超聲乳化人工晶狀體植入術(shù)治療高度近視白內(nèi)障患者臨床療效觀察

林 虓,薛盛丁,何文鑫

(福建省南平市第一醫(yī)院眼科,福建 南平 353000)

隨著電子產(chǎn)品在我國居民日常生活中的高度覆蓋,我國居民眼部疾病人群日漸增多,其中以高度近視人群增多最為明顯[1]。高度近視白內(nèi)障(high myopia complicated with cataract,HMC)屬于白內(nèi)障的特殊分型中的一種,其病情進(jìn)展較快且視力受損嚴(yán)重,為致盲性疾病[2,3]。外科常規(guī)治療措施為白內(nèi)障囊外摘除術(shù)(extracapsular extraction,ECCE),但因高度近視,術(shù)后患眼易出現(xiàn)黃斑水腫、角膜水腫以及眼壓異常升高等不良反應(yīng),致使ECCE治療效果受限[4,5]。超聲乳化人工晶狀體(intraocular lenses,IOL)植入術(shù)是一種微創(chuàng)傷且十分精細(xì)的手術(shù)方式,因其不僅可以摘除混濁的晶狀體(crystalline lens,CL),還可以矯正屈光,現(xiàn)已成為治療白內(nèi)障的主流術(shù)式[6,7],但其對(duì)于HMC患者,是否應(yīng)用更佳,臨床研究則相對(duì)鮮少。本研究分析超聲乳化IOL植入術(shù)治療HMC患者患眼的改善情況,以期為外科治療HMC提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年1月至2022年6月于我院進(jìn)行治療的103例HMC患者共計(jì)103眼,納入標(biāo)準(zhǔn):①確診為HMC[8];②符合手術(shù)指征,均取嚴(yán)重側(cè)患眼;③患者均知情同意配合度好。排除標(biāo)準(zhǔn):①視網(wǎng)膜剝離或玻璃體積血;②合并腫瘤或其他代謝性疾病。按照數(shù)字奇偶法隨機(jī)分為兩組,研究組52例(52眼),女25例(25眼),男27例(27眼);年齡45～68歲[(56.78±10.32)歲];病程7～10年[(8.84±1.18)年],術(shù)眼:左眼19例,右眼33例。ECCE組51例(51眼),女26例(26眼),男25例(25眼);年齡44～68歲[(56.89±10.41)歲];病程6～10年[(8.95±1.23)年],術(shù)眼:左眼17例,右眼34例。兩組患者一般臨床資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法ECCE組在手術(shù)前3天使用抗生素滴眼液治療,術(shù)前1天剪除眼睫毛并使用生理鹽水沖洗淚道,手術(shù)正式開始前進(jìn)行3次散瞳操作,麻醉后鋪巾消毒。①角膜上方做一約5 mm的結(jié)膜瓣,其次于距離角鞏緣灰藍(lán)色區(qū)后1 mm以內(nèi)位置做長度為2 mm左右與角鞏緣平行的1條深度為6 mm左右的微創(chuàng)切口。②在3處不同的部位,分別使用微血管針、絲線離微創(chuàng)切口1 mm以內(nèi)作出3條鞏膜切口縫線,方位垂直角鞏緣。③整理縫線,于鞏膜切口處輕柔地牽出線圈后,將棉片敷于眼部內(nèi)、外眥。④術(shù)中,若CL尚未排出而玻璃體已脫出,可使用CL環(huán)從鞏膜切口與虹膜缺損處延伸至CL后方,緊貼角膜托起CL,朝外方牽出CL。研究組實(shí)施超聲乳化IOL植入術(shù):手術(shù)開始前30分鐘先使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液(參天制藥株式會(huì)社,國藥準(zhǔn)字HJ20110007)散瞳;再注射鹽酸丙美卡因滴眼液(s.a.ALCON-COUVREUR n.v. ,國藥準(zhǔn)字HJ20160133)麻醉術(shù)眼表面黏膜,術(shù)眼常規(guī)消毒,放置開瞼器,在角膜邊緣3點(diǎn)鐘方向做一輔助手術(shù)切口,在顳上方位透明角膜處再做一切口將黏彈劑注入前房,然后使用針頭作直徑為5 mm左右的連續(xù)環(huán)形撕囊,結(jié)束后予以水分離操作。再其次使用Universal Ⅱ型超聲乳化儀(美國愛爾康公司)將皮質(zhì)與晶體核吸出,補(bǔ)充少許黏彈劑于前房,再行后囊拋光法,并適當(dāng)延長角膜切口后將人工晶體置入囊袋內(nèi);最后行黏彈劑的吸除,繼續(xù)注入平衡鹽溶液以維持穩(wěn)定的眼壓。然后用水封住角膜切口,術(shù)后叮囑患者均連續(xù)使用14天妥布霉素地塞米松滴眼液(美國愛爾康眼藥廠比利時(shí)分廠;國藥準(zhǔn)字HJ0150119),進(jìn)行抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)①臨床療效:術(shù)后3個(gè)月復(fù)查患者最佳矯正視力[9],其中最佳矯正視力<0.3視為無效,0.3～0.5為治療有效,>0.5為療效明顯,>1為完全治愈。②眼前節(jié)參數(shù):術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月后應(yīng)用Pentacam 3D眼前節(jié)全景分析儀(來自德國Oculus公司)檢測患者前房深度(角膜內(nèi)表面到虹膜外表面及瞳孔的垂直距離)與前房角度(角膜終端部、鞏膜突以及虹膜根部三者之間的間隙)以及中央角膜厚度,對(duì)比兩組患者眼前節(jié)參數(shù)變化趨勢。③屈光度:于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月運(yùn)用自動(dòng)驗(yàn)光儀(來自日本Topcon公司)檢測屈光度,對(duì)比兩組患者屈光度改善情況。④角膜內(nèi)皮功能:術(shù)前及治療3個(gè)月后使用NSP-9900角膜內(nèi)皮鏡(來自日本甲南Konan)測量角膜內(nèi)皮密度(每平方毫米內(nèi)皮細(xì)胞的數(shù)量),應(yīng)用AR-1全自動(dòng)電腦驗(yàn)光儀(來自日本尼德克NIDE)聯(lián)合檢影、插片檢查角膜曲度,使用AL-Scan光干涉式眼軸長測量儀(來自日本尼德克公司)測量眼軸長度(axial length,AL)(從角膜頂點(diǎn)到眼球后壁視網(wǎng)膜的長度),對(duì)比兩組患者角膜內(nèi)皮功能改變情況。⑤并發(fā)癥:記錄兩組術(shù)后3個(gè)月內(nèi)的不良事件發(fā)生情況,如:高眼壓、黃斑水腫以及角膜水腫的發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(%)表示,比較采用χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn);計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療療效比較研究組治療總有效率94.23 %,高于ECCE組80.39 %,且研究組術(shù)后視力矯正改善優(yōu)于ECCE組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者患眼眼前節(jié)參數(shù)比較術(shù)前兩組患者患眼前房深度與角度及中央角膜厚度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05);術(shù)后兩組患者復(fù)查患眼時(shí)前房深度與角度均升高(P<0.05),研究組變化幅度高于ECCE組(P<0.05);研究組中央角膜厚度與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05),ECCE組則低于術(shù)前(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者患眼眼前節(jié)參數(shù)比較

2.3 兩組患者屈光度比較術(shù)前兩組患者屈光度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05);術(shù)后3個(gè)月兩組患者屈光度均降低,研究組屈光度改善幅度大于ECCE組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者屈光度比較 (D)

2.4 兩組患者角膜內(nèi)皮功能比較術(shù)前兩組患者角膜內(nèi)皮密度、角膜曲度以及AL比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05);術(shù)后3個(gè)月兩組患者角膜內(nèi)皮密度、AL均降低,研究組角膜內(nèi)皮密度、AL降低幅度低于ECCE組(P<0.05);兩組角膜曲度術(shù)前、術(shù)后變化幅度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者角膜內(nèi)皮功能比較

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率3.85 %,低于ECCE組15.69 %,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者術(shù)后3個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

3 討論

HMC患者視力受損嚴(yán)重,且病情進(jìn)展較快,嚴(yán)重影響患者正常生活質(zhì)量水平[10,11]。且因HMC患者AL被拉長,眼球壁薄,另外也可能合并后鞏膜的病變等,使在傳統(tǒng)眼球或眼球周的麻醉可能會(huì)引發(fā)穿刺部位的出血、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈痙攣等風(fēng)險(xiǎn)[12]。同時(shí)易出現(xiàn)眼壓高、黃斑水腫的不良癥狀影響手術(shù)療效[13,14]。超聲乳化配合IOL植入術(shù)于術(shù)眼表面行麻醉,術(shù)中行完整連續(xù)的環(huán)形撕囊治療,并且進(jìn)行充分的核游離,可以有效地預(yù)防前房涌動(dòng)或者后囊發(fā)生破裂。而且術(shù)中對(duì)CL皮質(zhì)進(jìn)行了徹底有效的清除,然后對(duì)后囊實(shí)施拋光,術(shù)后運(yùn)用合理的抗生素預(yù)防眼部炎癥[15,16],這都為患者術(shù)后視力的矯正和并發(fā)癥的預(yù)防提供了重要保障。

本研究數(shù)據(jù)顯示,研究組臨床療效、視力等級(jí)改善狀態(tài)較ECCE組而言更優(yōu),且其患者術(shù)后前房深度、ACA、屈光度改善幅度較ECCE組高,中央角膜厚度手術(shù)前后無明顯變化,提示超聲乳化IOL植入術(shù)治療HMC患者可以提升外科治療效果,促進(jìn)視力水平改善,且對(duì)角膜內(nèi)皮功能損傷小。究其原因:HMC患者的患眼屈光狀態(tài)的改善和微創(chuàng)傷口、術(shù)后前房深度與角度及AL密切關(guān)聯(lián),其中前房深度與屈光度呈負(fù)相關(guān),前房深度變淺屈光度增加[17]。超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)將患者術(shù)眼原本混濁且增厚的CL徹底清除,Diakonis等研究顯示,使用較薄的IOL,不僅可以補(bǔ)償摘除病變組織之后眼球球面的誤差,且其生物相容性與光學(xué)通透性良好,可以代償已清除的混濁CL的功能,改善屈光度[18,19],進(jìn)而促進(jìn)前房深度與角度的增大;中央角膜厚度是反映角膜水腫程度的指標(biāo),超聲乳化配合IOL植入術(shù)可做精準(zhǔn)微切口,且都與中央角膜保有一定的安全距離避免術(shù)中誤傷,因此對(duì)角膜損傷程度小[20],確保手術(shù)安全順利實(shí)施,故研究組患者前房深度與角度較ECCE組升高幅度大,中央角膜厚度較ECCE組下降幅度低。而且術(shù)中實(shí)施連續(xù)環(huán)形撕囊直徑范圍廣,有助于病變組織的徹底清除并徹底吸附清除病變的CL,然后置入較低度數(shù)甚至是負(fù)度數(shù)的IOL,而且有助于患者術(shù)后視力的改善,故研究組患者的臨床療效、視力改善更優(yōu)。

本研究結(jié)果還顯示,研究組角膜內(nèi)皮密度、AL降低幅度高于ECCE組,不良反應(yīng)發(fā)生率低于ECCE組,這提示超聲乳化IOL植入術(shù)治療HMC患者安全性更高術(shù)后并發(fā)癥較少。分析原因?yàn)?角膜內(nèi)皮密度水平可提示角膜水腫的可能,與手術(shù)結(jié)束時(shí)水密角膜切口時(shí)注水量過多有關(guān),進(jìn)而引起一過性的眼壓升高,但在術(shù)后第二天開始便自行緩解無其他癥狀表現(xiàn)。而角膜曲度與手術(shù)切口范圍密切相關(guān)[21],超聲乳化IOL植入術(shù)手術(shù)切口較小且能最大限度的保持前房穩(wěn)定;另外摘除病變的CL置入較薄的IOL直徑較小可以在一定程度上改善患者AL過長的癥狀,因此研究組患者角膜內(nèi)皮密度和AL均有一定的降低。但因手術(shù)過程因器械需頻繁進(jìn)出切口以及超聲乳化熱量不可避免的會(huì)對(duì)角膜產(chǎn)生一定程度的影響,因此會(huì)使角膜曲度發(fā)生改變。但本次研究兩組患肢角膜曲度雖皆輕微降低,研究組與術(shù)前相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而且,植入的IOL囊袋重建了CL-虹膜隔離屏障,可以有效避免術(shù)后玻璃體發(fā)生前移而對(duì)視網(wǎng)膜造成牽拉,可減少黃斑水腫的發(fā)生;手術(shù)過程中使用乳化超聲儀徹底清除CL,注入黏彈劑并及時(shí)置換,術(shù)后使用抗生素類眼藥水控制感染可以有效避免術(shù)后眼壓升高和角膜水腫[22],故研究組患者不良反應(yīng)發(fā)生率較低。

綜上,對(duì)HMC患者實(shí)施超聲乳化IOL植入術(shù)治療臨床效果良好,可有效提高其視功能與角膜內(nèi)皮功能,改善其眼前節(jié)參數(shù),安全性較高。