肺結(jié)核并發(fā)馬爾尼菲藍(lán)狀菌和鳥分枝桿菌多重感染一例

蔣玲 李吉垚 夏銘檣

馬爾尼菲藍(lán)狀菌(trlaromyces marneffei,TM)屬于高致病性條件致病性真菌,是青霉屬中的唯一雙相真菌。馬爾尼菲藍(lán)狀菌常感染HIV陽(yáng)性及免疫抑制宿主。我國(guó)廣西、廣東和云南等地多發(fā)。近年來(lái),也有部分HIV陰性或免疫正常者感染馬爾尼菲藍(lán)狀菌。筆者報(bào)告本中心診治的1例HIV陰性、流式細(xì)胞計(jì)數(shù)正常的患者感染結(jié)核分枝桿菌、鳥分枝桿菌和馬爾尼菲藍(lán)狀菌,供臨床醫(yī)師參考,以便減少誤診和漏診。

臨床資料

患者,女性,64歲,因“咳嗽、咳痰1個(gè)月”于2021年12月 5日入院。患者2021年10月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳黃白色黏痰,活動(dòng)后喘息,無(wú)發(fā)熱、盜汗,無(wú)胸悶、胸痛,無(wú)咯血、痰血等其他臨床表現(xiàn)。2021年11月22日于廣西某醫(yī)院進(jìn)行胸部CT掃描提示右肺門-右肺下葉占位性改變,考慮腫瘤性病變并發(fā)阻塞性肺炎、右肺下葉不張。2021年11月 24日纖維支氣管鏡檢查(外院):右下葉腔內(nèi)可見白色壞死物,病理活檢提示“支氣管黏膜慢性炎癥并發(fā)急性炎性滲出及肉芽組織增生,局部炎性滲出壞死,結(jié)核DNA陽(yáng)性”,支氣管肺泡灌洗液抗酸桿菌涂片(1+),支氣管肺泡灌洗液三代基因測(cè)序?yàn)榉窝祖溓蚓?。診斷為“肺結(jié)核”?；颊哂?021年12月5日轉(zhuǎn)診至重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心感染科。入院檢查:體溫36.5 ℃,脈搏87次/min,呼吸頻率19次/min,血壓138/87 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),雙肺呼吸音粗,右肺下葉聞及少許濕啰音,未聞及胸膜摩擦音,心腹無(wú)陽(yáng)性體征。血常規(guī)顯示:白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.30×109/L(正常范圍:3.5×109/L～9.5×109/L),中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)9.25×109/L(正常范圍:1.8×109/L～6.3×109/L),中性粒細(xì)胞百分比75.30%(正常范圍:40%～75%),血紅蛋白93 g/L(正常范圍:130～175 g/L),血小板計(jì)數(shù)428×109/L(正常范圍:125×109/L～350×109/L), C反應(yīng)蛋白88.63 mg/L(正常范圍:0～4 mg/L),降鈣素原0.602 ng/ml(正常范圍:0～0.05 ng/ml),白細(xì)胞介素-6 54.3 pg/ml(正常范圍:0～7 pg/ml);血?dú)夥治?pH值:7.38(正常范圍:7.35～7.45),二氧化碳分壓51 mmHg(正常范圍:35～48 mmHg),氧分壓66 mmHg(正常范圍:83～108 mmHg),血氧飽和度95.7%(正常范圍:94%～98%),動(dòng)脈血氧分壓/吸入氧比值228;生化檢測(cè)顯示:總蛋白64.7 g/L(正常范圍:65～85 g/L),白蛋白25.8 g/L(正常范圍:40～55 g/L),血鈉124.0 mmol/L(正常范圍:137～147 mmol/L),血氯88.7 mmol/L(正常范圍:99～110 mmol/L),血鈣1.97 mmol/L(正常范圍:2.1～2.6 mmol/L);人類免疫缺陷病毒抗原+抗體陰性,流式細(xì)胞計(jì)數(shù)正常,腫瘤標(biāo)記物數(shù)值正常范圍。入院后再次進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查并送支氣管肺泡灌洗液分枝桿菌培養(yǎng)。診斷:(1)繼發(fā)性肺結(jié)核,右肺,灌洗液涂片抗酸桿菌(+)分枝桿菌培養(yǎng)(-),分子生物學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性,初治;(2)支氣管結(jié)核;(3)非結(jié)核分枝桿菌肺病;(4)Ⅱ型呼吸衰竭;(5)低蛋白血癥;(6)電解質(zhì)代謝紊亂(低鈉低氯低鈣血癥);(7)肺部感染(肺炎鏈球菌)。治療方案:異煙肼 0.3 g/次(1次/d),利福平0.45 g/次(1次/d),乙胺丁醇 0.75 g/次 (1次/d),吡嗪酰胺 0.5 g/次(3次/d)抗結(jié)核治療,用藥3 d出現(xiàn)嚴(yán)重過敏性皮炎,停用利福平,改為阿米卡星注射液 0.4 g/次(2次/d)靜脈滴注;頭孢他啶注射液 2 g/次(8 h/次),抗感染治療14 d。鼻導(dǎo)管吸氧糾正呼吸衰竭;止咳、化痰、平喘、補(bǔ)充電解質(zhì)等對(duì)癥治療。2021年12月29日咳嗽、咳痰、喘息癥狀好轉(zhuǎn)出院。院外繼續(xù)異煙肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、阿米卡星注射液規(guī)律抗結(jié)核治療。

2022年1月患者喘息進(jìn)行性加重,時(shí)有咳嗽,痰少,無(wú)發(fā)熱、盜汗,無(wú)胸痛等其他臨床表現(xiàn)。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查提示“右側(cè)大量胸腔積液”。給予胸腔閉式引流術(shù)后,喘息癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)。2022年1月14日第2次到我中心住院治療。追問病史:患者為廣西壯族自治區(qū)桂林市恭城瑤族自治縣居民,有長(zhǎng)期生食竹鼠習(xí)慣。入院查體:右肺呼吸音減低,右肺叩診濁音,雙肺呼吸音粗,心腹無(wú)陽(yáng)性體征。血常規(guī)顯示:白細(xì)胞計(jì)數(shù) 24.00×109/L,中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)20.88×109/L,中性粒細(xì)胞百分比87%,血紅蛋白100 g/L,血小板計(jì)數(shù) 506×109/L,C反應(yīng)蛋白147.44 mg/L,降鈣素原0.259 ng/ml,白細(xì)胞介素-6 115.621 pg/ml;胸部彩色多普勒超聲顯示,右側(cè)腋前線探及4.0 cm的無(wú)回聲區(qū),內(nèi)有大量網(wǎng)狀纖維分隔光帶,左側(cè)胸膜腔少量積液。2022年1月15日行B型超聲定位下右側(cè)胸腔穿刺術(shù)。胸腔積液送檢結(jié)果顯示,黃色微渾胸腔積液,李凡他試驗(yàn)陽(yáng)性,白細(xì)胞計(jì)數(shù)2800×106/L,單核細(xì)胞645×106/L,多核細(xì)胞2155×106/L,多核細(xì)胞占比76.9%(正常范圍:0～30%);乳酸脫氫酶604 U/L(正常范圍:120～250 U/L),腺苷脫氨酶14.8 U/L(正常范圍:0～45 U/L),總蛋白49.2 g/L(正常范圍:0～30 g/L),白蛋白20.6 g/L(正常范圍:0～10 g/L),葡萄糖6.1 mmol/L(正常范圍:2.4～4.5 mmol/L);結(jié)核分枝桿菌DNA陰性;分枝桿菌培養(yǎng)陰性;普通培養(yǎng)馬爾尼菲藍(lán)狀菌生長(zhǎng);真菌培養(yǎng)馬爾尼菲藍(lán)狀菌生長(zhǎng)。2022年1月17日復(fù)查胸部CT掃描(圖1～4):考慮右肺新生物,并發(fā)雙肺感染,結(jié)核分枝桿菌感染可能,縱隔及右側(cè)頸根部多發(fā)腫大淋巴結(jié),心包增厚伴積液,雙側(cè)胸腔積液及胸膜增厚,胸10椎體骨質(zhì)破壞及周圍軟組織增厚,椎體高度稍變扁,較2021年11月22日比較雙肺病灶明顯增多,雙側(cè)胸腔積液增多,新增心包積液。2022年1月22日支氣管肺泡灌洗液BACTEC MGIT 960分枝桿菌快速培養(yǎng)陽(yáng)性,分枝桿菌羅氏培養(yǎng)陰性,MPB64抗原檢測(cè)陰性。2022年1月29日支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)陽(yáng)性菌株分枝桿菌菌種鑒定:鳥分枝桿菌。2022年2月2日非結(jié)核分枝桿菌藥物敏感性試驗(yàn)顯示,利福平、克拉霉素、莫西沙星、利福布汀、乙胺丁醇敏感,阿奇霉素、頭孢西丁、異煙肼敏感,亞胺培南/西司他丁、米諾環(huán)素耐藥。補(bǔ)充診斷:(1)播散性馬爾尼菲青霉菌病;(2)非結(jié)核分枝桿菌肺病(鳥分枝桿菌)。調(diào)整治療方案 (1)馬爾尼菲青霉菌病治療:兩性霉素B膽固醇硫酸脂質(zhì)體150 mg/次(1次/d)聯(lián)合地塞米松注射液5 mg (1次/d),療程2周;伊曲康唑 0.2 g/次(12 h/次)聯(lián)合醋酸潑尼松30 mg/次(1次/d)序貫抗真菌治療,療程共3個(gè)月。(2)抗結(jié)核兼顧抗鳥分枝桿菌治療方案:異煙肼0.3 g/次(1次/d),吡嗪酰胺0.5 g/次(3次/d),乙胺丁醇 0.75 g/次(1次/d),莫西沙星 0.4 g/次(1次/d),克拉霉素0.5 g/次(2次/日),阿米卡星注射液 0.4 g/次(2次/d)。2022年2月7日患者咳嗽、咳痰、喘息癥狀好轉(zhuǎn)。2月17日復(fù)查胸部CT掃描(圖5～8):右肺病變及右側(cè)胸腔積液較2022年1月17日減少,胸椎椎旁軟組織病變腫脹程度稍減輕。

圖1～4 患者,女,64歲。2022年1月17日胸部CT掃描。顯示右肺片狀實(shí)變影,右主支氣管及右肺各葉支氣管壁增厚,縱隔內(nèi)及右側(cè)頸根部腫大淋巴結(jié),心包增厚伴積液,雙側(cè)胸腔積液及胸膜增厚,胸10椎體骨質(zhì)破壞,椎旁軟組織增厚

圖5～8 2022年2月7日胸部CT掃描。顯示右肺病變及右側(cè)胸腔積液較2022年1月17日減少,胸椎椎旁軟組織病變腫脹程度稍減輕

患者已完成6個(gè)月肺結(jié)核治療療程,完成4個(gè)月非結(jié)核分枝桿菌肺病(鳥分枝桿菌)治療療程,完成3個(gè)月馬爾尼菲青霉菌病治療療程并停藥3個(gè)月。2022年6月29日返回我院復(fù)查?；颊咭话闱闆r明顯好轉(zhuǎn),未訴明顯咳嗽、咳痰及喘息癥狀。查體:雙肺呼吸音清,未聞及明顯干濕啰音,心腹無(wú)陽(yáng)性體征。6月30日復(fù)查胸部CT掃描(圖9～12):雙肺見少許斑片、條索影,部分支氣管壁增厚,較2022年2月7日胸部CT掃描結(jié)果,雙肺病灶明顯好轉(zhuǎn),右側(cè)胸膜炎吸收好轉(zhuǎn),心包炎及左側(cè)胸膜炎基本吸收,胸椎病變稍有吸收。2022年7月6日纖維支氣管鏡檢查見右上葉前段及右下葉基底段碳末沉著,右下葉背段遠(yuǎn)端分支可見外壓性狹窄,未見新生物阻塞及壞死物形成;支氣管肺泡灌洗液抗酸涂片陰性;支氣管肺泡灌洗液分枝桿菌培養(yǎng)陰性;纖維支氣管鏡灌洗液真菌培養(yǎng)陰性。患者完成肺結(jié)核治療療程和非結(jié)核分枝桿菌初始期治療,停用吡嗪酰胺和阿米卡星,繼續(xù)原定劑量的異煙肼、乙胺丁醇、莫西沙星、克拉霉素治療鳥分枝桿菌感染。

圖9～12 2022年6月30日胸部CT掃描。顯示雙肺病變較2022年2月7日明顯好轉(zhuǎn),右側(cè)胸膜炎好轉(zhuǎn),心包炎及左側(cè)胸膜炎基本吸收,胸椎病變稍有吸收

2023年2月患者受涼后再次出現(xiàn)咳嗽、咳痰、活動(dòng)后氣促,無(wú)發(fā)熱、盜汗,無(wú)胸悶、胸痛,無(wú)咯血、惡心、嘔吐等不適,2023年3月15日再次入院。入院檢查:體溫36.4 ℃,脈搏82次/min, 呼吸頻率19次/min,血壓115/77 mmHg,神志清楚,對(duì)答切題,口唇無(wú)發(fā)紺,全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺叩診清音,雙肺可聞及散在濕啰音,心腹無(wú)陽(yáng)性體征。2023年3月16日復(fù)查胸部CT掃描(圖13～15):雙肺紋理增多、增粗,右肺見大片狀密度增高影,其內(nèi)見充氣支氣管征象,部分支氣管壁增厚,右側(cè)支氣管狹窄,管壁凹凸不平。右側(cè)少量胸腔積液及胸膜增厚,與2022年6月30日比較右側(cè)支氣管病變?cè)龆?雙肺滲出性病變明顯增多。血常規(guī)顯示:白細(xì)胞計(jì)數(shù) 14.94×109/L,中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)11.68×109/L,中心粒細(xì)胞百分比78.1%;血紅細(xì)胞沉降率 41.28 mm/1 h(正常范圍0～15 mm/1 h); C反應(yīng)蛋白 41.28 mg/L;降鈣素原 0.113 ng/ml;血?dú)夥治?吸氧5 L/min):pH值7.39,二氧化碳分壓40 mmHg,氧分壓60 mmHg,動(dòng)脈血氧分壓/吸入氧比值286,氧飽和度 91.2%;凝血四項(xiàng)、血脂、電解質(zhì)、腦鈉肽前體、心肌酶譜、腎功能、肝功能、血糖、流式細(xì)胞CD4、CD8、CD3計(jì)數(shù)均正常;真菌G試驗(yàn)陰性;腫瘤標(biāo)志物未見明顯異常;痰抗酸桿菌涂片陰性。先后給予哌拉西林他唑巴坦、注射用美羅培南抗感染治療,咳嗽、咳痰及喘息癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。2023年3月31日進(jìn)行床旁纖維支氣管鏡檢查見右側(cè)支氣管黏膜腫脹明顯,黏膜小結(jié)節(jié)凸起,遠(yuǎn)端支氣管狹窄。2023年4月2日支氣管肺泡灌洗液三代基因測(cè)序馬爾尼菲藍(lán)桿菌(序列數(shù)68)。2023年4月15日肺泡灌洗液培養(yǎng)馬爾尼菲蘭狀菌。補(bǔ)充診斷:馬爾尼菲青霉菌肺病復(fù)發(fā)。故調(diào)整抗真菌治療方案:誘導(dǎo)期方案(兩性霉素B膽固醇硫酸脂質(zhì)體 150 mg,1次/d+甲基強(qiáng)的松龍 40 mg/d,14 d,免疫球蛋白20 g/d,5 d),鞏固期方案3個(gè)月(伊曲康唑 0.2 g 1次/12 h+強(qiáng)的松片30 mg 1次/d,強(qiáng)的松片序貫減量直至停用);二級(jí)預(yù)防期6個(gè)月(伊曲康唑 200 mg,1次/d);鳥分枝桿菌肺病已完成全療程治療,且達(dá)到痰分枝桿菌培養(yǎng)陰性持續(xù)1年的停藥標(biāo)準(zhǔn),2023年6月30停用鳥分枝桿菌治療藥物。截至作者發(fā)稿,患者輕度咳嗽,無(wú)咳痰,活動(dòng)后氣促癥狀明顯好轉(zhuǎn),活動(dòng)耐量明顯提高,規(guī)律使用鞏固期方案。因患者自身原因未返院復(fù)查影像學(xué)資料,后續(xù)將繼續(xù)追蹤患者康復(fù)情況。

圖13～15 2023年3月16日胸部CT掃描。顯示雙肺紋理增多、增粗,右肺見大片狀密度增高影,其內(nèi)見充氣支氣管征象,部分支氣管壁增厚,右側(cè)支氣管狹窄,管壁凹凸不平。右側(cè)少量胸腔積液及胸膜增厚,與2022年6月30日比較右側(cè)支氣管病變?cè)龆?雙肺病灶明顯增多

討 論

馬爾尼菲藍(lán)狀菌是一種主要在東南亞國(guó)家盛行的溫度依賴型雙相形態(tài)真菌,經(jīng)常引起免疫功能低下或HIV陽(yáng)性患者的深部侵襲性感染[1]。馬爾尼菲藍(lán)狀菌主要見于免疫功能缺陷或HIV陽(yáng)性人群[2]。近年來(lái),HIV陰性或健康宿主感染該病的報(bào)道也越來(lái)越多,這些患者往往預(yù)后更差,病亡率更高[3]。廣西有食用竹鼠習(xí)俗,竹鼠攜帶馬爾尼菲蘭狀菌比例高達(dá)96%,人食用竹鼠后直接感染馬爾尼菲藍(lán)狀菌概率極高。本例患者來(lái)自于廣西,有生食竹鼠的習(xí)慣,故直接感染馬爾尼菲藍(lán)狀菌概率極高。

馬爾尼菲藍(lán)狀菌病臨床表現(xiàn)多樣,可播散至全身多個(gè)器官,以肺部臨床癥狀起病為主,其他部位相應(yīng)癥狀也可以為首發(fā)癥狀,如皮損、淋巴結(jié)腫大等。健康宿主感染后引起全身嚴(yán)重炎癥反應(yīng),臨床表現(xiàn)以咳嗽(88.9%)、發(fā)熱(33.3%)、消瘦(38.9%)為主,伴白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、血紅細(xì)胞沉降率升高(88.9%)及血紅蛋白降低(88.9%),嚴(yán)重者導(dǎo)致惡病質(zhì)樣改變[4]。影像常以肺部表現(xiàn)為主,累及多個(gè)肺葉、肺段,CT掃描表現(xiàn)為兩肺多發(fā)粟粒、結(jié)節(jié)、腫塊或片狀實(shí)變影,常伴小葉間隔增厚、厚壁小空洞、淋巴結(jié)腫大和漿膜腔積液,多伴骨質(zhì)破壞[5]。肺外可表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、彌漫性腹膜炎、多漿膜腔積液、眼瞼膿腫、角膜膿腫伴潰瘍[6-7]。病理鏡下顯示肺泡腔內(nèi)大量組織細(xì)胞,胞漿大量菌樣顆粒,體積小,呈空泡狀或臘腸狀,偶見橫膈孢子樣結(jié)構(gòu),間質(zhì)纖維化伴大量炎細(xì)胞浸潤(rùn)[8]。本例患者以咳嗽、咳痰及喘息等呼吸道感染癥狀為主要臨床表現(xiàn),影像學(xué)表現(xiàn)為以肺部病變?yōu)橹?同時(shí)播散至支氣管、頸部及縱隔淋巴結(jié)、胸膜、心包膜、椎體骨質(zhì)、造血系統(tǒng)等多器官多部位,符合播散性馬爾尼菲藍(lán)狀菌病的臨床表現(xiàn)。

馬爾尼菲藍(lán)狀菌并發(fā)非結(jié)核分枝桿菌或結(jié)核分枝桿菌感染已有報(bào)道[9],但馬爾尼菲藍(lán)狀菌病患者同時(shí)并發(fā)非結(jié)核分枝桿菌、結(jié)核分枝桿菌多重感染的病例,目前尚屬于罕見。結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、馬爾尼菲藍(lán)狀菌感染均為艾滋病患者的機(jī)會(huì)性感染,原因與獲得性免疫缺陷有直接關(guān)系。HIV陰性、淋巴細(xì)胞水平正常者易感馬爾尼菲藍(lán)狀菌的原因,可能與CD4+T細(xì)胞的活化增殖、CD8+T細(xì)胞和NK細(xì)胞的殺傷活性、CD4+T細(xì)胞和NK細(xì)胞的細(xì)胞因子分泌潛能受損,而導(dǎo)致細(xì)胞功能受損有關(guān)[10]。另有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)HIV陰性的成人患者中,95%存在中和活性的抗γ-干擾素自身抗體(nAIGA)相關(guān)的免疫缺陷綜合征[11]。寧心強(qiáng)[12]報(bào)道γ-干擾素(IFN-γ)抗體與非結(jié)核分枝桿菌感染、播散性真菌感染有關(guān),可導(dǎo)致非HIV免疫缺陷綜合征。本例患者HIV陰性,流式細(xì)胞計(jì)數(shù)均正常,但細(xì)胞功能受損可能性極大。再次復(fù)發(fā)可能與細(xì)胞功能缺陷有關(guān),尤其可能與血清IFN-γ抗體IgG高滴度有很大關(guān)系,有待進(jìn)一步完善血清IFN-γ抗體IgG檢測(cè)。

該患者并發(fā)結(jié)核分枝桿菌、鳥分枝桿菌感染,診療團(tuán)隊(duì)參照《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》[13]和《非結(jié)核分枝桿菌病診斷與治療指南(2020年版)》[14]等指南規(guī)范,給予抗感染、抗結(jié)核、抗鳥分枝桿菌治療,最終治愈肺結(jié)核、鳥分枝桿菌肺病,獲得了良好的治療效果。馬爾尼菲藍(lán)狀菌病前期規(guī)范治療3個(gè)月,停藥3個(gè)月后復(fù)查影像資料較前明顯好轉(zhuǎn),但隨訪過程中,出現(xiàn)馬爾尼菲藍(lán)狀菌病的復(fù)發(fā)。一方面考慮為治療療程不足,未使用免疫治療和未啟動(dòng)二級(jí)預(yù)防有關(guān)。另一方面考慮可能與患者體內(nèi)的nAIGA抗體水平下降不明顯,仍具有一定的中和水平有關(guān)[11]。因此,筆者建議,對(duì)于存在免疫缺陷,診斷多部位播散性馬爾尼菲藍(lán)狀菌病的患者,可參照《中國(guó)艾滋病診療指南(2021年版)》[15],規(guī)范采用誘導(dǎo)期、鞏固期、二級(jí)預(yù)防三階段治療,二級(jí)預(yù)防的療程可個(gè)體化制定,同時(shí)加強(qiáng)在治療過程中的隨訪,一定程度可以提高治療成功率,減少?gòu)?fù)發(fā)。針對(duì)可能由IFN-γ抗體導(dǎo)致的免疫缺陷的治療,可給予丙種球蛋白、激素聯(lián)合治療。

通過本例患者的診療,筆者對(duì)治療過程中的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)總結(jié)如下:(1)感染科應(yīng)重視HIV陰性、流式細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；颊叩臋C(jī)會(huì)性感染,尤其是結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌和真菌感染。(2)對(duì)于并發(fā)多重機(jī)會(huì)性感染的患者,可完善細(xì)胞功能測(cè)定,尤其是T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、NK細(xì)胞計(jì)數(shù)和抗IFN-γ抗體滴度檢測(cè)。(3)嚴(yán)格遵照指南規(guī)范,規(guī)范診斷和治療肺結(jié)核、非結(jié)核分枝桿菌肺病、馬爾尼菲藍(lán)狀菌病,對(duì)于存在免疫缺陷和全身播散性感染者,可適當(dāng)延長(zhǎng)療程。(4)對(duì)于明確存在免疫缺陷的患者,合理制定免疫治療方案。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)蔣玲:撰寫論文、整理和分析臨床資料;李吉垚:病例收集、資料整理;夏銘檣:文章修改和指導(dǎo)