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    腰椎間盤突出癥患者單邊雙通道內(nèi)鏡治療的預(yù)后影響因素分析*

    2023-11-08 11:03:22王志偉柳金珠馬登
    關(guān)鍵詞:腰痛節(jié)段椎間盤

    王志偉,柳金珠,馬登

    [延邊大學(xué)附屬醫(yī)院(延邊醫(yī)院) 脊柱外科,吉林 延邊 133000]

    腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是常見的骨科疾病,也是腰腿疼的常見病因[1]。保守治療無效患者常采用手術(shù)治療。單邊雙通道內(nèi)鏡(unilateral biportal endoscopic,UBE)是一種新型的微創(chuàng)治療LDH的手術(shù)方式,其采用2個獨立通道,可在對椎旁肌肉損傷較小的情況下治療腰椎退行性疾病,具有視野更寬廣、操作更靈活、切除更徹底及并發(fā)癥少等優(yōu)勢,是一種安全、有效的LDH治療方式[2-3]。然而,并非所有患者可獲取滿意預(yù)后,在患者年齡、體質(zhì)、病變程度及手術(shù)操作等因素的影響下仍有5%~20%患者面臨減壓不徹底、癥狀改善不明顯等問題[4-5]。目前關(guān)于LDH術(shù)后預(yù)后影響因素的研究較多,但針對UBE的尚少,研究熱點多集中在療效及安全性上。本研究選取100例行UBE治療的LDH患者,通過隨訪統(tǒng)計其預(yù)后情況,并分析預(yù)后影響因素,以期為臨床提供參考,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 研究對象

    選取2020年5月—2022年9月在延邊大學(xué)附屬醫(yī)院行UBE治療的LDH患者100例。其中,男性57例,女性43例;年齡39~74歲,平均(56.47±7.42)歲。本研究經(jīng)醫(yī)院學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),所有患者對研究內(nèi)容知情同意。

    1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

    1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《腰椎間盤突出癥診療指南》[6]中LDH診斷標(biāo)準(zhǔn),并結(jié)合臨床癥狀及影像學(xué)檢查結(jié)果證實;②符合UBE治療指征,成功行UBE治療;③首次行手術(shù)治療;④術(shù)后隨訪時間≥ 6個月。

    1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①近6個月手術(shù)史;②合并主要臟器功能嚴(yán)重異常;③合并馬尾綜合征;④合并骨腫瘤或其他惡性腫瘤;⑤合并局部感染或結(jié)核。

    1.3 UBE手術(shù)方式

    患者保持俯臥位,全身麻醉,透視定位責(zé)任椎間隙。以責(zé)任椎間隙為中心,在中線旁開兩個小切口,相距約2 cm,長度分別為8 mm、2 cm,分別在椎間隙中心上下1.0~1.5 mm處,以近心端切口作為觀察通道,遠(yuǎn)心端切口作為操作通道。逐層切開,縱向切開腰背筋膜,鈍性分離擴(kuò)張椎板骨性表面覆蓋的軟組織,形成觀察通道和操作通道。經(jīng)觀察通道插入內(nèi)鏡系統(tǒng),使用生理鹽水灌洗,沖洗至視野清晰。在操作通道使用電凝刀凝固切除椎板表面的軟組織并止血。使用槍鉗和高速鉆去除目標(biāo)椎間隙上位椎體椎板下緣及下位椎體椎板上緣,進(jìn)入椎管,逐步游離切除黃韌帶。向外側(cè)進(jìn)一步切除上位椎體下關(guān)節(jié)突的一部分及成形神經(jīng)根管。使用神經(jīng)牽引器牽拉保護(hù)神經(jīng)根和硬膜囊,暴露椎間盤。使用鉸刀和髓核鉗摘除椎間盤。

    1.4 預(yù)后情況

    所有患者術(shù)后隨訪6個月,根據(jù)MacNab標(biāo)準(zhǔn)評價預(yù)后,優(yōu):臨床癥狀完全消失,工作及生活恢復(fù)正常;良:臨床癥狀輕微,輕微活動受限,對工作及生活無影響;可:臨床癥狀有所減輕,活動受限,工作及生活受到影響;差:臨床癥狀未改善甚至更加嚴(yán)重。

    1.5 臨床資料收集

    1.5.1 基本特征及病史 年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、吸煙、飲酒、糖尿病、高血壓、高脂血癥、腰部扭傷史。

    1.5.2 疾病相關(guān)因素 病程、臨床表現(xiàn)、疾病類型、責(zé)任節(jié)段、L1椎體CT HU值、椎管狹窄分級、椎間盤退變分級、Lee分區(qū)、纖維環(huán)破裂、Modic改變。

    1.5.3 手術(shù)及術(shù)后相關(guān)因素 手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后佩戴支具。

    1.5.4 其他因素 體力勞動強度。

    1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

    數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,比較用t檢驗;計數(shù)資料以構(gòu)成比(%)表示,比較用χ2檢驗;影響因素的分析采用多因素逐步Logistic回歸模型。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 LDH患者UBE療效觀察

    術(shù)后隨訪6個月,根據(jù)MacNab標(biāo)準(zhǔn)評價患者預(yù)后情況,優(yōu)48例,良22例,可25例,差5例,將優(yōu)、良患者納入優(yōu)良組(70例),可、差患者納入可差組(30例)。

    2.2 優(yōu)良組與可差組患者臨床資料比較

    優(yōu)良組與可差組患者年齡> 45歲、重或極重強度體力勞動、病程≥ 1年、臨床表現(xiàn)腰痛兼腿痛、責(zé)任節(jié)段多節(jié)段百分率比較,經(jīng)χ2檢驗,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組性別、BMI、吸煙、飲酒、糖尿病、高血壓、高脂血癥、腰部扭傷史、疾病類型、L1椎體CT HU值、椎管狹窄分級、椎間盤退變分級、Lee分區(qū)、纖維環(huán)破裂、Modic改變、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時間及術(shù)后佩戴腰圍比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

    表1 兩組患者臨床資料比較

    2.3 LDH患者UBE治療的預(yù)后影響因素

    以UBE治療后預(yù)后為因變量(優(yōu)、良= 0,可、差=1),年齡(≤ 45歲= 0,> 45歲= 1)、體力勞動強度(輕或中強度= 0,重或極重強度= 1)、病程(< 1年= 0,≥ 1年=1)、臨床表現(xiàn)(腰痛或腿痛=0,腰痛兼腿痛=1)、責(zé)任節(jié)段(L3~L4、L4~L5、L5~S1= 0,多節(jié)段= 1)為自變量,行多因素逐步Logistic回歸分析(引入水準(zhǔn)為0.05,排除水準(zhǔn)為0.10),結(jié)果顯示:年齡> 45歲[=3.479(95% CI:1.615,7.493)]、重或極重強度體力勞動[=3.966(95% CI:1.851,8.499)]、病程≥1年[=4.700(95% CI:2.465,8.963)]、臨床表現(xiàn)腰痛兼腿痛[=3.417(95% CI:1.131,10.322)]、責(zé)任節(jié)段多節(jié)段[=1.800,95%CI:1.162,2.789)]是LDH患者UBE治療后預(yù)后不佳的危險因素(P<0.05)。見表2。

    表2 LDH患者UBE治療后預(yù)后影響因素的多因素逐步Logistic回歸分析參數(shù)

    3 討論

    LDH指腰椎間盤的髓核突出或穿破纖維環(huán),壓迫或刺激相應(yīng)的神經(jīng)根,導(dǎo)致腰部和下肢放射性疼痛的一種常見疾病,是導(dǎo)致工作失能及醫(yī)療費用增加的重要原因。其發(fā)病率隨年齡增長而增加,最高峰在40~50歲,終身發(fā)生率為13%~40%[7]。LDH發(fā)生與多種因素有關(guān),包括遺傳、年齡、身高、體重、吸煙、運動及職業(yè)等,發(fā)病機制通常與腰椎間盤退行性變、急性損傷、慢性損傷、無菌性炎癥及免疫反應(yīng)等相關(guān)[8-9]。臨床對LDH的手術(shù)治療經(jīng)歷了從開放式到微創(chuàng)式的進(jìn)步,其中UBE治療可保障術(shù)后脊柱穩(wěn)定性;不產(chǎn)生煙霧,有效減少創(chuàng)面污染及術(shù)后感染,加快恢復(fù);不受硬質(zhì)管道的限制,減壓范圍廣;可在直視下對椎管目標(biāo)區(qū)域的神經(jīng)進(jìn)行精細(xì)探查、松解及減壓,減壓充分;操作視野廣,可完整切除軟骨終板,有利于術(shù)后植骨融合,從而改善近期療效。本研究中患者術(shù)后MacNab優(yōu)良率為70.00%,低于陳盼等[10]、郭衛(wèi)東等[11]研究結(jié)果,可能與本組患者病情較為嚴(yán)重或樣本量較少等因素有關(guān)。

    本研究中多因素逐步Logistic回歸分析顯示,年齡> 45歲、重或極重強度體力勞動、病程≥ 1年、臨床表現(xiàn)腰痛兼腿痛、責(zé)任節(jié)段多節(jié)段是LDH患者UBE治療后預(yù)后不佳的危險因素。分析原因為:①年齡。隨著年齡的增長,髓核含水量逐漸減少,椎間盤彈性、負(fù)荷能力及生物力學(xué)性能降低。中老年群體不僅椎間盤退變明顯,且多繼發(fā)腰椎管及側(cè)隱窩狹窄、椎間小關(guān)節(jié)增生、神經(jīng)根及硬脊膜粘連及骨質(zhì)疏松等,臨床表現(xiàn)復(fù)雜,UBE操作難度更大。有研究發(fā)現(xiàn),高齡LDH患者更易合并骨質(zhì)疏松癥,且疼痛不適癥狀更為嚴(yán)重[12]。SICCOLI等[13]采用多元協(xié)方差分析、Cox比例風(fēng)險模型對年齡與LDH術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系進(jìn)行了評估,結(jié)果顯示即使在糾正了多個混雜因素后,老年患者術(shù)后復(fù)發(fā)率更高,且復(fù)發(fā)時間更早。②體力勞動強度。長期重體力勞動會造成椎旁肌肉勞損,脊柱應(yīng)力平衡被破壞,累積的疲勞導(dǎo)致纖維環(huán)破裂及髓核突出,從而增加UBE難度,影響預(yù)后效果。LI等[14]通過最小絕對收縮和選擇算子回歸篩選出與LDH術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)的預(yù)測取值,并建立預(yù)后模型,結(jié)果證實高強度體力勞動史面臨著更高的術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險。錢宇章等[15]進(jìn)行的Meta分析也顯示,術(shù)后活動強度可能是LDH復(fù)發(fā)的危險因素,提示勞動強度與術(shù)后復(fù)發(fā)具有密切關(guān)聯(lián)。③病程。臨床上通常建議行正規(guī)保守治療3個月無效(反復(fù)腰腿痛,對生活及工作造成影響)的LDH患者行手術(shù)治療。目前多項研究認(rèn)為,病程越長手術(shù)預(yù)后越差,病程< 6個月的患者可獲取更佳預(yù)后,病程> 12個月通常對療效產(chǎn)生較大的負(fù)面影響[16-18]。李明珠等[19]也認(rèn)為病程會影響老年LDH患者術(shù)后康復(fù)效果。分析病程影響UBE預(yù)后的原因為:神經(jīng)根在長期機械壓迫及炎癥刺激下處于高張力、差血循的狀態(tài),如未及時處理將會造成不可逆損傷。隨著病程延長,由牽張及機械性卡壓引發(fā)的神經(jīng)組織缺血逐漸加重,髓核中炎性介質(zhì)水平升高,導(dǎo)致脊髓背根神經(jīng)節(jié)發(fā)生水腫、變性,伴有黃韌帶肥厚、神經(jīng)根周圍黏連及椎板增生等。在這些病理改變的影響下,腰椎管狹窄、椎間盤功能異常等對運動節(jié)段穩(wěn)定性的影響增加,病情越來越重。因此,早期行UBE,解除或減輕機械性壓迫、抑制炎癥反應(yīng)是改善預(yù)后的重要措施。④臨床表現(xiàn)。LDH的臨床表現(xiàn)存在較大差異,因發(fā)病機制的不同表現(xiàn)為腰痛或腿痛、腰痛兼腿痛。通常腰痛為免疫反應(yīng)或炎癥刺激所致,腿痛為機械壓迫所致,而腰痛兼腿痛的患者發(fā)病機制更為復(fù)雜。目前鮮有關(guān)于臨床表現(xiàn)與UBE術(shù)后療效關(guān)系的研究,國內(nèi)陳海等[20]發(fā)現(xiàn),腰腿痛并重是老年LDH患者治療效果不佳的影響因素,與本研究結(jié)果一致。⑤責(zé)任節(jié)段。本研究結(jié)果表明,多節(jié)段病變與LDH患者UBE術(shù)后療效不佳密切相關(guān)。多節(jié)段LDH由多個部位病變所致,突出的椎間盤組織、狹窄神經(jīng)根管、肥厚黃韌帶及狹窄的側(cè)隱窩均可導(dǎo)致神經(jīng)壓迫癥狀。針對該類患者,UBE術(shù)中如果充分減壓容易導(dǎo)致腰椎穩(wěn)定性降低,而減壓不足又會影響預(yù)后,因此手術(shù)難度較大,預(yù)后也受到一定影響。

    綜上所述,年齡、體力勞動強度、病程、臨床表現(xiàn)及責(zé)任節(jié)段是LDH患者UBE治療的預(yù)后影響因素。行UBE時應(yīng)充分考慮患者具體情況及病情,采取針對性干預(yù)措施,以改善手術(shù)療效。

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