鄭紅懿,徐 麗,余 茜,
(1. 西南醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院,四川 瀘州 646099;2. 四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院康復(fù)科,四川 成都 610722)
卒中后吞咽困難(post-stroke dysphagia, PSD)是腦卒中常見(jiàn)的并發(fā)癥,其發(fā)生率高達(dá)37%~51%[1]。有文獻(xiàn)報(bào)道,全因PSD可使住院時(shí)間增加2.8天,費(fèi)用增加34%,住院死亡率增加一倍以上[2]。目前PSD治療方案主要有攝食訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激、表面肌電生物反饋、針刺、球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)等,但多數(shù)治療需要在專業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)由專業(yè)人士開(kāi)展,難以延續(xù)到社區(qū)及家庭[3]。運(yùn)動(dòng)觀察法是一種基于鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)(mirror neuron system, MNS)的新型康復(fù)策略,指借助視頻形式或其他形式讓患者觀察、學(xué)習(xí)某一動(dòng)作過(guò)程,然后指導(dǎo)患者進(jìn)行模仿的一種康復(fù)訓(xùn)練方法[4]。該方法通過(guò)觀察激活視覺(jué)-聽(tīng)覺(jué)鏡像神經(jīng)元,將動(dòng)作機(jī)制作為運(yùn)動(dòng)記憶儲(chǔ)存在大腦。通過(guò)MNS的感知、理解和模仿,將該行為發(fā)生者與觀察者本人聯(lián)系起來(lái)。再將記憶儲(chǔ)備中類似運(yùn)動(dòng)重現(xiàn)或共振,實(shí)現(xiàn)腦功能重組,相應(yīng)功能障礙得以恢復(fù),是一種自上而下的治療方案。該治療方法操作簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、易于執(zhí)行,有利于增加患者及家屬依從性。表面肌電圖是將表面電極放置在皮膚表面,經(jīng)過(guò)電極引導(dǎo)、放大、顯示、記錄這些電信號(hào),能一定程度上反映運(yùn)動(dòng)單位活動(dòng)的同步化、肌纖維募集、肌肉激活等情況[5]。本研究通過(guò)表面肌電圖及吞咽量表來(lái)評(píng)價(jià)自制吞咽視頻在PSD患者中的康復(fù)療效。
1.1 一般資料選取2022年1月至2023年4月在四川省人民醫(yī)院康復(fù)科住院治療的60例PSD患者,納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《中國(guó)腦出血診治指南(2019)或《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南(2018)》診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)影像學(xué)檢查確診;②存在不同程度的吞咽障礙,洼田飲水試驗(yàn)2~5級(jí);③病程≤6月以內(nèi)且為首次發(fā)病;④生命體征平穩(wěn),認(rèn)知能力可,能理解和執(zhí)行治療人員的簡(jiǎn)單指令;⑤雙眼視力或矯正視力均大于等于1.0。排除標(biāo)準(zhǔn) :①腦卒中發(fā)病次數(shù)大于1次;②其他原因?qū)е碌耐萄收系K,如運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、頭頸腫瘤術(shù)后等;③存在視野缺損、偏側(cè)空間忽略癥的;④嚴(yán)重的精神心理疾病或嚴(yán)重認(rèn)知障礙,無(wú)法配合者;⑤其他不能完成試驗(yàn)情況。脫落標(biāo)準(zhǔn):①發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或病情加重或其他需要搶救的情況;②干預(yù)周期未滿出院的;③治療過(guò)程中依從性差自行退出試驗(yàn)。所有患者及家屬均知情并自愿參與。本研究通過(guò)了四川省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查[倫審(研)2022年第30號(hào)]。按隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組及對(duì)照組各30例,兩組患者性別、年齡、腦卒中類型等一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。
表1 兩組患者一般資料比較
1.2 方法兩組均給予常規(guī)藥物治療、常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練以及常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練。根據(jù)每個(gè)患者具體情況,予以改善循環(huán)、控制血糖、血壓等藥物治療及對(duì)應(yīng)功能訓(xùn)練。常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練包括:口腔顏面部肌肉訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、咽部冰刺激,攝食訓(xùn)練、吞咽體位訓(xùn)練等,每次20 min,每天1次,每周5天,連續(xù)3周。在此基礎(chǔ)上觀察組則采用自制吞咽視頻進(jìn)行運(yùn)動(dòng)觀察療法。運(yùn)動(dòng)觀察療法:在觀看吞咽視頻過(guò)程中,告知患者觀看中及觀看后都盡量模仿視頻中的吞咽動(dòng)作。吞咽視頻主要包括三大模塊: 即美食刺激、吞咽影像、攝食動(dòng)作模塊。吞咽動(dòng)作視頻內(nèi)容包括一段美食視頻、一段吞咽動(dòng)作的動(dòng)畫以及攝食視頻(先播放3 min的彩色美食視頻,然后播放吞咽動(dòng)畫和攝食視頻),期間予以吞咽聲音刺激,觀看時(shí)長(zhǎng)10 min,同樣在治療師的口頭引導(dǎo)下完成5 min的模仿訓(xùn)練。對(duì)照組則觀看普通風(fēng)景視頻,觀看時(shí)長(zhǎng)10 min,然后在治療師的口頭引導(dǎo)下進(jìn)行吞咽動(dòng)作訓(xùn)練5 min。分別于中餐前和晚餐前進(jìn)行,每日2次,每次訓(xùn)練持續(xù)15 min,每周治療5次,連續(xù)治療3周。分別于治療前后評(píng)估治療效果。
1.3 觀察指標(biāo)①洼田飲水試驗(yàn)(Watian swallowing test, WST)[6]:患者于端坐位飲用30 ml溫開(kāi)水,觀察所需時(shí)間和嗆咳情況。分為1~5級(jí),級(jí)別越高,吞咽功能越差。②進(jìn)食評(píng)估問(wèn)卷調(diào)查工具(the eating assessment tool,EAT-10)量表[7]:有10項(xiàng)吞咽障礙相關(guān)問(wèn)題,有助于識(shí)別誤吸的征兆和隱性誤吸以及異常吞咽的體征,分?jǐn)?shù)越高代表吞咽功能越差。③標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估法(standard swallowing assessment, SSA)量表[8]:主要包括患者一般情況,飲5 ml水以及飲60 ml水三部分情況??偡譃?8~46分,得分越高,表示吞咽功能越差。④經(jīng)口進(jìn)食能力評(píng)估(the functional oral intake scale, FOIS)分級(jí)[9]:該量表一共分7級(jí),用于評(píng)估受試者經(jīng)口進(jìn)食的能力。等級(jí)越高,經(jīng)口進(jìn)食能力越好。⑤表面肌電圖:可無(wú)創(chuàng)采集并分析吞咽相關(guān)肌電活動(dòng)的定量信息。使用肌電圖與誘發(fā)電位儀(廠家:上海諾城,型號(hào):NTS-2000)。先用75% 酒精清潔皮膚,將阻抗值控制在20 KΩ以內(nèi)。表面電極的位置:舌骨上肌群肌電采集以頸部正中甲狀軟骨上方1 cm為記錄電極。舌骨下肌群記錄電極則貼于甲狀軟骨下方1 cm。參考電極置于肌腱處,接地電極放置于手腕處。囑患者做空吞咽動(dòng)作3次,記錄吞咽肌電活動(dòng)的最大振幅及持續(xù)時(shí)間,結(jié)果取平均值。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 26.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。性別、腦卒中類型為分類變量,采用χ2檢驗(yàn),年齡、病程、SSA、EAT-10以及表面肌電圖指標(biāo)為計(jì)量資料,以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用t檢驗(yàn);等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組治療前后吞咽量表比較與治療前比較,治療后兩組WST、EAT-10、SSA降低,且觀察組低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后兩組FOIS高于治療前,組間比較差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。
表2 兩組治療前后吞咽量表結(jié)果比較
2.2 兩組治療前后表面肌電圖比較治療前兩組舌骨上、下肌群振幅及持續(xù)時(shí)間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。與治療前比較,治療后兩組舌骨上、下肌群振幅及持續(xù)時(shí)間均顯著改善(P<0.05),兩組間吞咽肌群振幅及持續(xù)時(shí)間比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。
表3 兩組治療前后表面肌電圖比較
吞咽肌群由舌骨為界,可分為舌骨上肌群和舌骨下肌群。整個(gè)吞咽活動(dòng)均需要相應(yīng)神經(jīng)和肌肉協(xié)調(diào)配合才能順利完成,任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)障礙均會(huì)導(dǎo)致吞咽困難[10]。腦血管意外后導(dǎo)致吞咽相關(guān)中樞受損,導(dǎo)致吞咽肌肉失去神經(jīng)支配從而出現(xiàn)吞咽障礙。表面肌電圖通過(guò)對(duì)咽期吞咽肌群電信號(hào)的檢測(cè),可初步了解吞咽肌群情況。吞咽肌群無(wú)力時(shí),可表現(xiàn)為吞咽時(shí)間延長(zhǎng)以及振幅降低,吞咽模式異常時(shí),可出現(xiàn)異常肌電信號(hào),故不同原因所致的吞咽障礙,時(shí)間和振幅都有其特定的表面肌電信號(hào)模式[11],是吞咽運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路從下到上的客觀指標(biāo),反映的是從效應(yīng)器到吞咽中樞活動(dòng)的集合,故采用表面肌電作為評(píng)價(jià)指標(biāo)之一[12]。根據(jù)本次表面肌電圖結(jié)果可看出吞咽視頻能有效提高舌骨上下肌群的振幅,增強(qiáng)肌力,縮短吞咽時(shí)間,改善吞咽功能。
本研究結(jié)果顯示:觀察組和對(duì)照組治療前后吞咽量表及舌骨上下肌群指標(biāo)均有改善,說(shuō)明兩組治療方案都是有效的。而對(duì)照組和觀察組兩組結(jié)果比較,觀察組在EAT-10、SSA、FOIS以及舌骨上下肌群的振幅及舌骨上肌群持續(xù)時(shí)間指標(biāo)上均優(yōu)于對(duì)照組,表明吞咽視頻可改善PSD患者的吞咽功能,顯著改善吞咽量表得分。
吞咽模式產(chǎn)生于延髓頭端,與皮質(zhì)及皮質(zhì)下運(yùn)動(dòng)準(zhǔn)備和感覺(jué)傳導(dǎo)相關(guān)。目前認(rèn)為,吞咽中樞在腦干延髓,吞咽控制中心在皮質(zhì)水平則位于中央前回前外側(cè)區(qū)域,因此皮質(zhì)、皮質(zhì)下通路、延髓及錐體外系損傷均會(huì)導(dǎo)致吞咽困難[13,14]。周立富等發(fā)現(xiàn)健康成人的自主吞咽活動(dòng)調(diào)控明顯偏向優(yōu)勢(shì)半球,啟動(dòng)中樞位于腦島BA13區(qū)和前扣帶皮質(zhì)BA24/32區(qū),運(yùn)動(dòng)規(guī)劃則位于緣上回BA40區(qū)和BA6/8區(qū)[15]。根據(jù)神經(jīng)細(xì)胞可塑性特質(zhì),可通過(guò)外界刺激來(lái)促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)。Ushioda等研究發(fā)現(xiàn):健康受試者觀看喝水時(shí)候喉上抬動(dòng)作和產(chǎn)生的聲音,會(huì)分別引起視覺(jué)皮質(zhì)和聽(tīng)覺(jué)區(qū)域的腦區(qū)激活,繼而激活鏡像神經(jīng)元區(qū)域B46、B40[16,17]。MNS是指能直接在觀察者大腦中映射出別人的動(dòng)作、語(yǔ)言、情感、意圖等的一類具有特殊映射功能的神經(jīng)元的集合[18]。包括頂額鏡像系統(tǒng)和邊緣鏡像系統(tǒng)[19]。頂額鏡像系統(tǒng)包括了Broca區(qū)、運(yùn)動(dòng)前皮質(zhì)、中央前回下部、額下回后部、輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)等。邊緣鏡像系統(tǒng)腦島、杏仁核、前額葉皮質(zhì)等構(gòu)成。以MNS為理論基礎(chǔ),目前常見(jiàn)治療主要有運(yùn)動(dòng)觀察法、運(yùn)動(dòng)想象療法、虛擬現(xiàn)實(shí)療法。其中,運(yùn)動(dòng)觀察法是指觀察者仔細(xì)觀看教學(xué)視頻或健康者,甚至是患者健側(cè)肢體的正?;顒?dòng)后,努力模仿、完成該動(dòng)作,其中一種表現(xiàn)形式就是吞咽視頻。整個(gè)觀察、學(xué)習(xí)、模仿過(guò)程會(huì)使主要運(yùn)動(dòng)區(qū)和前運(yùn)動(dòng)區(qū)選擇性激活,而這些腦區(qū)正是健康者正常活動(dòng)所激活的[20]。曾明等研究表明:卒中后吞咽障礙患者在觀看吞咽動(dòng)作時(shí)楔前葉、頂葉、中央后回、BA7區(qū)、BA5區(qū)、額葉、中央旁小葉激活范圍較治療前明顯增大,采用運(yùn)動(dòng)觀察法治療的患者,以上腦區(qū)也較對(duì)照組有明顯增大[21]。
本研究不足之處及展望:①尚未對(duì)中樞系統(tǒng)鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)激活情況進(jìn)行同步檢測(cè)。腦區(qū)激活情況可從上至下反映吞咽傳導(dǎo)通路,可進(jìn)一步探索運(yùn)動(dòng)觀察法療法作用機(jī)制。②干預(yù)時(shí)間較短??裳娱L(zhǎng)干預(yù)時(shí)間,分時(shí)間段監(jiān)測(cè)腦區(qū)激活情況,觀察隨著干預(yù)時(shí)間的延長(zhǎng),大腦激活腦區(qū)的改變情況,為PSD后吞咽功能重建的可能機(jī)制。③納入樣本量較少。④未對(duì)口腔期、咽期、食管期吞咽障礙患者進(jìn)行分類討論及預(yù)后評(píng)估。未來(lái)繼續(xù)開(kāi)展高質(zhì)量、多中心、大樣本隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn),結(jié)合功能性磁共振、腦電圖等,進(jìn)一步探索機(jī)制;也可和運(yùn)動(dòng)想象療法、重復(fù)性經(jīng)顱磁刺激、舌三針等多種治療手段結(jié)合,以期為從醫(yī)院到社區(qū)到家庭可延續(xù)治療提供依據(jù)、制定卒中后吞咽功能障礙最佳康復(fù)方案提供參考。
綜上所述,自制吞咽視頻確實(shí)能有效改善吞咽功能,這可能和鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)的選擇性激活有關(guān)。該康復(fù)療法操作簡(jiǎn)單,患者出院后仍可繼續(xù)訓(xùn)練,為制定醫(yī)院-社區(qū)-家庭的可延續(xù)康復(fù)診療方案提供新思路。