Caprini與Khorana風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表對(duì)惡性腫瘤患者發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的預(yù)測(cè)價(jià)值

唐 敏,毛孝容,李 敏,李云鸝,呂琴,陳 強(qiáng),譚 詳

(1.四川省安岳縣人民醫(yī)院 a.護(hù)理部,b.血液腫瘤科,c.醫(yī)務(wù)部,四川 資陽 642350;2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院 a.護(hù)理研究中心,b.呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科,四川 成都 610072)

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)在惡性腫瘤患者中的發(fā)病率是常人的5～9倍[1,2],且仍在逐年增加[1]。作為惡性腫瘤主要的并發(fā)癥之一,VTE嚴(yán)重影響著患者的生存質(zhì)量,增加治療難度和醫(yī)療費(fèi)用。目前惡性腫瘤患者VTE的檢出率在臨床上層次不齊,預(yù)測(cè)難度大[3]。假陽性或假陰性的診斷預(yù)測(cè)會(huì)造成過度或不足的血栓預(yù)防治療,其均能夠?qū)颊叩念A(yù)后產(chǎn)生不良的影響[4]。因此,對(duì)于Caprini與Khorana風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表是目前臨床上常用的VTE風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)量表。Caprini量表較簡約,偏向外科手術(shù)治療的患者[5],Khorana量表更適合門診初篩或住院化療患者的預(yù)后預(yù)測(cè)。然而在臨床上針對(duì)惡性腫瘤患者的檢測(cè)穩(wěn)定性均波動(dòng)較大,預(yù)測(cè)效果不明確。本研究通過病例對(duì)照法,探究Caprini與Khorana量表對(duì)惡性腫瘤患者VTE發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值,為VTE早期預(yù)防強(qiáng)度的選擇提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料2019年1月至2021年12月安岳縣人民醫(yī)院收治的惡性腫瘤患者,納入標(biāo)準(zhǔn):①患者經(jīng)過病理檢查和影像學(xué)檢查確診為惡性腫瘤;②治療前患者心臟、腎臟等重要器官無明顯缺陷;③患者預(yù)計(jì)生存期大于2個(gè)月;④患者對(duì)研究內(nèi)容知曉并同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①患者凝血功能有障礙或患有類似疾病;②患者身體在治療期間存在明顯出血傾向的受傷;③患者1周內(nèi)使用過抗凝或類似功能的藥物。其中合并VTE患者98例作為觀察組, 男51例,女47例, 年齡28～86歲。包括肺癌患者35例、惡性淋巴瘤患者8例、胃癌患者9例、結(jié)直腸癌患者7例、乳腺癌患者5例、肝癌患者5例、胰腺癌患者4例、宮頸癌患者4例、卵巢癌患者4例、子宮內(nèi)膜癌患者4例,以及其他類型腫瘤患者13例。按照接近1∶2的比例選取年齡、性別、腫瘤類型等一般情況相接近的非合并VTE惡性腫瘤患者173例作為對(duì)照組。

1.2 方法采用Caprini量表和Khorana量表對(duì)所有患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)測(cè)評(píng),計(jì)算患者的得分情況,以病理和影像學(xué)檢測(cè)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),對(duì)上述量表的預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行評(píng)估。Caprini量表包括病史、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、手術(shù)史等評(píng)測(cè)方向,共4大項(xiàng)暴露因素,每種因素根據(jù)其危險(xiǎn)程度被賦值為1～5分,根據(jù)患者總得分對(duì)其VTE風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估,其危險(xiǎn)程度共分為4檔,包括極低風(fēng)險(xiǎn)(0分)、低風(fēng)險(xiǎn)(1～2分)、中風(fēng)險(xiǎn)(3～4分)、高風(fēng)險(xiǎn)(≥5分)[6]。Khorana量表包括癌癥種類、生化指標(biāo)、身體指數(shù)等評(píng)測(cè)方向等,共6大項(xiàng)暴露因素,每種因素根據(jù)其危險(xiǎn)程度被賦值為1～2分,其危險(xiǎn)程度共分為4檔,包括低風(fēng)險(xiǎn)(0分)、中風(fēng)險(xiǎn)(1分)、高風(fēng)險(xiǎn)(2分)、極高風(fēng)險(xiǎn)(≥3分)[5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0軟件和GraphPad Prism 9.4軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和繪圖。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(%)表示 ,比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法;計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);多因素分析采用Logistic多元回歸分析;等級(jí)資料的比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn);繪制受試者工作特征(ROC)曲線,計(jì)算曲線下面積(AUC),根據(jù)Youden指數(shù)確定診斷截?cái)嘀?。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組惡性腫瘤患者Caprini評(píng)分和Khorana評(píng)分比較觀察組和對(duì)照組均無“極低風(fēng)險(xiǎn)”和“低風(fēng)險(xiǎn)”等級(jí)的患者,兩組在Caprini評(píng)分和Khorana評(píng)分分級(jí)中的人數(shù)占比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組惡性腫瘤患者Caprini評(píng)分和Khorana評(píng)分比較 (n)

2.2 兩組惡性腫瘤患者臨床資料比較兩組患者在年齡、血小板計(jì)數(shù)、腫瘤分期、中心靜脈置管、近1月內(nèi)手術(shù)史、近2周內(nèi)藥物化療史等方面比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組惡性腫瘤患者臨床資料比較

2.3 惡性腫瘤患者發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素分析Logistic多元回歸分析結(jié)果顯示,腫瘤分期、年齡、血小板計(jì)數(shù)、近2周內(nèi)化療史是惡性腫瘤患者發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表3。

表3 惡性腫瘤患者發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素分析

2.4 Caprini評(píng)分、Khorana評(píng)分及聯(lián)合模型對(duì)惡性腫瘤患者發(fā)生VTE的預(yù)測(cè)價(jià)值ROC曲線結(jié)果顯示,聯(lián)合預(yù)測(cè)模型的AUC高于Caprini評(píng)分及Khorana評(píng)分單獨(dú)預(yù)測(cè)(P<0.05),三種預(yù)測(cè)模型的截?cái)嘀捣謩e為7.5、3.5、0.61,敏感度為70.5%、75.1%,81.5%,特異度為70.4%、82.7%和74.8%。見表4。

表4 Caprini評(píng)分、Khorana評(píng)分及聯(lián)合模型對(duì)惡性腫瘤患者發(fā)生VTE的預(yù)測(cè)分析

3 討論

腫瘤相關(guān)的VTE已成為腫瘤患者死亡的重要原因,其死亡率甚至僅次于腫瘤本身[7]。腫瘤患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)相較于其他疾病偏高,這個(gè)能是由于腫瘤本身即為高凝狀態(tài),腫瘤細(xì)胞的腫塊壓迫和轉(zhuǎn)移都可能會(huì)造成周圍血管的血流減緩。加之抗腫瘤手術(shù)治療或化療也會(huì)對(duì)血管內(nèi)皮產(chǎn)生直接損傷,從而激活凝血系統(tǒng),增加腫瘤患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)[8]。研究表明,過度的抗凝預(yù)防或抗凝預(yù)防不及時(shí)都會(huì)對(duì)延長惡性腫瘤患者的療程,影響預(yù)后并增加額外的治療費(fèi)用[9]。因此,對(duì)于惡性腫瘤患者發(fā)生VTE風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)確評(píng)估成為臨床上最重要且相對(duì)困難的任務(wù)。腫瘤相關(guān)VTE的發(fā)生受到多種因素的影響,包括抗腫瘤治療的方式、靜脈留置導(dǎo)管的影響、腫瘤分期分型、是否存在感染、手術(shù)開口方式等。此外,患者本身的身體情況,例如年齡、健康指數(shù)、抗凝基因差異、血液狀態(tài)甚至臥床方式等也是其影響因素[10～12]。本研究中患者留置中心靜脈不能認(rèn)為是腫瘤患者VTE發(fā)生的危險(xiǎn)因素,一方面可能是因?yàn)闃颖痉植疾町?另一方面可能是樣本數(shù)目有限,遠(yuǎn)期研究可納入更多的樣本進(jìn)一步探討其影響結(jié)果。臨床上常用的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表主要也是根據(jù)各影響因素風(fēng)險(xiǎn)程度的大小,對(duì)患者整體情況進(jìn)行評(píng)分,從而預(yù)測(cè)患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)。Caprini量表主要涉及內(nèi)容側(cè)重點(diǎn)為患者的年齡、肥胖情況等身體狀況,以及患者是否合并一些其他疾病或身體異常情況,Khorana量表內(nèi)容主要側(cè)重患者的血細(xì)胞相關(guān)的生化指標(biāo)[13,14]。前者偏向外科手術(shù)治療患者,而后者偏向化療患者,兩種量表各有側(cè)重。

本研究中Caprini量表評(píng)分預(yù)測(cè)的AUC為0.796,略高于Khorana量表的0.761,表明兩種量表在惡性腫瘤患者VTE風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)方面均有著不錯(cuò)的準(zhǔn)確率。值得注意的是,本研究中Caprini量表評(píng)分預(yù)測(cè)的截?cái)嘀禐?.5分,遠(yuǎn)高于指南中患者“中風(fēng)險(xiǎn)”和“高風(fēng)險(xiǎn)”所對(duì)應(yīng)的“3～4分”和“5分”,這一現(xiàn)象能夠在一定程度上說明單獨(dú)使用Caprini量表評(píng)分預(yù)測(cè)VTE風(fēng)險(xiǎn)時(shí)敏感度較低的原因。使用Caprini量表時(shí),當(dāng)患者評(píng)分在4分或以上時(shí),臨床上認(rèn)為其處于VTE中高風(fēng)險(xiǎn),因此會(huì)進(jìn)行一些不恰當(dāng)或激進(jìn)的抗凝預(yù)防措施,實(shí)際上很多患者并不會(huì)發(fā)生VTE情況,造成了一定的假陽性,增加了患者療程的復(fù)雜性甚至可能削弱了患者正常的凝血功能,帶來一定的并發(fā)癥[15]。而Khorana量表評(píng)分預(yù)測(cè)的截?cái)嘀禐?.5分,與指南中的“極高風(fēng)險(xiǎn)”得分相近,因此臨床上使用Khorana量表時(shí),假陽性情況相對(duì)于Caprini量表較低。此外,結(jié)果顯示Khorana量表評(píng)分預(yù)測(cè)的特異度高達(dá)82.7%,遠(yuǎn)高于Caprini量表的70.4%,這可能是與Khorana量表內(nèi)容偏向有關(guān)。Khorana量表內(nèi)容主要側(cè)重患者的血細(xì)胞相關(guān)的生化指標(biāo),包括血小板計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白情況等,這些都是與凝血系統(tǒng)相關(guān)的客觀指標(biāo),當(dāng)患者Khorana量表得分較低時(shí),表明這些指標(biāo)大多處于正常狀態(tài),患者發(fā)生VTE的概率較低,因此其預(yù)測(cè)陰性結(jié)果的準(zhǔn)確率相對(duì)較高[16]。Caprini量表側(cè)重于惡性腫瘤患者的治療方式,不同的治療方式對(duì)患者凝血功能造成的損傷是因人而異的,并且差異較大,因此該量表對(duì)陰性結(jié)果的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率偏低。在合并兩種量表進(jìn)行聯(lián)合檢測(cè)后,預(yù)測(cè)模型AUC上升到了0.887,這表明聯(lián)合檢測(cè)有著更高的覆蓋率。在敏感度方面,聯(lián)合檢測(cè)為81.5%,遠(yuǎn)高于使用兩種量表進(jìn)行單獨(dú)預(yù)測(cè),說明兩種量表在陽性預(yù)測(cè)方面存在一定的互補(bǔ)面,因此聯(lián)合檢測(cè)十分必要。然而,聯(lián)合預(yù)測(cè)模型在特異度方面沒有明顯的優(yōu)勢(shì),臨床上使用聯(lián)合預(yù)測(cè)模型時(shí)需要注意假陰性的情況,避免患者錯(cuò)過最佳凝血預(yù)防的時(shí)機(jī)。

綜上,使用Caprini與Khorana風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表聯(lián)合預(yù)測(cè)對(duì)惡性腫瘤患者發(fā)生VTE的預(yù)測(cè)價(jià)值更高,值得推廣。