體位干預(yù)在急性心肌梗死患者心臟電生理穩(wěn)定性中的應(yīng)用

梁旭靜， 王秀璞， 郭改平

（河南省平頂山市第二人民醫(yī)院心血管內(nèi)科， 河南 平頂山 467002）

急性心肌梗死 （acute myocardial infarction， AMI） 是冠狀動(dòng)脈血栓導(dǎo)致血管堵死， 造成心肌缺乏供氧和供血， 突發(fā)心肌壞死的一種嚴(yán)重的心內(nèi)科疾?。?］。 心臟的跳動(dòng)有賴于心肌細(xì)胞的收縮和舒張， 當(dāng)心肌細(xì)胞壞死后會(huì)使心臟功能受損， 極易導(dǎo)致心力衰竭， 甚至心源性休克等嚴(yán)重后果［2］。 加之AMI 患者長(zhǎng)期平臥容易出現(xiàn)諸多不良并發(fā)癥如便秘、 食欲不振、 頭暈、腹脹、 尿潴留等， 甚至可能引發(fā)下肢靜脈血栓增加肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)。 在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)護(hù)理服務(wù)中， 有效的護(hù)理干預(yù)有利于AMI 患者的預(yù)后。 研究［3］表明， 不同體位的護(hù)理干預(yù)對(duì)AMI 早期患者心肌耗氧量下降速度存在顯著影響。 鑒于此， 本研究探討體位干預(yù)在急性心肌梗死患者心臟電生理穩(wěn)定性中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2021 年3 月至2023 年3 月我院收治的106例AMI 患者作為研究對(duì)象， 通過隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組 （常規(guī)護(hù)理） 與觀察組 （體位干預(yù)）。 對(duì)照組53 例， 年齡40 ～75歲， 平均 （58.55 ± 3.26） 歲； 男性32 例， 女性21 例； 治療方法： 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療 （PCI） 38 例， 保守治療15 例； 心功能分級(jí) （Killip 分級(jí)）： Ⅰ級(jí)22 例， Ⅱ級(jí)31 例。 觀察組53例， 年齡41 ～77 歲， 平均 （59.74 ± 2.32） 歲； 男性34 例，女性19 例； 治療方法： 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療 （PCI） 42 例，保守治療11 例； 心功能分級(jí) （Killip 分級(jí)）： Ⅰ級(jí)24 例， Ⅱ級(jí)29 例。 兩組的基線資料比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），有可比性。 本研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)： ①經(jīng)診斷符合 《急性心肌梗死診斷和治療指南》［4］中心肌梗死相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)； ②發(fā)病時(shí)間＜12 h； ③Killip 分級(jí)為Ⅰ級(jí)、 Ⅱ級(jí)； ④正常溝通， 具有基本認(rèn)知功能，依從性好。 排除標(biāo)準(zhǔn)： ①經(jīng)股動(dòng)脈介入治療者； ②伴有心源性休克或嚴(yán)重心律失常者； ③由于個(gè)人原因無法配合干預(yù)者； ④合并有嚴(yán)重的肝腎功能障礙者。

1.3 護(hù)理方法兩組患者入組后均給予吸氧、 心電圖與生命體征監(jiān)測(cè)， 并給予抗凝治療。 在此基礎(chǔ)上， 對(duì)照組24 h 內(nèi)采用30°平臥位護(hù)理， 隨后根據(jù)患者病情適當(dāng)增加活動(dòng)量。 觀察組給予體位干預(yù)， 具體如下： 干預(yù)過程由科內(nèi)2 名經(jīng)驗(yàn)豐富、 經(jīng)過培訓(xùn)的?？谱o(hù)師陪同完成。 護(hù)師根據(jù)患者情況在其下肢下方墊一個(gè)枕頭以增加臥位舒適度。 通過手搖式病床于12 h 內(nèi)采用30°半臥位方式干預(yù)， 18 h 內(nèi)采用45°半臥位， 24 h 內(nèi)采用60°半臥位。 將平臥位定義為T0， 調(diào)整至預(yù)定角度半臥位為T1， 半臥位1 min 為T2， 半臥位2 min 為T3， 半臥位5 min 為T4。 監(jiān)測(cè)期間患者的血氧飽和度、 血壓、 心率等變化情況， 在變化體位中， 以與平臥位相比增加20 次為準(zhǔn)， 觀察患者心率變化情況是否正常， 同時(shí)監(jiān)測(cè)心率是否達(dá)到110 次／min， 收縮壓及舒張壓是否分別上升及降低30 mm Hg／10 mm Hg。 如在體位變化過程中出現(xiàn)明顯頭暈、 心悸、 呼吸急促等需恢復(fù)平臥位休息。

1.4 觀察指標(biāo)①比較兩組患者不同時(shí)間的心肌耗氧量 （DP）。 采用麥邦MB526 多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)兩組患者T0、 T1、T2、 T3、 T4時(shí)的心率和血壓， 計(jì)算D－P。 D－P ＝心率 （次／min）× 收縮壓 （mm Hg）。 ②比較兩組患者不同時(shí)間段的心臟電生理指標(biāo)。 采用DMS 300－4A 動(dòng)態(tài)心電圖機(jī)監(jiān)測(cè)兩組患者T0～T2、T2～T3、 T3～T4三個(gè)時(shí)間段的QT 離散度 （QT dispersion， QTd）、校正后的QT 離散度 （corrected QT dispersion， QTcd）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 計(jì)量資料以表示， 采用t 檢驗(yàn)； 計(jì)數(shù)資料以n （%） 表示， 采用卡方檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的D－P 比較兩組T0、 T1時(shí)的D－P 水平比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）； 觀察組T2、 T3、 T4時(shí)的D－P 水平均顯著低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P均＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者不同時(shí)間的D－P 水平比較 （）

表1 兩組患者不同時(shí)間的D－P 水平比較 （）

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2.2 兩組的心臟電生理指標(biāo)比較在T0～T2、 T2～T3、 T3～T4時(shí)間段， 觀察組的QTd、 QTcd 均顯著低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P均＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間段的心臟電生理指標(biāo)比較 （， ms）

表2 兩組患者不同時(shí)間段的心臟電生理指標(biāo)比較 （， ms）

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3 討論

AMI 發(fā)病急驟， 病情兇險(xiǎn)， 病死率高， 是嚴(yán)重危害人類健康的常見病、 多發(fā)病。 AMI 的病因和發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，目前認(rèn)為主要與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變進(jìn)行性加重、 冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備能力下降， 以及缺血缺氧敏感性增加有關(guān)， 臨床多表現(xiàn)為胸痛、 呼吸困難、 心悸等［5］。 近年來研究［6］顯示， AMI患者的體位可能影響其預(yù)后， 對(duì)患者的護(hù)理通常要求其在入院后平臥位休息， 并根據(jù)情況適當(dāng)增加活動(dòng)量， 該護(hù)理方式在實(shí)施過程中條理性不強(qiáng)、 針對(duì)性差、 流程化缺失， 容易影響患者預(yù)后。 隨著研究的不斷深入， 有報(bào)道［7］顯示， 體位干預(yù)使用的半臥位可能會(huì)促進(jìn)患者心臟功能恢復(fù)， 有助于AMI 患者病情逐漸平穩(wěn)。 體位干預(yù)是指康復(fù)治療師在臨床工作中， 選擇不同的體位并指導(dǎo)AMI 患者進(jìn)行有效的自我運(yùn)動(dòng)和自我護(hù)理的方法，目的在于緩解疼痛， 改善患者心臟功能。

本研究結(jié)果顯示， 觀察組在T2、 T3、 T4的D－P 水平均顯著低于對(duì)照組， T0～T2、 T2～T3、 T3～T4時(shí)間段的QTd、 QTcd 均顯著低于對(duì)照組 （P均＜0.05）， 表明體位護(hù)理有助于改善AMI患者D－P， 維持心臟電生理穩(wěn)定。 作為評(píng)價(jià)患者心室肌復(fù)極同步程度的QTd 以及QTcd 指標(biāo)不斷降低， 提示通過對(duì)患者體位的干預(yù)， 可有效地穩(wěn)定心率， 降低心律失常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)， 這可能與體位干預(yù)使患者在不同角度中半臥位休息， 降低了由一種固定姿勢(shì)造成的下肢血栓、 心肌功能恢復(fù)緩慢等風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。 同時(shí)， 在不同角度中變化臥位姿勢(shì)， 可增強(qiáng)患者的腸蠕動(dòng)能力，降低便秘發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)， 避免了長(zhǎng)期臥床而產(chǎn)生的功能性紊亂。 另外， 在護(hù)師的協(xié)助下， 分別在T0、 T1、 T2、 T3、 T4的時(shí)間針對(duì)性地幫助患者進(jìn)行體位變換， 每次變換體位時(shí)進(jìn)行適當(dāng)?shù)男菹ⅲ?觀察并記錄患者在每個(gè)體位的D－P、 QTd 及QTcd， 增加了心肌對(duì)刺激的耐受， 同時(shí)可促進(jìn)膈肌下降、 增高腹內(nèi)壓。 由于體位逐步變換中體液緩慢地向下流動(dòng)， 避免了回心血量的減少，增強(qiáng)了交感神經(jīng)興奮， 為改善患者預(yù)后提供了有利條件。 半臥位不但增加了患者的食欲， 而且利于進(jìn)食和食物消化吸收， 降低患者因神經(jīng)調(diào)節(jié)帶來的刺激， 對(duì)心肌功能的影響較小， 從而降低了患者心肌耗氧量， 明顯穩(wěn)定了心臟電生理指標(biāo)。 2004 年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)修訂的 《急性心肌梗死治療指南》 中明確指出，對(duì)于本病的平臥位時(shí)間不應(yīng)超過24 h［8］， 進(jìn)一步表明體位干預(yù)在AMI 患者的護(hù)理過程中發(fā)揮著重要的作用。

綜上所述， 體位干預(yù)可有效維持急性心肌梗死患者的心臟電生理穩(wěn)定性， 有助于改善患者預(yù)后， 應(yīng)用價(jià)值較高。