。然而,近年來(lái)有多個(gè)研究發(fā)現(xiàn),向關(guān)節(jié)內(nèi)灌注局麻藥會(huì)對(duì)軟骨造成嚴(yán)重毒性和軟骨溶解,局麻藥對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨具有毒性作用,短暫接觸這些麻醉藥會(huì)導(dǎo)致軟骨細(xì)胞代謝下降,軟骨細(xì)胞凋亡和壞死增加,以及軟骨形態(tài)退化[12,13]。由于局麻藥導(dǎo)致軟骨破壞的證據(jù)越來(lái)越多,如何減輕其毒性作用已逐漸成為研究熱點(diǎn)。Moser等[14]發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素和透明質(zhì)酸聯(lián)合應(yīng)用能夠顯著保護(hù)軟骨細(xì)胞免受局部麻醉劑的毒性作用。雖然有臨床試驗(yàn)表明單次或多次關(guān)節(jié)內(nèi)注射局麻藥不會(huì)對(duì)正常或者已患有關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)產(chǎn)生有害影響[15],但對(duì)其潛在的毒性作用還需要更多深入的研究去證實(shí)。因此,目前普遍共識(shí)是在關(guān)節(jié)內(nèi)謹(jǐn)慎使用局部麻醉藥。

2 外周神經(jīng)阻滯

隨著快速康復(fù)外科理念的提倡,以及超聲技術(shù)在麻醉學(xué)科中的廣泛應(yīng)用,神經(jīng)阻滯日益成為不可或缺的經(jīng)典鎮(zhèn)痛技術(shù)。神經(jīng)阻滯技術(shù)主要通過(guò)在支配膝關(guān)節(jié)的神經(jīng)周圍注射局部麻醉藥物,阻斷疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)從而發(fā)揮術(shù)后鎮(zhèn)痛作用。目前,臨床上常用于膝關(guān)節(jié)手術(shù)的神經(jīng)阻滯方式包括股神經(jīng)阻滯、收肌管阻滯、股三角阻滯、坐骨神經(jīng)阻滯以及腘動(dòng)脈與膝關(guān)后囊間隙阻滯等,不同神經(jīng)阻滯技術(shù)的鎮(zhèn)痛效果存在一定的差異,如何選擇合適的阻滯技術(shù)也是臨床研究熱點(diǎn)之一。

2.1 股神經(jīng)阻滯(femoral nerve block,FNB)

股神經(jīng)是腰叢最大的分支,其皮支主要分布于大腿、膝關(guān)節(jié)前面、小腿內(nèi)側(cè)面和足內(nèi)側(cè)緣皮膚,股神經(jīng)的感覺(jué)支配區(qū)域基本覆蓋膝關(guān)節(jié)鏡的主要手術(shù)范圍[16],因此FNB的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果肯定,且穿刺位置固定、術(shù)中止血帶反應(yīng)小、不良反應(yīng)少,因而在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中應(yīng)用廣泛。盡管FNB為膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)提供了有效的鎮(zhèn)痛,但股神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支的阻滯會(huì)引起股四頭肌無(wú)力,增加患者術(shù)后跌倒風(fēng)險(xiǎn)[17]。另有一項(xiàng)meta分析表明雖然FNB在膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后早期造成股四頭肌無(wú)力,但對(duì)術(shù)后6個(gè)月的功能結(jié)果或回歸運(yùn)動(dòng)沒(méi)有影響[18]。近年來(lái),隨著局部浸潤(rùn)技術(shù)的應(yīng)用與發(fā)展,以及快速康復(fù)外科理念下追求更短的臥床時(shí)間和更快的功能鍛煉,FNB的地位也受到挑戰(zhàn)。即便如此,FNB依然是一些創(chuàng)傷較大的膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的常用鎮(zhèn)痛方式,這與其提供可靠和充分的疼痛緩解密切相關(guān)[2]。

2.2 收肌管阻滯(adductor canal block,ACB)

收肌管是連接股三角尖和收肌腱裂孔之間的肌肉筋膜導(dǎo)管,是股動(dòng)脈、股靜脈、隱神經(jīng)、股內(nèi)側(cè)肌支、閉孔神經(jīng)后支穿過(guò)的通道[19]。收肌管內(nèi)最主要的隱神經(jīng)是股神經(jīng)發(fā)出的完全感覺(jué)神經(jīng),因此ACB提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛同時(shí)還具有運(yùn)動(dòng)保留特性,有助于膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的早期理療和下床活動(dòng)[2]。最近多項(xiàng)研究表明,保留股四頭肌肌力的ACB已成為FNB的可行替代方案,在疼痛控制和阿片類藥物消耗方面,ACB已被證明并不弱于FNB[20,21]。雖然ACB基于運(yùn)動(dòng)保留特性成為膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究熱點(diǎn),但ACB的確切鎮(zhèn)痛效果以及實(shí)施ACB的最佳位置,臨床上尚存在一定爭(zhēng)議。Sehmbi等[22]的meta分析表明對(duì)于膝關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù),施用ACB在鎮(zhèn)痛中的作用有限;但在創(chuàng)傷較小的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中,ACB可提供較好的鎮(zhèn)痛效果,這可能與隱神經(jīng)的支配范圍局限在膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)、小腿內(nèi)側(cè)有關(guān)。Tamam等[23]在膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)中將近端、中端和遠(yuǎn)端ACB進(jìn)行對(duì)比研究,發(fā)現(xiàn)近端入路比中端和遠(yuǎn)端入路術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更佳,且阿片類藥物消耗量更低。總之,ACB的具體實(shí)施位置及其針對(duì)不同膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的整體優(yōu)勢(shì)還有待進(jìn)行更充分、更全面的研究。

2.3 股三角阻滯(Femoral triangle block,FTB)

FTB是指在股三角區(qū)域縫匠肌下的股動(dòng)脈周圍注射局麻藥,可阻滯隱神經(jīng)和股內(nèi)側(cè)肌神經(jīng)[24],是一種最新提出用于膝關(guān)節(jié)手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式。股三角區(qū)域是由腹股溝韌帶、縫匠肌內(nèi)側(cè)緣和長(zhǎng)收肌內(nèi)側(cè)緣圍成的倒三角形結(jié)構(gòu),其中縫匠肌與長(zhǎng)收肌交匯處是股三角的頂點(diǎn),也是收肌管的起點(diǎn)[25]。因此在鑒別遠(yuǎn)端FTB和近端ACB的體表位置方面提出了新的觀點(diǎn)。傳統(tǒng)的近端ACB穿刺位置位于髂前上棘與髕骨上緣連線中點(diǎn)水平。但最近研究表明:髂前上棘與髕骨上緣連線中點(diǎn)水平實(shí)際位于遠(yuǎn)端股三角內(nèi),而非近端收肌管,準(zhǔn)確的收肌管穿刺位置應(yīng)位于股骨大轉(zhuǎn)子與髕骨上緣中點(diǎn)水平[26]。因此在髂前上棘和髕骨上緣連線中點(diǎn)的股動(dòng)脈前外側(cè)周圍注射最好被稱之為“遠(yuǎn)端股三角阻滯”。Chiang等[3]的meta分析表明FTB與ACB在膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果相似,但ACB組的運(yùn)動(dòng)保留效果要優(yōu)于FTB組。這可能是由于FTB對(duì)股內(nèi)側(cè)神經(jīng)阻滯更完全,在一定時(shí)間內(nèi)會(huì)對(duì)患者的肌力造成影響[27]。因此,FTB雖然在膝關(guān)節(jié)鏡中的鎮(zhèn)痛效果得到肯定,但對(duì)股內(nèi)側(cè)肌肌力的影響也不可忽視,還需要進(jìn)一步的臨床研究來(lái)證實(shí)。

2.4 坐骨神經(jīng)阻滯(sciatic nerve block,SNB)

坐骨神經(jīng)通過(guò)脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)的膝側(cè)分支支配關(guān)節(jié)囊的后部、外側(cè)和內(nèi)側(cè)以及一些關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu),因此坐骨神經(jīng)阻滯能有效緩解屈膝運(yùn)動(dòng)疼痛和膝關(guān)節(jié)后側(cè)牽拉痛,通常與前方的FNB、ACB等聯(lián)合應(yīng)用來(lái)實(shí)現(xiàn)完善且良好的區(qū)域鎮(zhèn)痛[2]。Liu等[28]比較了前交叉韌帶重建術(shù)后不同鎮(zhèn)痛方式的效果,發(fā)現(xiàn)FNB聯(lián)合SNB是術(shù)后24小時(shí)靜息疼痛和阿片類藥物累積消耗方面最佳的干預(yù)措施。但SNB會(huì)增加術(shù)后下肢直立和鍛煉時(shí)跌倒的風(fēng)險(xiǎn),Kew等[29]的研究表明,前交叉韌帶重建術(shù)后SNB的患者腘繩肌力量受損,甚至術(shù)后5—7個(gè)月膝屈肌力量也顯著降低。綜上所述,膝關(guān)節(jié)前方的神經(jīng)阻滯聯(lián)合后方的SNB固然可以為膝關(guān)節(jié)手術(shù)提供更高的鎮(zhèn)痛質(zhì)量,但是在聯(lián)合應(yīng)用前麻醉醫(yī)師必須充分衡量患者的潛在鎮(zhèn)痛需求與術(shù)后快速功能鍛煉之間的平衡點(diǎn)。

2.5 膝關(guān)節(jié)后囊間隙阻滯(infiltration between the popliteal artery and capsule of the knee,IPACK)

IPACK阻滯是2012年首次提出一種將局麻藥注入后關(guān)節(jié)囊與腘動(dòng)脈之間的膝關(guān)節(jié)后部鎮(zhèn)痛方式,其特點(diǎn)是只阻滯坐骨神經(jīng)的末端感覺(jué)神經(jīng)而不阻滯腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)的主干[30]。因此相較于SNB,IPACK阻滯不會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)以下肌肉力量減弱,被描述為治療膝后疼痛的替代性鎮(zhèn)痛策略[31]。IPACK阻滯通常與前方的FNB、ACB、FTB等聯(lián)合應(yīng)用來(lái)實(shí)現(xiàn)完善且良好的區(qū)域鎮(zhèn)痛。Martin等[32]的隨機(jī)對(duì)照研究表明,與局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛相比,FTB和IPACK阻滯聯(lián)合應(yīng)用可減少前交叉韌帶重建術(shù)后前24小時(shí)的靜脈嗎啡消耗量,且不會(huì)影響早期或晚期運(yùn)動(dòng)功能。近年來(lái)新提出的IPACK阻滯雖在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中報(bào)道較少,但在ACB中加入IPACK已被證明是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的有效鎮(zhèn)痛策略[33],筆者相信IPACK阻滯亦會(huì)在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中被越來(lái)越多的研究與應(yīng)用。

3 全身藥物鎮(zhèn)痛

全身藥物鎮(zhèn)痛主要通過(guò)口服和靜脈用藥,實(shí)施起來(lái)較其他鎮(zhèn)痛方式簡(jiǎn)單,對(duì)患者術(shù)后肌力恢復(fù)及康復(fù)鍛煉的影響較小。目前臨床上常用于全身藥物鎮(zhèn)痛的是阿片類藥物、非甾體類抗炎藥(NSAID)和選擇性環(huán)氧化酶2(COX-2)抑制劑。阿片類藥物雖然是強(qiáng)效中樞鎮(zhèn)痛藥,但其不良反應(yīng)相對(duì)較多,如惡心、嘔吐、瘙癢、便秘、過(guò)度鎮(zhèn)靜和呼吸抑制。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)圍術(shù)期應(yīng)用NSAID已被證明可以控制術(shù)后疼痛并減少阿片類藥物的消耗,但NSAID的使用,應(yīng)在嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥和禁忌癥的前提下進(jìn)行,如正在接受抗凝治療或接受皮質(zhì)激素治療的患者應(yīng)慎用或避免使用NSAID,有胃腸道疾病病史需使用NSAID的患者,可以使用選擇性COX-2抑制劑[34]。鑒于全身藥物鎮(zhèn)痛的不良反應(yīng)多,現(xiàn)多作為多模式鎮(zhèn)痛時(shí)的補(bǔ)充手段,已不是鎮(zhèn)痛的首選方法。

4 硬膜外鎮(zhèn)痛

硬膜外鎮(zhèn)痛為下肢外科手術(shù)提供了良好的麻醉,其用于術(shù)后鎮(zhèn)痛雖然效果明確,但尿潴留、低血壓、術(shù)后感染等風(fēng)險(xiǎn)增加,尤其不適用于老年患者。而在術(shù)后需應(yīng)用抗凝藥物的患者中采用硬膜外鎮(zhèn)痛還有增加硬膜外血腫的風(fēng)險(xiǎn),且硬膜外導(dǎo)管移位、脫落,單側(cè)阻滯,藥物泄漏等均有可能會(huì)導(dǎo)致硬膜外鎮(zhèn)痛的失敗。此外,對(duì)于膝關(guān)節(jié)鏡而言,硬膜外鎮(zhèn)痛很大程上影響患者術(shù)后肌力的快速恢復(fù),延遲術(shù)后運(yùn)動(dòng)的康復(fù)鍛煉。多項(xiàng)研究表明,硬膜外鎮(zhèn)痛相較于關(guān)節(jié)局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛,前者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度更小、運(yùn)動(dòng)能力恢復(fù)更慢[35,36]。雖然也有研究關(guān)注選擇使恢復(fù)肌力速度更快的非臥床脊髓麻醉藥物,如2-氯普魯卡因、阿替卡因[37,38]等,但在加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念下,硬膜外自控鎮(zhèn)痛已逐漸被局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛、神經(jīng)阻滯等其他鎮(zhèn)痛方案所替代。

5 多模式鎮(zhèn)痛(multimodal analgesia,MMA)

多模式鎮(zhèn)痛是指聯(lián)合應(yīng)用兩種或多種不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥或方法來(lái)進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛,通過(guò)前述藥物或方法進(jìn)行聯(lián)合性互補(bǔ)應(yīng)用,發(fā)揮最佳鎮(zhèn)痛效應(yīng)。作為現(xiàn)代鎮(zhèn)痛新理念,MMA能夠增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果、降低不良反應(yīng)發(fā)生率、加快術(shù)后康復(fù),已成為膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛發(fā)展的新方向。Bushnell等[39]在使用自體腘繩肌腱移植重建前交叉韌帶的患者中發(fā)現(xiàn),與單獨(dú)使用FNB相比,額外在腘繩肌供區(qū)應(yīng)用布比卡因浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛的患者其術(shù)后疼痛程度有顯著改善。這與Johnston等[40]的研究結(jié)果形成了對(duì)比,他們發(fā)現(xiàn)腘繩肌腱周圍浸潤(rùn)聯(lián)合收肌管阻滯組、閉孔神經(jīng)聯(lián)合收肌管阻滯組、單純收肌管阻滯組,這三組患者術(shù)中阿片類藥物需求、24小時(shí)羥考酮消耗量或股四頭肌力量均無(wú)明顯差異。因此膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的多模式鎮(zhèn)痛的最佳聯(lián)合應(yīng)用方案仍需繼續(xù)探討。作為ERAS推薦的鎮(zhèn)痛方式,MMA具有廣闊的應(yīng)用前景和重要的臨床價(jià)值,但同時(shí)增加的區(qū)域麻醉方式和數(shù)量的有效性和冗余性之間需取得平衡。

小結(jié)與展望

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)相對(duì)開(kāi)放手術(shù)其創(chuàng)傷大大降低,但膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的良好鎮(zhèn)痛直接關(guān)系到早期功能鍛煉和遠(yuǎn)期預(yù)后康復(fù)。目前,多模式鎮(zhèn)痛已成為現(xiàn)代術(shù)后鎮(zhèn)痛的基本共識(shí),但尚未有統(tǒng)一的最佳聯(lián)合應(yīng)用方案。具有廣闊應(yīng)用前景的是局部浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛聯(lián)合超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯或不同神經(jīng)阻滯聯(lián)合應(yīng)用。在不同神經(jīng)阻滯中,具有運(yùn)動(dòng)保留特性的收肌管阻滯和IPACK阻滯具有重要的臨床價(jià)值。鎮(zhèn)痛效果更加全面的股神經(jīng)阻滯、股三角阻滯和坐骨神經(jīng)阻滯在復(fù)雜的膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中也具有重要意義。