結石CT 值對輸尿管軟鏡取石術效率的預測價值

夏旺旭，何永芳，陳肖波，黃傳芬

（重慶市長壽區(qū)人民醫(yī)院放射科，重慶 401220）

尿石癥為臨床常見病，在腎、膀胱、輸尿管及尿道等部位均可見，其中以腎與輸尿管結石最常見〔1-2〕。該病的發(fā)生與性別、年齡、家族史、飲食習慣等因素有關，目前常用的治療手段為藥物排石和手術取石。對于直徑＜10 mm 的結石，使用藥物排石可取得滿意的治療效果，更大的結石則以手術治療為佳〔3〕。隨著輸尿管鏡技術的發(fā)展，輸尿管軟鏡取石術已成為臨床常用的尿石癥治療術式，該術式手術成功率逐步提高，術后并發(fā)癥也較其他術式有大幅的下降〔4〕。術前準確預測手術效率，以最大限度把握手術難度是近年來臨床一線研究的熱點問題。有研究〔5〕證實結石CT 值與泌尿系統(tǒng)結石的易碎性顯著相關，目標結石CT 值可用于預測體外沖擊波碎石效率，但對于結石CT 值能否用于預測輸尿管軟鏡取石術效率尚無定論。本研究旨在通過結石CT 值對輸尿管軟鏡取石術效率進行預測分析，以期為臨床醫(yī)生術前手術難度、手術風險評估提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2020年1月至2021年12月在重慶市長壽區(qū)人民醫(yī)院行輸尿管軟鏡取石術患者的病歷資料，記錄患者術前一般資料和結石數(shù)據(jù)。納入標準：①經(jīng)B 超、泌尿系統(tǒng)CT 等影像學檢查確診為尿石癥者；②主要結石直徑在10～20 mm 范圍內(nèi)者；③首次行輸尿管軟鏡手術史者；④無腎臟手術史者。排除標準：①既往有輸尿管軟鏡手術史者；②合并有未控制的尿路感染者；③病歷資料不全者。

1.2 術前檢查 術前所有患者均行尿路平片、泌尿系統(tǒng)CT 平掃及三維重建檢查。采用飛利浦公司生產(chǎn)的64 排螺旋CT 進行檢查，參數(shù)如下：電壓100～140 kV，150～250 mAs，平掃時層間距為5 mm，三維重建時層間距為1 mm。調(diào)整CT 影像至腹窗（窗位60 HU，窗寬360 HU），選取結石最大直徑的橫斷面及其上下2 個層面的中心區(qū)域各1 個點和邊緣區(qū)域各2 個點測量CT 值，所有測量值的平均值為結石CT 值。根據(jù)CT 三維重建技術獲取結石體積，結石體積=結石長度×結石寬度×結石高度×π×1/6。

1.3 手術方法 所有患者手術均由同一組泌尿外科醫(yī)師完成，為保證手術效果，手術醫(yī)師需具有50例以上輸尿管鏡碎石經(jīng)驗。患者仰臥，常規(guī)消毒鋪巾后置入德國WOLF 公司生產(chǎn)的F8/9.8 硬性輸尿管鏡，置入黑泥鰍導絲，導絲引導下至腎盂，觀察輸尿管結石及病變情況，保留導絲退鏡。沿導絲置入COOKFr14/16 軟件輸送鞘，沿鞘置入奧林巴斯電子輸尿管軟鏡，對腎盂及腎盞部位結石進行探查及定位，置入200 μm 鈥激光光線，以蠶噬法擊碎結石，使碎屑＜3 mm，大粒者以取石籃取出，術畢，置入雙J 管，術后2～4 周拔出雙J 管。手術時間超過120 min需停止手術，置入雙J 管以降低并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 結石清除標準 患者術后3 個月復查尿路平片、泌尿系統(tǒng)超聲或CT，未見高密度影、強回聲團，或雖有高密度影、強回聲團，但直徑≤4 mm，且無血尿及其他結石臨床表現(xiàn)即為結石清除。

1.5 統(tǒng)計分析 使用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗；計量資料以（x ±s）表示，采用獨立樣本t 檢驗；采用多因素Logistic 回歸分析法評估各因素對患者結石清除率的影響，以受試者操作特征曲線（receiver operator characteristic curve，ROC 曲線）評估獨立性影響因素對輸尿管軟鏡取石術效率的預測價值，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 輸尿管軟鏡取石術效率的單因素分析 共135 例患者納入研究，根據(jù)結石清除情況將患者分為結石清除組和結石殘留組，2組患者結石數(shù)量、結石體積和結石CT 值差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 輸尿管軟鏡取石術效率的單因素分析

2.2 輸尿管軟鏡取石術效率的多因素Logistic 回歸分析 多因素Logistic 回歸分析結果顯示：結石數(shù)量≥2 個、結石CT 值升高均為輸尿管軟鏡取石術術后結石殘留的危險因素（P＜0.05）。見表2。

表2 輸尿管軟鏡取石術效率的多因素Logistic 回歸分析

2.3 ROC 曲線分析 ROC 曲線分析結果顯示：結石CT 值對輸尿管軟鏡取石術術后結石殘留的預測cut-off值為1 092.75 HU，曲線下面積為0.725，95%CI為0.632～0.791，敏感度為51.91%，特異度為84.72%。

3 討論

尿石癥為泌尿外科常見病，該病是引起急性腎絞痛的主要病因，同時也是梗阻性腎功能不全的重要病因〔6〕。尿石癥主要以血尿、腎絞痛為臨床表現(xiàn)，大部分患者易出現(xiàn)感染、梗阻情況，對于該病的治療以“解除患處病痛、保護腎臟功能”為原則，一般情況下直徑＜10 mm 的結石建議使用藥物排石或體外沖擊波碎石治療；直徑在10～20 mm 者則建議使用輸尿管軟鏡取石術治療；而對于直徑＞20 mm 的結石則推薦使用經(jīng)皮腎鏡碎石取石術治療〔7-8〕。在本研究中，納入研究患者的結石直徑均在10～20 mm 范圍內(nèi)，大部分患者使用輸尿管軟鏡取石術取得較好療效，同時該術式因具有術中損傷小等優(yōu)勢得到廣泛應用，但仍有部分患者出現(xiàn)術后結石殘留需要進行二次手術或輔以藥物治療。因此，輸尿管軟鏡取石術術后結石殘留的預測對于手術難度評估及治療方案制定具有重要意義〔9〕。

本研究在單因素分析基礎上行多因素Logistic回歸分析，結果顯示：結石數(shù)量≥2 個、結石CT 值升高均為輸尿管軟鏡取石術術后結石殘留的危險因素（P＜0.05）。隨著結石數(shù)量的增加，手術難度相應增加，難以確保在一次手術過程將所有結石完全清除，故結石殘余風險相應增加〔10〕。結石CT 值與結石成分和硬度有關，目前使用CT 值預測結石成分的價值已被證實，隨著雙源CT 雙能量成像技術發(fā)展，CT 值對于結石成分的預測精度明顯提高，其主要原理是不同密度、不同晶體結構的結石對X 線吸收程度有差異，此差異可通過CT 值反映并實現(xiàn)結石成分分析〔11-12〕。結石的粉碎率及清除率主要受結石成分影響，結石成分不同，其CT 值差異較大，這為CT 值預測結石清除率奠定了理論基礎。另有研究〔13〕發(fā)現(xiàn)，CT 值與結石硬度相關性較高，不同密度、不同結構的結石其CT 值的差異也較大。一般情況下，CT 值越高，結石密度越大，硬度也越高，硬度高的結石碎石難度大，碎石過程耗時長，對軟鏡的損耗也會增加，同時此類結石碎石后碎屑較多，易影響手術視野，難以一次性完成手術治療，易引起結石碎片遺留，因而術后殘留風險更高。同時，有研究〔14〕報道稱結石大小、操作者經(jīng)驗對于尿石癥患者術后結石殘留也有重要影響。由于本研究中納入研究患者的結石直徑均在10～20 mm 范圍內(nèi)，結石體積差異較小，故多因素Logistic 回歸分析結果顯示結石體積不是結石殘留的危險因素（P＞0.05）。另外，本研究手術均由同一組泌尿外科醫(yī)師完成，并且他們經(jīng)驗相對豐富，不存在操作者差異，但從臨床實踐可知，輸尿管軟鏡操作復雜、手法要求精細、學習難度較大，初學者常因未掌握操作技巧難以準確找尋結石，從而影響碎石效果。為進一步分析CT 值對輸尿管軟鏡取石術效率的預測價值，應用ROC 曲線進行分析，結果顯示：結石CT 值對輸尿管軟鏡取石術術后結石殘留的預測cut-off值為1 092.75 HU，曲線下面積為0.725，95%CI為0.632～0.791，敏感度為51.91%，特異度為84.72%，由此提示結石CT 值預測輸尿管軟鏡取石術術后結石殘留具有較高的診斷效能，與相關研究〔15〕結果一致。

綜上所述，輸尿管軟鏡取石術術后結石殘留主要受結石數(shù)量及結石CT 值影響，結石CT 值用于預測輸尿管軟鏡取石術術后結石殘留診斷效能較高。但由于本研究為回顧性分析，部分混雜因素難以清除，外在因素所引起的測量誤差也難以避免，通過嚴格制訂納入標準，同時減少操作者差異，可有效降低誤差。