機(jī)械通氣下布地奈德混懸液聯(lián)合異丙托溴銨霧化吸入治療重癥肺炎合并呼吸衰竭的臨床療效觀察

韓秋菊,高夢琦,鄭云輝,衛(wèi)飛燕,邊偉帥

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院,北京 100038)

重癥肺炎(severe pneumonia,SP)作為感染所致的急危重癥,臨床以肺部濕啰音、呼吸急促和痰鳴音等表現(xiàn)為主,以起病急、進(jìn)展快為特點(diǎn)[1,2]。SP會導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng),增加多器官功能衰竭風(fēng)險,其中呼吸衰竭(respiratory failure,RF)較為常見[3]?，F(xiàn)階段臨床主要采用機(jī)械通氣、抗感染和抗炎等手段治療SP合并RF,雖能在一定程度促進(jìn)肺功能恢復(fù),但整體效果未能達(dá)到預(yù)期[4]。布地奈德可以緩解呼吸道炎癥反應(yīng),解除支氣管痙攣,廣泛應(yīng)用于支氣管哮喘、SP等肺部疾病的治療[5]。異丙托溴銨作為抗膽堿藥,能與氣道中的膽堿受體結(jié)合,促進(jìn)平滑肌松弛,從而擴(kuò)張支氣管[6]。本研究探討SP合并RF患者在機(jī)械通氣下應(yīng)用異丙托溴銨與布地奈德聯(lián)合治療的效果及對患者血?dú)庵笜?biāo)和預(yù)后的影響,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2019年2月至2022年4月我院收治的106例SP合并RF患者,納入標(biāo)準(zhǔn):①滿足SP標(biāo)準(zhǔn)[7],胸部X射線確診;②滿足《內(nèi)科學(xué)》[8]中RF診斷標(biāo)準(zhǔn);③患者均知情并簽署同意書;④近期未接受其他治療;⑤存在機(jī)械通氣指征。排除標(biāo)準(zhǔn):①上呼吸道梗阻、氣胸者;②精神疾病;③相關(guān)資料不完整;④對異丙托溴銨、布地奈德不耐受;⑤其他臟器、凝血功能、認(rèn)知功能嚴(yán)重?fù)p傷者;⑥急慢性感染性疾病;⑦惡性腫瘤、矽肺、肺結(jié)核。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組,兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法兩組均行基礎(chǔ)治療,包括抗感染、營養(yǎng)支持、化痰等。有創(chuàng)機(jī)械通氣,西門子maquet呼吸機(jī),通氣模式:同步間歇指令通氣和控制通氣模式,參數(shù)設(shè)定:呼吸頻率10～12次/分,氧濃度40%～60%,潮氣量6～8 ml/kg,呼氣末正壓4～15 cmH2O。對照組:1.0 mg布地奈德(AstraZeneca Pty Ltd,國藥準(zhǔn)字H20140475)與生理鹽水2.5 ml霧化,2次/天。觀察組:2.5 mg異丙托溴銨(Boehringer Ingelheim Comm.V,國藥準(zhǔn)字H20150173)、1.0 mg布地奈德與生理鹽水2.5 ml霧化,2次/天。兩組均治療1周。

1.3 觀察指標(biāo)①臨床療效[9]:顯效:體征明顯好轉(zhuǎn),肺部陰影基本消失;有效:體征改善,肺部陰影大部分吸收;無效:不滿足上述標(biāo)準(zhǔn)。總有效=有效+顯效。②血?dú)庵笜?biāo):在治療前后,血?dú)夥治鰞x(美國貝克曼公司,GEM3000型)檢測血二氧化碳分壓(PaCO2)、血氧飽和度(SaO2)、血氧分壓(PaO2)。③炎癥反應(yīng):取兩組治療前后3 ml靜脈血,離心處理(半徑10 cm,時間10 min,3000 r/min),取血清以ELISA檢測C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)。④預(yù)后情況:以肺炎嚴(yán)重指數(shù)(PSI)評分[10]、急性生理與慢性健康狀況(APACHE)Ⅱ評分[11]為標(biāo)準(zhǔn)評估預(yù)后,分值越高預(yù)后越差。⑤不良反應(yīng):記錄兩組不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(%)表示,組間比較行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較觀察組總有效率顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.283,P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床療效比較 [n(%)]

2.2 兩組血?dú)庵笜?biāo)比較治療前,兩組PaCO2、SaO2、PaO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后兩組PaCO2、SaO2、PaO2均較治療前改善,且觀察組血?dú)庵笜?biāo)改善情況優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組血?dú)庵笜?biāo)比較

2.3 兩組炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較治療前,兩組CRP與PCT水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后兩組CRP、PCT指標(biāo)較治療前降低,且觀察組CRP、PCT低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較

2.4 兩組預(yù)后情況比較治療前,兩組PSI與APACHE Ⅱ評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后兩組PSI與APACHE Ⅱ評分較治療前降低,且觀察組評分低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組預(yù)后評分比較 (分)

2.5 不良反應(yīng)治療期間,兩組均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

SP是病毒及細(xì)菌等微生物感染引起的肺部感染性炎癥疾病[12]。在通氣及換氣功能損傷的作用下,SP患者易出現(xiàn)低氧血癥,導(dǎo)致呼吸衰竭[13]。SP合并RF患者得不到及時救治,會伴發(fā)多器官功能障礙及休克等發(fā)生風(fēng)險,對生命安全造成威脅。布地奈德混懸液的糖皮質(zhì)激素活性較高,能對炎癥反應(yīng)產(chǎn)生抑制作用,是常見的皮質(zhì)類固醇藥物[14]。異丙托溴銨對支氣管平滑肌M受體的選擇性較高,與受體結(jié)合后能阻斷迷走神經(jīng)通路,改善平滑肌痙攣,促進(jìn)支氣管擴(kuò)張[15]。

既往研究顯示,異丙托溴銨與布地奈德聯(lián)合應(yīng)用可以緩解RF患者肺功能損傷,促進(jìn)肺功能恢復(fù),具有良好的療效[16]。本研究對比療效發(fā)現(xiàn),觀察組更為突出,與上述研究相符,提示SP合并RF患者在機(jī)械通氣下應(yīng)用異丙托溴銨與布地奈德聯(lián)合治療的效果較好。分析原因?yàn)?布地奈德減輕肺實(shí)質(zhì)及氣道的炎癥反應(yīng),減少痙攣介質(zhì)含量,有利于改善炎性介質(zhì)所致的水腫,同時能通過擴(kuò)張支氣管,改善呼吸阻力,促進(jìn)肺功能恢復(fù)。異丙托溴銨能與器官平滑肌膽堿受體結(jié)合,降低肺內(nèi)活性物質(zhì)水平,有利于舒張支氣管平滑肌,改善肺功能。兩者通過霧化吸收可以使病灶處于較高藥物濃度水平,持續(xù)性作用于肺部病變部位,提高療效。有報道認(rèn)為,SP合并RF患者的肺泡表面活性物質(zhì)水平降低,易引起CO2潴留,導(dǎo)致肺組織順應(yīng)性降低,氧合功能障礙,造成血?dú)庵笜?biāo)失衡[17]。PaCO2升高、SaO2及PaO2降低可引起血壓異常波動、心律失常及呼吸抑制,導(dǎo)致病情加重。因此,分析SP合并RF患者血?dú)庵笜?biāo)對病情評估、治療方案制定尤為重要。本研究中與對照組相比,觀察組治療后PaCO2降低,而SaO2、PaO2升高,表明SP合并RF患者在機(jī)械通氣下應(yīng)用異丙托溴銨與布地奈德聯(lián)合治療能改善血?dú)庵笜?biāo)。這可能是因?yàn)樵跈C(jī)械通氣下應(yīng)用異丙托溴銨與布地奈德聯(lián)合治療能改善肺泡功能,促進(jìn)肺泡通氣,降低低氧血癥風(fēng)險,有利于機(jī)體正常氧供處于穩(wěn)定狀態(tài)。此外,兩者霧化吸入還能緩解炎癥反應(yīng),避免促炎因子引起血管收縮,改善血流及氣流比異常,從而調(diào)節(jié)血?dú)庵笜?biāo)。

臨床研究發(fā)現(xiàn),炎癥反應(yīng)與SP合并RF的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān),肺部局部炎癥反應(yīng)會導(dǎo)致炎癥因子過量釋放,損傷肺泡,加重病情進(jìn)展[18]。CRP在炎癥急性時相迅速升高,是臨床常見的炎癥反應(yīng)標(biāo)志物。PCT與感染嚴(yán)重程度有關(guān),在機(jī)體感染后會迅速升高。本研究對比炎癥反應(yīng)發(fā)現(xiàn),觀察組CRP、PCT更低,說明SP合并RF患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)得到緩解。究其原因:在機(jī)械通氣下異丙托溴銨及布地奈德聯(lián)合治療后會沉積于呼吸道及肺部,且能長時間滯留發(fā)揮藥效,有利于抑制促炎因子釋放,促進(jìn)小血管收縮,達(dá)到局部抗炎的治療目的。本研究發(fā)現(xiàn),觀察組PSI評分、APACHE Ⅱ評分更低,提示布地奈德及異丙托溴銨聯(lián)合治療能改善SP合并RF患者預(yù)后。