華南地區(qū)某綜合醫(yī)院腫瘤內(nèi)科醫(yī)院感染的回顧性隊(duì)列研究

張怡湜,袁奕英 ,張洛彬,許瑞蓮 ,賀務(wù)實(shí),2

(1.廣東省深圳市人民醫(yī)院,暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院,南方科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 a.腫瘤內(nèi)科,b.預(yù)防保健與醫(yī)院感染管理部,廣東 深圳 518020;2.廣東省深圳市光明區(qū)婦幼保健院,廣東 深圳 518020)

惡性腫瘤患者在確診后通常需要經(jīng)常性接受住院治療,由于自身基礎(chǔ)疾病、抗腫瘤治療、留置靜脈管道等因素,患者更容易面臨醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)[1, 2]。腫瘤患者合并醫(yī)院感染后,將延長住院時(shí)間,干擾抗腫瘤治療并影響患者預(yù)后[3]。既往針對(duì)我國腫瘤內(nèi)科患者合并醫(yī)院感染的相關(guān)隊(duì)列研究較少。為進(jìn)一步闡明近年來腫瘤內(nèi)科患者合并醫(yī)院感染的現(xiàn)狀,本研究對(duì)我國廣東省深圳市一家綜合性醫(yī)院的腫瘤內(nèi)科患者進(jìn)行了為期3年的回顧性隊(duì)列調(diào)查,并對(duì)感染類型、病原等情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究調(diào)查人群為深圳市人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科自2019年1月1日至2021年12月31日住院治療的患者。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18周歲,主要診斷為惡性腫瘤,即國際疾病分類(international classification of disease, ICD)-10編碼為C00-C76的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):排除因靶向治療、免疫治療等入院僅1日的日間化療患者。醫(yī)院感染患者的診斷標(biāo)準(zhǔn),按照我國衛(wèi)生部2001年辦法的醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。該時(shí)間段共入院患者16039人次,按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn),共統(tǒng)計(jì)患者13938人次,平均年齡55.35歲。其中男6911人次,占49.58%,女7027人次,占50.42%。

1.2 調(diào)查方法采用回顧性隊(duì)列研究方法。醫(yī)院感染患者的感染部位、病原等來自于院內(nèi)感染監(jiān)控系統(tǒng),并由研究者通過住院病歷及檢驗(yàn)系統(tǒng)進(jìn)一步核對(duì)?？傮w住院患者數(shù)據(jù)來自于住院病歷系統(tǒng)。摘錄上述系統(tǒng)中的患者性別、年齡、住院天數(shù)、惡性腫瘤診斷、合并癥、靜脈置管類型,以及醫(yī)院感染患者的感染部位、病原菌類型等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率表示,采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較。計(jì)量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。院內(nèi)感染的影響因素分析采用Logistic多元回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 感染率與構(gòu)成比調(diào)查的13938例次患者中,合并醫(yī)院感染142例次(1.02%)。其中男77例次(54.23%),女65例次(45.77%)。各類惡性腫瘤患者醫(yī)院感染的發(fā)生率見圖1。在所有惡性腫瘤患者中,不明原發(fā)灶惡性腫瘤患者醫(yī)院感染率最高(25.00%),其次為肉瘤(13.33%),胰腺及十二指腸壺腹部癌(11.71%)。研究中匯報(bào)最多醫(yī)院感染病例的原發(fā)病為結(jié)直腸癌患者,但由于我科結(jié)直腸癌患者基數(shù)大,感染率仍較低,為0.33%。其他感染率較低的瘤種尚有鼻咽癌(0.54%)及婦科腫瘤(0.65%)。

圖1 不同腫瘤類型的醫(yī)院感染發(fā)生率 MUO:不明原發(fā)部位惡性腫瘤;SR:肉瘤;PC:胰腺及十二指腸壺腹部癌;GC:胃癌;HNSCC:頭頸部鱗癌;LC:肺癌;HCC:肝細(xì)胞癌;UC:泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤;BC:乳腺癌;GCC:膽囊及膽管細(xì)胞癌;EC:食管癌;OC:卵巢癌;GT:婦科腫瘤(不包含卵巢癌);NPC:鼻炎癌;CRC:結(jié)直腸癌。

2.2 感染部位與病原63例患者有陽性微生物學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果,包括革蘭陽性菌33例、革蘭陰性菌28例、真菌6例、病毒1例。大腸埃希菌(15例)是檢出最多的病原。在感染部位中,最為常見的為呼吸道感染,包括下呼吸道感染及上呼吸道感染;其余依次為血流及導(dǎo)管相關(guān)感染、腹腔感染、生殖泌尿系統(tǒng)感染、消化系統(tǒng)感染、軟組織或手術(shù)切口感染、口腔真菌感染及膽道系統(tǒng)感染。醫(yī)院感染的部位及具體病原學(xué)類型見表1。

表1 醫(yī)院感染不同感染部位的病原類型 (n)

2.3 醫(yī)院感染及非感染患者的臨床特征比較對(duì)研究隊(duì)列中發(fā)生醫(yī)院感染及未發(fā)生醫(yī)院感染的住院患者臨床特征進(jìn)行了分析,結(jié)果顯示,醫(yī)院感染患者需要有創(chuàng)操作(包括腹腔積液及胸腔積液穿刺引流、腰椎穿刺、骨髓穿刺,以及機(jī)械通氣干預(yù))的比例高于未感染組患者,住院時(shí)間及住院期間全因死亡率均顯著高于未感染患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 醫(yī)院感染患者與非感染患者的臨床特征比較

2.4 醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素分析Logistc回歸分析顯示,低蛋白血癥、中性粒細(xì)胞減少、合并慢性系統(tǒng)性疾病、有創(chuàng)操作、機(jī)械通氣、住院時(shí)間≥14天,是影響腫瘤患者發(fā)生醫(yī)院感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表3。

表3 影響醫(yī)院感染相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

3 討論

本研究是目前為止國內(nèi)利用醫(yī)院感染上報(bào)系統(tǒng)在腫瘤內(nèi)科患者中進(jìn)行的最大型的醫(yī)院感染隊(duì)列研究。調(diào)查醫(yī)院深圳市人民醫(yī)院為我國廣東省深圳市最大的綜合醫(yī)院,其腫瘤內(nèi)科承擔(dān)了院內(nèi)所有成年實(shí)體惡性腫瘤患者的化療、靶向治療及免疫治療。研究中,腫瘤內(nèi)科患者醫(yī)院感染發(fā)生率為1.02%。在我國的其他一些研究中,醫(yī)院感染的發(fā)生率在1.0%～4.3%[4～8],而美國(3.2%)[9]、歐洲(7.1%)[10]、日本(7.4%)[11]等國家及地區(qū)的醫(yī)院感染報(bào)告率則更高。

在本研究中,腫瘤內(nèi)科患者的醫(yī)院感染發(fā)生率較低,可能是由以下幾個(gè)原因?qū)е碌?①不同醫(yī)院及科室的收治患者人群不一致。本研究中的腫瘤內(nèi)科收治患者包括因惡性腫瘤術(shù)前新輔助化療、術(shù)后輔助化療及晚期一線治療入院,這部分患者通常一般情況良好,醫(yī)院感染發(fā)生率低;②本研究中的科室患者周轉(zhuǎn)較快,許多化療方案在1～3天內(nèi)完成后患者即出院,此時(shí)尚未發(fā)生粒細(xì)胞減少;③近年來隨著相關(guān)知識(shí)及藥物的普及,更加重視支持治療,包括使用預(yù)防性升白細(xì)胞治療對(duì)化療后粒細(xì)胞缺乏的一級(jí)預(yù)防、營養(yǎng)評(píng)估和營養(yǎng)支持治療等;④不同研究中采納的醫(yī)院感染定義有所不同。我國的研究大部分采用2001年我國衛(wèi)生部頒發(fā)的診斷標(biāo)準(zhǔn),為美國CDC 1989年對(duì)醫(yī)院感染定義的改良版本[12]。因此國內(nèi)匯報(bào)的醫(yī)院感染發(fā)生率接近于美國所匯報(bào)的水平(3.2%～4.0%)[9],并低于采用歐洲CDC標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)研究(5.9%～11.9%)[10,13];⑤除外感染時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱,腫瘤患者尚可出現(xiàn)腫瘤熱和腫瘤壞死吸收時(shí)發(fā)熱。部分患者發(fā)生感染時(shí)可無發(fā)熱等相關(guān)癥狀,故腫瘤患者診斷醫(yī)院感染有時(shí)較為困難,且病原學(xué)報(bào)告通?；貓?bào)較晚[14]。以上原因可能會(huì)導(dǎo)致腫瘤患者醫(yī)院感染上報(bào)率低于實(shí)際發(fā)生率。

本研究發(fā)現(xiàn),腫瘤內(nèi)科患者中呼吸道感染發(fā)生率最高,與國內(nèi)其他報(bào)告一致。本研究中報(bào)道的下呼吸道感染占所有醫(yī)院感染病例的30.99%,與我國其他報(bào)告一致[6,15],但高于美國(21.8%)及歐洲(25.7%)數(shù)據(jù)[9,10]。血流感染及導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率位居第二,占感染患者的19.01%,這一特點(diǎn)在其他關(guān)于癌癥患者醫(yī)院感染的研究中被廣泛接受,通常認(rèn)為與惡性腫瘤患者治療過程中出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏性發(fā)熱相關(guān)[16]。而我們觀察到的腹腔感染例數(shù)亦較多,占感染患者的18.31%?？紤]是由于我科胃腸道惡性腫瘤患者人數(shù)較多,占觀察總患者數(shù)的63.83%。而這部分患者晚期易合并腸梗阻,從而導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥較多。

本研究中,總體人群匯報(bào)的革蘭陰性菌感染例數(shù)稍多于革蘭陽性菌感染例數(shù)。在血流感染中趨勢(shì)同樣類似。國外部份研究顯示,在惡性腫瘤患者中,細(xì)菌作為血流感染的最重要病原,既往革蘭陰性菌感染占比較多。但在過去的20年間,革蘭陽性菌感染比例逐漸升高,在大多數(shù)研究中成為血流感染中的主要病原[17,18]。而在我國的大部分相關(guān)研究中,革蘭陰性菌感染比例仍高于革蘭陽性菌[6,16,17]。大腸埃希菌是本研究中匯報(bào)最多的病原,與我國及美國研究結(jié)論一致。其次為金黃色葡萄球菌、肺炎克雷博菌及白色念珠菌。在隊(duì)列人群包含手術(shù)患者的研究中,金黃色葡萄球菌感染比例通常更高,而本研究中人群為內(nèi)科治療患者,相應(yīng)地匯報(bào)金黃色葡萄球菌感染較少。

本研究發(fā)現(xiàn),腫瘤內(nèi)科患者發(fā)生醫(yī)院感染與更高的年齡、更長的住院天數(shù)及更多并發(fā)癥相關(guān)。且發(fā)生醫(yī)院感染的患者住院期間死亡率較無感染患者升高極為顯著。本研究中,醫(yī)院感染患者合并骨髓抑制比例較無感染者升高,與既往研究結(jié)論基本一致[16,19]。部分研究顯示,化療所導(dǎo)致的中性粒細(xì)胞減少的嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間與感染風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[7,9],而低白蛋白血癥,則與患者更差的預(yù)后相關(guān)[20,21]。因此,骨髓抑制、低蛋白血癥等臨床情況,既可以作為惡性腫瘤本身及治療過程中的并發(fā)癥,使惡性腫瘤住院患者抵抗力進(jìn)一步下降,從而對(duì)各類感染更加易感,也可以成為醫(yī)院感染的并發(fā)癥,使已發(fā)生醫(yī)院感染的患者一般情況進(jìn)一步惡化。在患者治療過程中,積極糾正低蛋白血癥、骨髓抑制,對(duì)打破此惡性循環(huán)有重要的意義。

本研究亦有不足之處。如不同分期的惡性腫瘤患者通常一般狀態(tài)有差異,且不同治療方案對(duì)患者免疫功能亦有較大影響。這些因素都有可能與醫(yī)院感染的發(fā)生及種類相關(guān),但文中未作納入分析。我們將在今后的工作中,進(jìn)一步分析并闡明上述因素與醫(yī)院感染的關(guān)聯(lián)。

綜上,本研究回顧性分析了我院腫瘤內(nèi)科患者2019年至2021年間醫(yī)院感染的情況。我院腫瘤內(nèi)科醫(yī)院感染發(fā)生率較國外多項(xiàng)研究更低,與國內(nèi)部分研究類似。下呼吸道及血流感染為最常見的感染部位,大腸埃希菌則為最常見的感染病原。出現(xiàn)醫(yī)院感染患者的住院期間死亡率顯著高于無感染患者,因此對(duì)于醫(yī)院感染的預(yù)防及診治十分重要。