腹腔鏡解剖性左肝切除入路選擇探討

李曉舉，王星入，熊麗巧，萬丹丹，劉天錫

（1.曲靖市第二人民醫(yī)院肝膽一外科，云南曲靖 655000；2.曲靖市第二人民醫(yī)院中國腹腔鏡診療中心，云南曲靖 655000；3.曲靖醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校內(nèi)科教研室，云南曲靖 655000）

解剖性肝切除術(shù)區(qū)別于以往的規(guī)則性或不規(guī)則性肝切除術(shù)，是一種全新的手術(shù)方式，該術(shù)式以整塊切除腫瘤病灶及其潛在的微小轉(zhuǎn)移和血管侵襲為特點(diǎn)。當(dāng)前，解剖性肝切除術(shù)逐漸應(yīng)用于肝臟良惡性病變中，取得了較好的療效〔1-3〕。隨著腹腔鏡技術(shù)在肝臟外科的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)在臨床中得到了一定的推廣〔4〕，相關(guān)指南的制定也使其更加規(guī)范〔5-6〕。手術(shù)入路的選擇是腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)的前提和基礎(chǔ)，也是腹腔鏡肝切除術(shù)中的難點(diǎn)之一，本研究在腹腔鏡左肝切除術(shù)中采用肝實(shí)質(zhì)優(yōu)先入路，取得了一定的效果，積累了初步的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2018年8月至2021年8月在曲靖市第二人民醫(yī)院肝膽一外科診治的151 例因良性疾病行腹腔鏡左肝切除患者的臨床資料，其中，肝內(nèi)膽管結(jié)石患者122 例，肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生（hepatic focal nodular hyperplasia，hFNH）患者11 例，肝血管瘤患者5 例，其他肝臟良性占位性病變患者13 例。依據(jù)手術(shù)入路不同，將患者分為改良組（n=75）和傳統(tǒng)組（n=76）。改良組采用肝實(shí)質(zhì)優(yōu)先入路切肝，傳統(tǒng)組采用肝蒂優(yōu)先入路切肝，其中，行腹腔鏡左半肝切除術(shù)119 例，腹腔鏡左外葉切除術(shù)18 例（Ⅱ、Ⅲ段），腹腔鏡左內(nèi)葉切除術(shù)8 例（Ⅳa、Ⅳb 段），腹腔鏡肝Ⅱ段切除術(shù)2 例，腹腔鏡肝Ⅲ段切除術(shù)4 例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前使用增強(qiáng)CT、MRI+磁共振膽胰管成像等輔助檢查手段證實(shí)為左肝病變者；②肝功能Child-Pugh 改良分級(jí)評(píng)分為A、B 級(jí)者；③術(shù)后病理資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹者；②術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移或右肝存在轉(zhuǎn)移灶者；③肝功能為Child-Pugh改良分級(jí)評(píng)分C 級(jí)者；④存在精神疾病或血液系統(tǒng)疾病者；⑤肝硬化者；⑥合并嚴(yán)重的心、腦、肺疾病或肝腎功能不全，腹腔鏡手術(shù)耐受差者。

2 方法

2.1 改良組 術(shù)前常規(guī)行肝臟彩色多普勒超聲檢查、CT 或MRI 等影像學(xué)檢查。手術(shù)采用五孔法，氣腹壓力設(shè)定為10～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），預(yù)放自制第一肝門阻斷器〔7〕，不常規(guī)阻斷第一肝門，只在肝段面出血影響視野或止血困難時(shí)阻斷第一肝門，阻斷方法：第一次阻斷5 min，恢復(fù)血流5 min，隨后阻斷10 min，恢復(fù)血流5 min。全程控制中心靜脈壓（central venous pressure，CVP），CVP 控制在2～3 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。切肝入路如下，術(shù)后標(biāo)本置入標(biāo)本袋，經(jīng)臍下延長縱切口取出，肝段面常規(guī)留置引流管。

2.1.1 左半肝方法 常規(guī)切除膽囊，超聲刀游離肝臟鐮狀韌帶、三角韌帶，解剖第二肝門，術(shù)中超聲下尋找暴露肝中靜脈，循肝中靜脈離斷肝實(shí)質(zhì)，第一肝門周圍肝實(shí)質(zhì)完全離斷，充分暴露肝蒂后再閉合離斷。

2.1.2 左外葉方法 鐮狀韌帶左側(cè)超聲刀離斷肝實(shí)質(zhì)，充分顯露肝左外葉Glisson 蒂，切割閉合吻合器，通過肝內(nèi)鞘外完整離斷左外葉Glisson 蒂。

2.1.3 左內(nèi)葉方法 常規(guī)切除膽囊，右側(cè)通過術(shù)中超聲標(biāo)記肝中靜脈走形，左側(cè)以鐮狀韌帶右緣為指引，超聲刀離斷Ⅳ段左側(cè)肝實(shí)質(zhì)，近足側(cè)肝門板上緣充分游離Ⅳ段肝蒂，可通過試夾閉Ⅳ段肝蒂，進(jìn)一步明確右側(cè)缺血線。右側(cè)順Cantile 線自足側(cè)沿肝中及缺血線向頭側(cè)離斷肝實(shí)質(zhì)，Ⅳ段肝蒂的處理順序據(jù)術(shù)中情況而定。

2.1.4 Ⅲ段和Ⅱ段的切除 多數(shù)情況下，經(jīng)臍裂靜脈分離一部分肝實(shí)質(zhì)可以暴露S3 段的肝蒂，通過夾閉目標(biāo)肝蒂顯示出缺血線，再次沿缺血線行目標(biāo)肝段切除；Ⅱ段的肝蒂位置較深，可臨時(shí)夾閉Ⅲ段肝蒂的方法標(biāo)記Ⅱ、Ⅲ段缺血界限，再完整切除目標(biāo)肝蒂。

2.2 傳統(tǒng)組 僅切肝入路與改良組不同，其余均與改良組相同。

2.2.1 左半肝切除 常規(guī)切除膽囊，用超聲刀離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶、肝左三角韌帶、左冠狀韌帶，游離左肝。自肝門橫溝左側(cè)切開Glisson 鞘，分離出左肝管和左門靜脈干，繼續(xù)分離至左門靜脈左支，試夾閉左肝血流后確定左半肝缺血線，用生物夾結(jié)扎后切斷，依據(jù)缺血分界線，自足腹側(cè)向頭背側(cè)行左半肝切除，第二肝門切割閉合吻合器離斷肝左靜脈。

2.2.2 左肝段葉的切除 用超聲刀離斷肝左三角韌帶、左冠狀韌帶，游離解剖第二肝門，小心顯露肝靜脈窩，于第一肝門處打開橫溝左側(cè)Glisson 鞘，進(jìn)一步仔細(xì)游離左肝段或肝葉對(duì)應(yīng)的肝蒂。試夾閉目標(biāo)肝蒂，肝臟出現(xiàn)明顯的缺血分界線，依據(jù)缺血線評(píng)估目標(biāo)肝蒂正確與否。依據(jù)缺血線及肝臟體表標(biāo)志（左外葉右側(cè)以鐮狀韌帶右1 cm 為界；左內(nèi)葉右側(cè)以肝中靜脈體表投影，左側(cè)以鐮狀韌帶為界）用超聲刀離斷肝組織，仔細(xì)處理肝段面血管及左肝靜脈。

2.3 觀察指標(biāo) 比較2組患者的術(shù)前情況、手術(shù)切除范圍、術(shù)中情況及術(shù)后情況，①術(shù)前情況：記錄患者年齡、性別、體重指數(shù)（body mass index，BMI）等一般資料，白蛋白（albumin，ALB）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）、血小板（platelet，PLT）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）等實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，術(shù)前肝功能分級(jí)、疾病類型、疾病嚴(yán)重程度指數(shù)（severity of illness index，SOII）、既往史、合并癥、飲酒史等。②術(shù)中情況：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、第一肝門阻斷時(shí)間。③術(shù)后情況：術(shù)后24 h實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)（ALB、ALT、AST、PT、APTT、PLT、TBIL）、拔管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)長、術(shù)后并發(fā)癥（肺部感染、出血、漏膽、肝衰竭、結(jié)石殘余和死亡）發(fā)生情況、術(shù)后并發(fā)癥Clavien 系統(tǒng)分級(jí)情況，以及病理檢查結(jié)果。

2.4 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 23.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用［M（P25，P75）］表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 術(shù)前情況比較 2組患者一般資料、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、術(shù)前Child-Pugh 分級(jí)、疾病類型、SOII 分級(jí)、既往史、合并癥、飲酒史等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 2組患者術(shù)前情況比較

3.2 手術(shù)切除范圍及術(shù)中情況比較 2組患者手術(shù)切除范圍比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），手術(shù)切除過程與術(shù)前規(guī)劃基本一致。改良組手術(shù)時(shí)間和第一肝門阻斷時(shí)間顯著短于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。2組患者術(shù)中出血量范圍及平均出血量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 2組患者手術(shù)切除范圍及術(shù)中情況比較

3.3 術(shù)后情況比較 2組患者術(shù)后24 h 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、拔管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)長、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。所有患者術(shù)后病理資料均提示未惡變。

表3 2組患者術(shù)后情況比較

4 討論

日本學(xué)者幕內(nèi)雅敏教授最早提出解剖性肝切除術(shù)的理念，至此，腹腔鏡解剖學(xué)肝切除的優(yōu)勢(shì)越發(fā)突出，多中心研究證實(shí)腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)具有出血量少、損傷小、無瘤生存期長等優(yōu)點(diǎn)〔8〕。隨著腹腔鏡肝切除術(shù)的發(fā)展，經(jīng)歷了從最初的局部切除到肝段、肝葉、半肝切除的質(zhì)變，同時(shí)，在病灶性質(zhì)上也囊括了肝臟的良性和惡性病變，尤其是在肝臟惡性腫瘤治療中，腹腔鏡技術(shù)也發(fā)揮出重要的作用〔9〕。但由于受到腹腔空間小、器械多、肝臟游離暴露困難、技術(shù)難度大等因素的影響，腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)的發(fā)展受到一定程度的限制〔10〕，其中，手術(shù)入路的選擇在腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)中起到至關(guān)重要的作用，是肝臟外科醫(yī)生開展腹腔鏡解剖性肝切除的前提和基礎(chǔ)。在腹腔鏡解剖性肝切除治療肝臟病變的過程中，目前可歸類為肝實(shí)質(zhì)優(yōu)先或肝蒂優(yōu)先兩大類，而在斷肝時(shí)也有提及前入路、頭側(cè)入路、背側(cè)入路、足側(cè)入路等多種方法。國內(nèi)有報(bào)道通過肝實(shí)質(zhì)優(yōu)先切除復(fù)雜Ⅶ、Ⅷ肝段的病灶〔11〕，在半肝切除術(shù)中，當(dāng)左肝蒂游離困難時(shí)，可依據(jù)術(shù)中超聲技術(shù)標(biāo)記出肝中靜脈的走形，采取肝實(shí)質(zhì)優(yōu)先的原則〔12-13〕。在腹腔黏連不嚴(yán)重、第一肝門易于游離時(shí)可遵循肝蒂優(yōu)先原則，通過鞘內(nèi)或鞘外解剖方法，游離出目標(biāo)肝蒂，通過預(yù)阻斷，明確缺血線，全程指導(dǎo)斷肝，可以達(dá)到精準(zhǔn)化和減少出血的效果〔1，14〕。在斷肝過程中，李建偉等〔15〕報(bào)道了7 例經(jīng)頭側(cè)入路腹腔鏡左半肝切除術(shù)，先行暴露第二肝門，離斷肝左靜脈，效果令人滿意。國內(nèi)亦有報(bào)道通過足側(cè)入路、背側(cè)入路、前入路進(jìn)行斷肝的資料。但在實(shí)際操作中會(huì)遇到單一入路進(jìn)行困難的情況，尤其是對(duì)于初學(xué)者，可遵循高峰畏等〔16〕提及的“easy first”原則，即在術(shù)中多入路聯(lián)合，當(dāng)術(shù)中單一入路面臨出血、黏連、解剖變異等困難時(shí)可更換入路方式，最終達(dá)到腹腔鏡解剖性肝切除的目的。

在腹腔鏡解剖性左肝切除術(shù)中，本研究在常規(guī)肝蒂優(yōu)先的基礎(chǔ)上開展了肝實(shí)質(zhì)優(yōu)先的嘗試，總結(jié)了一些體會(huì)，即：詳于術(shù)前、精于術(shù)中、勤于術(shù)后。首先，進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前評(píng)估，利用實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)和影像檢查等多重手段充分評(píng)估肝臟的功能和病灶，初步制定手術(shù)方案，利用三維可視化技術(shù)對(duì)病灶進(jìn)行重建，進(jìn)一步制定手術(shù)規(guī)劃；其次，在手術(shù)過程中，對(duì)于第一肝門游離困難的患者，可以采取肝實(shí)質(zhì)優(yōu)先的嘗試，將超聲應(yīng)用于左肝切除術(shù)中會(huì)起到事半功倍的效果，術(shù)中超聲可以定位肝中靜脈指引左半肝切除，可以定位臍裂靜脈指引左外葉切除等，但術(shù)中超聲的應(yīng)用需要接受專業(yè)的訓(xùn)練，起點(diǎn)較高，這也在一定程度上限制了術(shù)中超聲的應(yīng)用；最后，術(shù)后按照快速康復(fù)理念，精準(zhǔn)化管理。當(dāng)前，肝實(shí)質(zhì)優(yōu)先入路為腹腔鏡解剖性肝切除提供了一個(gè)新的思路，在一定程度上簡化了手術(shù)的復(fù)雜性，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中第一肝門阻斷時(shí)間，但對(duì)術(shù)后肝功能指標(biāo)和術(shù)后并發(fā)癥無明顯改善，同時(shí)在腹腔鏡右肝切除、肝臟惡性腫瘤及預(yù)后等方面仍需要更多中心、更詳盡數(shù)據(jù)的進(jìn)一步研究。總之，腹腔鏡左肝切除術(shù)中采用肝實(shí)質(zhì)優(yōu)先入路是安全、可行的，具有臨床推廣價(jià)值。