音樂療法在減輕機械通氣患者氣管內(nèi)吸痰疼痛反應(yīng)中的作用

尹 超,吳曉霞,李 斌,竇志敏

(蘭州大學(xué)第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,甘肅 蘭州 730000)

疼痛是因軀體損傷、炎癥刺激,或情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的軀體感覺及精神體驗,在重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)中普遍存在,其來源包括原發(fā)性疾病、手術(shù)、創(chuàng)傷、氣管插管、翻身、吸痰、傷口護理、靜脈導(dǎo)管置入等臨床操作[1, 2]。經(jīng)氣管吸痰可導(dǎo)致患者明顯的痛苦、不適,甚至恐懼感,是引起ICU患者,特別是機械通氣患者最常見也是最容易被忽視的操作之一[3]。最新的指南指出,鎮(zhèn)痛治療要在祛除導(dǎo)致疼痛誘因的同時積極地采用非藥物治療[2]。音樂療法是一種常用的簡單易行、具有良好臨床價值的非藥物治療方法,可有效減輕患者的疼痛和焦慮[4, 5]。本研究擬探討在氣管插管機械通氣的患者吸痰時實施音樂療法,評價其在減輕患者吸痰疼痛反應(yīng)中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入2022年3～9月我院急診ICU收治的需要機械通氣患者104例。納入標(biāo)準(zhǔn):①已行經(jīng)口氣管插管機械通氣的患者;②意識清醒,鎮(zhèn)靜程度評估表(RASS)為0分者[6]。排除標(biāo)準(zhǔn):①年齡<18歲者;②在開始音樂治療的5 min內(nèi)即需要吸痰者;使用肌松藥者;③慢性疼痛需要使用鎮(zhèn)痛藥物者;④使用肌松藥者;⑤正在進行其他臨床試驗者。按照隨機數(shù)字表法分為對照組和試驗組各52例。兩組患者入組時的性別、年齡、急性生理和慢性健康評分II(APACHE II)評分、序貫器官功能障礙評分(SOFA評分)[7]、呼吸頻率以及動脈血氣指標(biāo)如pH、動脈血氧分壓/吸入氧濃度(PaO2/FiO2)、動脈血二氧化碳分壓(PCO2)、乳酸(Lac)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。本試驗通過我院倫理委員會評審,由患者家屬簽署知情同意書。

表1 兩組患者基本特征的比較

1.2 方法兩組患者均采用瑞芬太尼鎮(zhèn)痛,使重癥監(jiān)護室疼痛觀察工具(CPOT)評分為0分、疼痛行為量表(BPS)評分為3分[6],對照組患者按照常規(guī)措施給予吸痰,試驗組患者在吸痰前后30 min內(nèi)持續(xù)給予音樂療法。向患者家屬了解患者喜歡的音樂類型,根據(jù)了解的情況為患者制定合適的治療方案,以輕松愉快的音樂為主,經(jīng)小組討論同意后執(zhí)行。讓患者處于適合體位,選擇給患者佩戴音質(zhì)良好的耳機為患者播放音樂,治療過程中務(wù)必保持周圍環(huán)境安靜,音樂音量不高于60分貝,期間拒絕探訪者和引起患者不適的診療操作。吸痰過程由一位ICU工作經(jīng)驗豐富、操作熟練的高年資護士執(zhí)行,所有患者均使用相同型號的吸痰管,吸痰時間不超過15 s。若患者在開始音樂治療的5 min內(nèi)即需要吸痰則排除研究。由兩個不同的研究者同時在患者吸痰時、吸痰后30 min記錄患者CPOT評分、BPS評分等指標(biāo),吸痰指征參照美國呼吸治療協(xié)會2022版人工氣道內(nèi)吸痰臨床實踐指南[8],根據(jù)氣道情況按需吸痰,直至拔出氣管插管。

1.3 觀察指標(biāo)記錄患者入組時的基礎(chǔ)資料,包括年齡、性別、APACHE Ⅱ評分、SOFA評分、生命體征、譫妄發(fā)生率[2]等指標(biāo)。利用CPOT評分和BPS評分進行患者的疼痛評估,CPOT評分包含:面部表情、身體活動、肌肉緊張和對呼吸機的順應(yīng)性4項,每項分0～2分,最低分0分提示患者無疼痛。BPS評分包含面部表情、上肢活動和通氣順應(yīng)性3項,每項分1～4分,最低分3分提示患者無疼痛。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用 SPSS 25.0軟件進行數(shù)據(jù)分析,連續(xù)變量以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用獨立兩樣本t檢驗;分類變量以例數(shù)(%)表示,比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 音樂療法對患者吸痰時疼痛刺激的影響吸痰后30 min兩組患者的CPOT評分和BPS評分均降低,試驗組低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.2 音樂療法對兩組患者吸痰期間生命體征作用的比較吸痰時試驗組患者的心率低于對照組(P<0.05),吸痰后30 min兩組患者的心率明顯降低,但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);兩組患者吸痰時和吸痰后的MAP比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 音樂療法對兩組患者吸痰期間生命體征的影響比較

2.3 音樂療法對機械通氣患者預(yù)后指標(biāo)的比較試驗組的譫妄發(fā)生率較對照組明顯下降。兩組患者的機械通氣時、ICU住院時間和28天病死率比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者預(yù)后指標(biāo)的比較

3 討論

音樂療法作為集音樂、醫(yī)學(xué)、心理學(xué)為一體的新興邊緣交叉學(xué)科,任何音樂都會吸引個體的注意力,增強自我意識,有助于個體適應(yīng)疼痛感受,從而積極應(yīng)對下一次疼痛的發(fā)生。音樂還能激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)的間腦和海馬系統(tǒng),導(dǎo)致多巴胺、去甲腎上腺素、腦啡肽和內(nèi)啡肽的分泌增加,這些遞質(zhì)通過邊緣系統(tǒng)觸發(fā)許多有益的心理生理反應(yīng)[9, 10]。ICU患者實施音樂治療的目的是降低焦慮、譫妄的發(fā)生,減少鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的使用,縮短機械通氣和ICU住院時間,以及避免ICU后綜合征的發(fā)生[11～13]。Chlan等[14]研究發(fā)現(xiàn),與常規(guī)治療比較,患者導(dǎo)向的音樂治療可以顯著降低機械通氣患者焦慮的發(fā)生,減少鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的使用劑量。在心外科ICU的患者中,音樂治療可以減輕氣管內(nèi)吸痰過程中患者的疼痛,有助于實現(xiàn)理想的鎮(zhèn)靜水平[15]。也有研究證實,音樂療法可以調(diào)節(jié)人體應(yīng)激相關(guān)的激素,發(fā)揮降低患者呼吸頻率、血壓,甚至心率等指標(biāo)的生理學(xué)效應(yīng)[16]。音樂療法還可以通過調(diào)節(jié)人體的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng),促進患者垂體內(nèi)源性阿片類物質(zhì)的釋放,并影響患者的痛覺、情緒和記憶,從而提高患者的疼痛感覺閾值[12, 17]。本研究中,兩組患者在吸痰后30 min,CPOT評分和BPS評分均較吸痰時降低,但試驗組低于對照組,說明音樂療法有助于患者疼痛刺激的解除。

音樂療法需要醫(yī)患的相互協(xié)作和共同參與。有研究納入了81例ICU患者,結(jié)果顯示音樂療法在改善患者的焦慮、譫妄、生理指標(biāo)以及減少鎮(zhèn)靜藥物使用方面較傳統(tǒng)療法并未明顯優(yōu)勢[12]。這是因為音樂療法需要患者積極、主動地配合,音樂療法前醫(yī)護和患者之間需建立一種良好的信任關(guān)系。本研究中,我們首先通過家屬了解患者喜歡的音樂類型,并經(jīng)過小組討論確定治療方案,避免患者對所聽音樂不感興趣,配合欠佳而降低效果,選擇患者感興趣的音樂也是保證音樂療法臨床效果的關(guān)鍵[18, 19]。本研究納入RASS評分0分的患者,也是為了排除患者存在情緒波動、意識不清等因素對于音樂療法治療效果的影響。目前有關(guān)音樂療法的研究大多局限于清醒的氣管插管患者中,而ICU中還存在很多引起患者疼痛或者不適的疾病和操作,如纖維支氣管檢查、胸腹腔引流、深靜脈置管等,以及患者不同的神志意識狀態(tài),這也是音樂療法應(yīng)該擴展的研究范圍[20]。因此,醫(yī)護人員應(yīng)該將音樂治療納入ICU綜合治療方案中,從而更有效地提高患者在ICU住院期間的生活質(zhì)量,最大程度減低ICU各種相關(guān)的不適。

音樂療法對減少患者生命體征的波動具有幫助。研究顯示,音樂治療可顯著改善ICU中接受機械通氣的成人患者的躁動,降低患者的HR、呼吸頻率、疼痛評分和焦慮水平[21, 22]。本研究中,為減少不規(guī)范操作帶來的偏倚,我們由同一高年資ICU護士進行吸痰,患者的HR增快和CPOT評分、BPS評分增高相吻合,都說明了吸痰給患者帶來的刺激,但是對照組的心率增快更加明顯,也證實了音樂療法在一定程度上降低了吸痰引起疼痛刺激,

綜上所述,與常規(guī)臨床操作流程比較,在經(jīng)口氣管插管機械通氣的患者吸痰時實施音樂療法,可以降低患者的疼痛刺激,是一種無創(chuàng)、有效的緩解吸痰疼痛的非藥物治療方法。