老年慢性阻塞性肺疾病患者醫(yī)院-家庭過(guò)渡期用藥偏差現(xiàn)狀及影響因素分析

文 皓,涂莉莉,呂 靜,于海燕,肖靜蓉

(1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院護(hù)理部,四川 成都 610072; 2.川北醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院,四川 南充 637100)

用藥偏差是指發(fā)生在治療場(chǎng)所變更的過(guò)渡環(huán)節(jié),因患者病情變化、服藥環(huán)境改變、藥物信息交接不暢等因素,導(dǎo)致藥物的名稱、劑量、途徑等醫(yī)囑藥物治療方案與患者實(shí)際用藥之間的差異,發(fā)生率為3.4%～98%[1, 2]。據(jù)世界衛(wèi)生組織2018年發(fā)布的數(shù)據(jù)得知[3],全球每年有300多萬(wàn)人死于慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD),并且隨著世界人口老齡化和環(huán)境問(wèn)題的突出,老年COPD患者患病率及死亡率均明顯高于中青年。大多數(shù)老年患者常合并心血管疾病、糖尿病、骨質(zhì)疏松等多種慢性疾病,需要同時(shí)服用多種藥物,極易發(fā)生用藥偏差,特別是在醫(yī)院-家庭過(guò)渡期。醫(yī)院-家庭過(guò)渡期,是指患者在醫(yī)院經(jīng)過(guò)急性治療,病情好轉(zhuǎn)后從出院到返回家庭的8周內(nèi)時(shí)間段[4, 5]。經(jīng)大量臨床實(shí)證表明[6, 7],用藥偏差是引起老年慢病患者在醫(yī)院-家庭過(guò)渡期發(fā)生藥物不良事件、非計(jì)劃就診及再入院重要原因。目前,國(guó)外已有用藥偏差的相關(guān)研究,國(guó)內(nèi)關(guān)于醫(yī)院-家庭過(guò)渡期用藥偏差研究起步較晚,本研究調(diào)查老年COPD患者醫(yī)院-家庭過(guò)渡期用藥偏差現(xiàn)狀,分析其影響因素,探討減少用藥偏差的有效措施,以促進(jìn)老年COPD患者在醫(yī)院-家庭過(guò)渡期的用藥安全。

【基金項(xiàng)目】四川省干部保健科研項(xiàng)目 (編號(hào):川干研2022-207)

【通訊作者】肖靜蓉

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2022年4月至2022年12月四川省人民醫(yī)院預(yù)出院的210例老年COPD患者為調(diào)查對(duì)象,納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥60歲;②診斷符合COPD全球倡議(2021年版);③出院后使用2種及2種以上的長(zhǎng)期治療藥物;④無(wú)語(yǔ)言溝通障礙與精神障礙者;⑤患者均知情并自愿參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn):①完全不能生活自理者;②參加藥物臨床試驗(yàn)者。剔除標(biāo)準(zhǔn):①因病情變化進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療者;②未按計(jì)劃完成隨訪者。

1.2 方法

1.2.1研究工具 ①一般資料調(diào)查,包括社會(huì)人口學(xué)資料、疾病相關(guān)情況、用藥相關(guān)情況。②用藥偏差評(píng)估工具(medication discrepancy tool,MDT)[8],主要分為兩部分,第一部分評(píng)估患者藥物名稱、劑量、時(shí)間、頻次的實(shí)際用藥情況與其醫(yī)囑的一致性。第二部分探討用藥偏差發(fā)生的原因。本次研究采用王秀英改良中文版MDT,該量表更適用于我國(guó)過(guò)渡期用藥偏差的評(píng)價(jià)[9]。③家庭關(guān)懷指數(shù)量表(family APGAR index,APGAR)[10],用于評(píng)價(jià)家人支持關(guān)懷度與滿意度,總分10分,分?jǐn)?shù)越高,代表家庭功能越健全。④服藥依從性評(píng)分量表(morisky medication adherence scale with eight-item,MMAS-8)[11],包括患者遺忘、自行減藥或停藥、服藥堅(jiān)持度等8個(gè)條目,總分8分,分?jǐn)?shù)越高,代表依從性越好。⑤漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety inventory,HAI)[12],總分≥14分有焦慮;超過(guò)7分可能有焦慮;小于7分為沒(méi)有焦慮。

1.2.2資料收集 本研究分為兩個(gè)階段,第一階段為患者出院前1天,通過(guò)問(wèn)卷和訪談的方法獲取基線資料,包括患者一般資料調(diào)查表、APGAR、MMAS-8、HAI量表;第二階段在患者出院后第7、14天進(jìn)行電話隨訪,采用MDT量表核對(duì)患者實(shí)際用藥情況,并與出院藥物醫(yī)囑進(jìn)行對(duì)比,評(píng)估是否發(fā)生用藥偏差及探討發(fā)生用藥偏差的原因。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、百分比進(jìn)行描述,比較采用χ2檢驗(yàn)和Fisher精確概率法;計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述,比較采用t檢驗(yàn);影響因素分析采用Logistic多元回歸。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 用藥偏差發(fā)生率本研究納入210例老年COPD患者,出院后第1周內(nèi),72例患者至少存在1項(xiàng)用藥偏差,發(fā)生用藥偏差次數(shù)為127次,用藥偏差發(fā)生率為34.3%。出院后第2周內(nèi),134例患者至少存在一項(xiàng)用藥偏差,發(fā)生用藥偏差為254次,用藥偏差發(fā)生率為63.8%。

2.2 用藥偏差發(fā)生類型及原因患者共發(fā)生10類用藥偏差。見(jiàn)表1。患者出院第1周內(nèi)發(fā)生偏差類型最多的是藥物種類增多,占比24.41%。在第1周內(nèi)發(fā)生的127次偏差中,醫(yī)源性原因“用藥宣教不詳細(xì)、遺漏、不準(zhǔn)確”占比最高,為19.70%;在患者出院的第2周內(nèi)發(fā)生偏差類型最多是藥物種類減少,占比29.92%。在第2周內(nèi)發(fā)生的254次偏差中,患者源性原因“癥狀好轉(zhuǎn),自行減藥”占比最高,為22.44%。

表1 老年COPD患者醫(yī)院-家庭過(guò)渡期用藥偏差類型 [n(%)]

2.3 單類型藥物用藥偏差情況分析在患者出院后第1周內(nèi),發(fā)生用藥偏差次數(shù)較多的單類型藥物是降糖藥類藥物,占比17.3%;在出院后第2周內(nèi),發(fā)生用藥偏差次數(shù)最多的藥物是止咳化痰類藥物,占比24.0%。見(jiàn)表2,表3。

表2 第1周單類型藥物用藥偏差發(fā)生情況

表3 第2周單類型藥物用藥偏差發(fā)生情況

2.4 發(fā)生用藥偏差與未發(fā)生用藥偏差老年COPD患者的臨床資料比較根據(jù)調(diào)研結(jié)果將210例患者分為偏差組(n=144)與未偏差組(n=66),相對(duì)于未發(fā)生用藥偏差的患者,發(fā)生用藥偏差的老年COPD患者在既往規(guī)律服藥史、家庭關(guān)懷度、因COPD住院的次數(shù)、出院醫(yī)囑藥物數(shù)量、服藥依從性上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 發(fā)生用藥偏差與未發(fā)生用藥偏差老年COPD患者的臨床資料比較

2.5 老年COPD患者用藥偏差的影響因素分析Logistic多元回歸分析結(jié)果顯示,家庭關(guān)懷度、因COPD住院次數(shù)、出院醫(yī)囑藥物數(shù)量、服藥依從性是醫(yī)院-家庭過(guò)渡期發(fā)生用藥偏差的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 老年COPD患者用藥偏差影響因素分析

3 討論

3.1 老年COPD患者出院早期用藥偏差發(fā)生率高本研究結(jié)果顯示,老年COPD患者出院后第2周發(fā)生用藥偏差的風(fēng)險(xiǎn)是出院第1周的1.86倍,與國(guó)外研究結(jié)果相似。Downes等[13]對(duì)17例多重用藥患者進(jìn)行為期4個(gè)月的隨訪,發(fā)現(xiàn)每例患者至少存在一次用藥偏差,共存在96項(xiàng)偏差,且隨出院時(shí)間延長(zhǎng),發(fā)生用藥偏差的次數(shù)越多。加拿大一項(xiàng)回顧隊(duì)列研究評(píng)估了2131例老年房顫患者在出院過(guò)渡期使用抗凝劑的用藥情況,發(fā)現(xiàn)患者在第6個(gè)月用藥偏差為37.2%,12個(gè)月時(shí)患者用藥偏差的發(fā)生率為40.5%[14]。說(shuō)明患者出院早期是發(fā)生用藥偏差的第一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)期,且隨著出院時(shí)間延長(zhǎng),風(fēng)險(xiǎn)越大。因此,建議我國(guó)醫(yī)護(hù)人員多關(guān)注患者在醫(yī)院-家庭過(guò)渡期不安全的用藥行為,在患者出院早期和用藥偏差的高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)期及時(shí)給予用藥指導(dǎo),同時(shí)積極調(diào)動(dòng)患者藥物自我管理的積極性,提高患者服藥依從性,減少用藥偏差的發(fā)生。

3.2 常見(jiàn)的用藥偏差原因分析老年COPD患者發(fā)生用藥偏差的主要患者源性原因是“癥狀好轉(zhuǎn),自行減藥 ”。說(shuō)明老年患者缺乏藥物知識(shí),亦或是陳舊的服藥觀念,遇見(jiàn)病情變化,更相信主觀判斷,自行更改用藥行為。根據(jù)調(diào)研發(fā)現(xiàn),“用藥宣教不詳細(xì)、遺漏、不準(zhǔn)確”是醫(yī)源性用藥偏差的主要原因,這與我國(guó)醫(yī)護(hù)人力資源缺乏,工作繁忙,出院指導(dǎo)中無(wú)詳細(xì)的用藥相關(guān)知識(shí)有關(guān)。因此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視出院準(zhǔn)備計(jì)劃,在患者出院前評(píng)估患者的用藥需求,收集患者用藥史,建立用藥清單,幫助患者知曉自身藥物的劑量、頻率、途徑、服藥時(shí)間及常見(jiàn)的不良反應(yīng)等,使患者的藥物信息準(zhǔn)確傳遞,并且主管醫(yī)師定期隨訪,保證患者過(guò)渡期的用藥安全。

3.3 單類型藥物用藥偏差的發(fā)生情況分析老年COPD患者在出院后第1周發(fā)生用藥偏差最多的單類型藥物是降糖藥類。通過(guò)溝通發(fā)現(xiàn)患者缺乏糖尿病及降糖藥物治療的相關(guān)知識(shí),會(huì)自行調(diào)節(jié)降糖藥的次數(shù)及劑量,同時(shí)也存在患者擔(dān)心胰島素的使用會(huì)有成癮性,自行停止用藥等問(wèn)題。不安全的用藥行為更易造成患者的血糖不平穩(wěn)波動(dòng),導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)等潛在的危害[15]。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究表明[16, 17],積極推薦糖尿病患者賦權(quán),能有效促使患者參與疾病自我管理。但目前我國(guó)糖尿病患者藥物素養(yǎng)較低,賦權(quán)水平較差,尚未有根據(jù)病情變化及藥理作用自行調(diào)節(jié)胰島素劑量及頻率的能力?；颊呔哂匈x權(quán)能力的前提是具有豐富疾病相關(guān)知識(shí)和充足藥學(xué)知識(shí),是一個(gè)持久的過(guò)程。因此,建議對(duì)慢病患者實(shí)施個(gè)體化的用藥教育與疾病相關(guān)知識(shí)培訓(xùn),逐步提高老年慢病患者賦權(quán)的能力。

3.4 用藥偏差的影響因素分析調(diào)查顯示,家庭功能良好的患者發(fā)生用藥偏差的風(fēng)險(xiǎn)小于家庭功能障礙者。本研究與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果相似[18, 19]。Hagedoorn 等[20]研究表明,家庭成員是慢病患者在過(guò)渡期藥物安全的重要影響因素。因此,在過(guò)渡期里,家庭成員給予患者足夠的關(guān)注,積極地參與患者的用藥管理,協(xié)助其給藥,辨別藥物的療效和不良反應(yīng),能有效減少用藥偏差的發(fā)生。服藥依從性一直被認(rèn)為和用藥偏差的發(fā)生具有負(fù)性相關(guān),患者服藥依從性越好,主觀遵醫(yī)囑意識(shí)越強(qiáng),發(fā)生用藥偏差的風(fēng)險(xiǎn)越小,這也與本研究結(jié)果一致。研究發(fā)現(xiàn),“慢阻肺”首次住院的患者發(fā)生用藥偏差風(fēng)險(xiǎn)高于多次住院患者,原因與首次住院的患者對(duì)慢病認(rèn)知不足、藥物信念缺乏有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn),出院醫(yī)囑藥物的數(shù)量越多,發(fā)生用藥偏差的風(fēng)險(xiǎn)越大,這潘凌蘊(yùn)和薛文俊的研究結(jié)果基本一致[21, 22]。

綜上,老年COPD患者出院早期用藥偏差發(fā)生率較高,隨著出院時(shí)間越長(zhǎng),風(fēng)險(xiǎn)越大。家庭功能障礙、服藥依從性差、首次因COPD住院、多重用藥是其發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。COPD是進(jìn)行性發(fā)展終身疾病,規(guī)律性藥物治療是穩(wěn)定患者病情關(guān)鍵,建議醫(yī)護(hù)工作者優(yōu)化安全用藥管理流程,重視出院準(zhǔn)備計(jì)劃,建立用藥清單,在出院早期及時(shí)隨訪,糾正患者錯(cuò)誤的用藥行為。同時(shí),調(diào)動(dòng)患者及家庭成員參與藥物管理,提高患者服藥依從性,以減少用藥偏差,保證患者在過(guò)渡期的用藥安全。