血清內(nèi)毒素和白細(xì)胞介素6 水平對(duì)艾滋病合并細(xì)菌血流感染的預(yù)測(cè)診斷價(jià)值

聶嘉忻 馬娟 張愛(ài)蕓 張旭 馬翠 王煜

寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院感染性疾病科，銀川 750000

AIDS 患者免疫屏障受損最終主要因各種機(jī)會(huì)性感染、腫瘤等而導(dǎo)致死亡，其中細(xì)菌感染是AIDS患者常見(jiàn)的機(jī)會(huì)性感染[1]。 細(xì)菌性血流感染是AIDS患者進(jìn)入ICU 的主要原因[2]。 血流感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為血培養(yǎng)，然而血培養(yǎng)因耗時(shí)長(zhǎng)、病原菌檢出率低，難以對(duì)疾病進(jìn)行早期診斷。 研究顯示，血清內(nèi)毒素和IL-6 水平在血流感染的早期預(yù)測(cè)診斷中有一定價(jià)值[3-4]，但其在AIDS 患者血流感染診斷方面相關(guān)研究較少， 本研究擬對(duì)血清內(nèi)毒素、IL-6 水平在AIDS 患者合并細(xì)菌血流感染中的診斷價(jià)值做一探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

將2008 年8 月至2021 年8 月寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院感染性疾病科收住的81 例AIDS 患者納入研究。 納入標(biāo)準(zhǔn)： 符合2018 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)頒布的《中國(guó)艾滋病診療指南》[5]中HIV/AIDS 診斷標(biāo)準(zhǔn)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1） 既往確診惡性腫瘤疾病、 血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病者；（2）妊娠狀態(tài)者；（3）血培養(yǎng)結(jié)果為復(fù)數(shù)菌種者、 其他病毒感染者及真菌感染者；（4）所有可疑部位病原學(xué)檢查結(jié)果均陰性且抗感染治療無(wú)效的患者；（5）臨床資料不全者；（6）年齡＜18歲者。 按中國(guó)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)中血流感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，達(dá)到血流感染病原學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者作為血流感染組，即病例組（35 例）；另選取血培養(yǎng)陰性，患者無(wú)全身中毒癥狀，痰、尿液、糞便和胸水等檢出致病細(xì)菌的患者作為局部感染組（46 例）。

所有入組患者菌篩查完善TORCH 八項(xiàng)、 九項(xiàng)呼吸道病毒、EB 病毒全套、G 試驗(yàn)、GM 試驗(yàn)、采集痰樣本檢查結(jié)核分枝桿菌等， 采集口腔分泌物檢測(cè)真菌，必要時(shí)完善骨髓檢查及培養(yǎng)，且排除病毒感染、真菌感染診斷。 該研究通過(guò)寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)科研倫理審查（審批號(hào)：KYLL-2022-0351）。

二、研究方法

入組研究對(duì)象在入院后懷疑感染、使用抗生素前行雙側(cè)采血作為血培養(yǎng)樣本，雙瓶送檢，并在首次送檢血培養(yǎng)24 h 內(nèi)， 分別抽取外周血2 mL 行血清內(nèi)毒素、IL-6 水平測(cè)定。

血培養(yǎng)使用BacTIALERT 3D 240 全自動(dòng)血培養(yǎng)儀， 陽(yáng)性瓶轉(zhuǎn)種后病原菌鑒定采用梅里埃VITEK-2 Compact 系統(tǒng)自動(dòng)化鑒定和藥敏試驗(yàn)。 血清內(nèi)毒素以EU/mL 表示，使用微生物快速動(dòng)態(tài)檢測(cè)系統(tǒng)（MB-80S 型)， 應(yīng)用光度法檢測(cè)， 檢測(cè)下限為0.03 EU/mL，當(dāng)檢測(cè)結(jié)果大于0.07 EU/mL 時(shí)，提示血清內(nèi)毒素陽(yáng)性。 采用電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定患者血清中的IL-6 水平。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0 軟件統(tǒng)計(jì)分析， 正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示；組間比較采用t 檢驗(yàn)，非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（M）和四分位數(shù)（Q1，Q3）表示；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 建立內(nèi)毒素、IL-6 對(duì)AIDS 細(xì)菌性血流感染診斷的ROC曲線，獲取最佳診斷臨界值及臨界值處的靈敏度及特異性，并根據(jù)曲線下面積（AUC）評(píng)價(jià)2 項(xiàng)指標(biāo)對(duì)AIDS 患者細(xì)菌性血流感染的診斷價(jià)值。

結(jié)果

一、一般資料

兩組起始感染分布， 一般資料如患者年齡、性別、HIV 傳播途徑、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），詳見(jiàn)表1。 起始感染部位：血流感染組包含肺部感染22 例，腸道感染6 例，泌尿系感染1 例，顱內(nèi)感染1 例，膽系感染1 例，感染部位不明4 例；局部感染組包含肺部感染26 例，腸道感染8例， 泌尿系感染3 例， 顱內(nèi)感染1 例， 膽系感染2例，感染部位不明（考慮感染且抗生素治療有效）6例。

表1 艾滋病合并血流感染組與局部感染組患者一般資料

二、患者感染不同菌種統(tǒng)計(jì)

血流感染組35 例患者送檢血培養(yǎng)結(jié)果為單株細(xì)菌感染，分離出病原菌35 株，其中革蘭陽(yáng)性菌18株，占51.4%（18/35），主要為人表皮葡萄球菌（5株）、腸球菌屬（4 株）、凝固酶陰性葡萄球菌（4 株）和溶血性鏈球菌 （1 株）； 革蘭陰性菌17 株， 占48.6%（17/35）， 主要為腸桿菌科 （3 株）、 大腸埃希菌（3株）、曼哈頓沙門菌血清型（3 株）、缺陷假單胞菌（2株）和腸炎沙門菌（2 株）等。

二、血流感染組與局部感染組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

血流感染組內(nèi)毒素水平0.09（0.07，0.12）EU/mL，高于局部感染組的0.05（0.04，0.05）EU/mL，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-5.88，P＜0.001）；血流感染組IL-6水平 （37.66±26.32） pg/mL， 高于局部感染組的（24.64±13.84） pg/mL，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.67，P=0.010）。 而CRP、 中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞絕對(duì)值（NLR）在兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（Z=-0.75，P=0.454；Z=-0.36，P=0.721），詳見(jiàn)表2。

表2 艾滋病合并血流感染組與局部感染組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

三、革蘭陰性菌與革蘭陽(yáng)性菌血流感染所致內(nèi)毒素、IL-6 水平比較

根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果，將血流感染組分為革蘭陰性菌組與革蘭陽(yáng)性菌組。 革蘭陰性菌組內(nèi)毒素水平為0.12 （0.09，0.13） EU/mL， 高于革蘭陽(yáng)性菌[0.08（0.06，0.08） EU/mL]， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （Z=-3.99，P＜0.001）。 革蘭陽(yáng)性菌組IL-6 水平為（44.27±27.28） pg/mL，革蘭陰性菌組為（31.42±24.50）pg/mL，二者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.47，P=0.152）。

四、 血清內(nèi)毒素和IL-6 診斷AIDS 患者細(xì)菌血流感染效能

表3和圖1 可見(jiàn)， 血漿內(nèi)毒素的AUC 為0.88，當(dāng)處于最佳診斷臨界值（0.07 EU/mL）時(shí)的靈敏度為82.9%， 特異性為84.8%； 血清IL-6 診斷細(xì)菌所致AIDS 患者血流感染的AUC 為0.64， 當(dāng)處于最佳診斷臨界值臨界值（43.44 pg/mL）時(shí)，靈敏度為40.0%，特異性為95.7%；二者聯(lián)合檢測(cè)診內(nèi)毒素的AUC 為0.91，靈敏度為91.4%，特異性為84.8%。

圖1 內(nèi)毒素、IL-6 及二者聯(lián)合診斷艾滋病患者細(xì)菌血流感染的ROC 曲線

表3 內(nèi)毒素、IL-6 及二者聯(lián)合診斷艾滋病患者細(xì)菌血流感染效能

討論

在HAART 時(shí)代，AIDS 患者的短期及長(zhǎng)期死亡率有所降低， 但血流感染仍是影響AIDS 患者預(yù)后的重要事件，早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)診治可避免病情延誤，改善患者預(yù)后。 除血培養(yǎng)外，目前尚未形成成熟的診斷試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)提示血流感染存在，但多項(xiàng)研究表明內(nèi)毒素和IL-6 等在非免疫抑制狀態(tài)的血流感染患者中存在一定診斷價(jià)值。

一、AIDS 患者血流感染病原譜存在地區(qū)差異

本研究的AIDS 患者血流感染病原譜中， 革蘭陰性菌常見(jiàn)的主要為大腸埃希菌、 缺陷假單胞菌、非傷寒沙門菌以及肺炎克雷伯菌，革蘭陽(yáng)性菌排在前面的主要為人表皮葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌屬等，溶血性鏈球菌僅培養(yǎng)出1 例。 與上海地區(qū)[7]、湖南地區(qū)[8]大致相近，比廣東地區(qū)[9]、海南地區(qū)[1]以及廣西地區(qū)[10]的金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌的比例偏低， 表明血流感染病原譜因國(guó)家地區(qū)、 醫(yī)院環(huán)境及是否接受HARRT 等因素的不同而呈現(xiàn)差異。

二、內(nèi)毒素、IL-6 聯(lián)合檢測(cè)有利于提高AIDS 患者合并細(xì)菌血流感染的診斷效能

內(nèi)毒素是革蘭陰性細(xì)菌細(xì)胞壁中存在的一種脂多糖（LPS），被認(rèn)為是毒性最大的病原體相關(guān)分子模式之一。 大量研究表明，內(nèi)毒素與血培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果具有高度相關(guān)性，且在血流感染組明顯升高[11-13]。多項(xiàng)研究顯示[14-15]，IL-6 的水平亦與血流感染、膿毒癥相關(guān)死亡有關(guān)，IL-6 在炎癥反應(yīng)早期即迅速增高，其快速下降預(yù)示著更好的存活率。 本文中，血流感染組內(nèi)毒素和IL-6 水平均高于局部感染組，提示2項(xiàng)指標(biāo)對(duì)AIDS 患者的血流感染存在一定預(yù)測(cè)診斷價(jià)值，與王一琳等[16-17]的研究結(jié)果類似。

IL-6 是一種最重要的促炎細(xì)胞因子， 在感染、損傷等相關(guān)炎癥因素快速誘導(dǎo)的急性期反應(yīng)中起重要作用，IL-6 在炎癥狀態(tài)下快速升高，在革蘭陰性菌感染時(shí)， 內(nèi)毒素可進(jìn)一步促進(jìn)IL-6 的轉(zhuǎn)錄及表達(dá)[18]。 本研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)毒素在革蘭陰性菌組顯著高于革蘭陽(yáng)性菌，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示內(nèi)毒素對(duì)革蘭陰性菌血流感染有很好的提示價(jià)值，符合內(nèi)毒素為革蘭陰性菌菌體組成部分的事實(shí)。而IL-6 水平在革蘭陽(yáng)性菌組與革蘭陰性菌組血流感染中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示IL-6 尚未表現(xiàn)出對(duì)革蘭陰性菌血流感染的良好預(yù)測(cè)診斷價(jià)值，似乎提示IL-6 水平未能隨內(nèi)毒素水平升高而同步升高，該結(jié)果與國(guó)內(nèi)部分研究結(jié)果相似[19]?？紤]本研究?jī)山M病例數(shù)較少，今后可擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步探究IL-6 水平在不同菌種血流感染中的差異。

本文結(jié)果顯示，內(nèi)毒素的AUC 為0.88，高于血清IL-6（0.64），提示內(nèi)毒素在AIDS 患者細(xì)菌血流感染中預(yù)測(cè)診斷價(jià)值優(yōu)于IL-6，二者聯(lián)合檢測(cè)可提高診斷效能。 張新疆和楊東[4]報(bào)道IL-6 對(duì)導(dǎo)管相關(guān)血流感染早期診斷的AUC 可達(dá)0.80，靈敏度及特異度均較高。 李毅堅(jiān)等[20]發(fā)現(xiàn)在危重癥患者膿毒癥早期診斷中，內(nèi)毒素的AUC 為0.612，與本研究結(jié)果近似。

綜上， 內(nèi)毒素對(duì)AIDS 患者合并細(xì)菌血流感染早期預(yù)測(cè)診斷價(jià)值優(yōu)于IL-6，二者聯(lián)合檢測(cè)有利于提高診斷效能。 但由于本研究樣本量較小且為單中心研究，需進(jìn)一步擴(kuò)大病例數(shù)提高數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明聶嘉忻：設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)、實(shí)施研究、采集數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)、分析、解釋數(shù)據(jù)、起草文章；馬娟：對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱；張愛(ài)蕓：實(shí)施研究、采集數(shù)據(jù)、工作支持；張旭：對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱、統(tǒng)計(jì)分析；馬翠：采集數(shù)據(jù)、工作支持；王煜：設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)、實(shí)施研究、對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱