無(wú)癥狀與輕癥肩胛骨動(dòng)力異常等速肌力特征研究

齊天一

(北京大學(xué)第三醫(yī)院 北京 100191)

肩胛骨動(dòng)力異常（Scapular Dyskinesis，SD）指肩胛骨正常的靜息位置和動(dòng)態(tài)軌跡發(fā)生了異常變化。它以兩側(cè)肩胛骨不對(duì)稱，單側(cè)肩胛骨無(wú)法緊貼后側(cè)胸壁作為主要表現(xiàn)［1］。四分法肩胛骨動(dòng)力異常試驗(yàn)（4-Scapular Dyskinesis Test，4-SDT）分型結(jié)果為Ⅰ-Ⅲ型［2］。SD的整體患病率為41.9%［3］，根據(jù)疼痛強(qiáng)度的差異，通常將SD人群劃分為無(wú)癥狀人群、輕癥人群與疼痛人群［4-5］。雖然無(wú)癥狀SD在很多人身上存在（無(wú)運(yùn)動(dòng)習(xí)慣坐式辦公人群患病率達(dá)90%）［6］，但他們的肩關(guān)節(jié)未產(chǎn)生疼痛等不適感，且無(wú)任何運(yùn)動(dòng)功能障礙。另外，雖然有研究顯示，無(wú)癥狀SD人群比健康人群在未來(lái)有更高概率發(fā)生肩痛，但此類SD被更多學(xué)者認(rèn)為是一種間接的交互影響的風(fēng)險(xiǎn)因素，在負(fù)荷過(guò)度增加的情況下才會(huì)增加肩痛的概率，并不能孤立且直接導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛的發(fā)生［7］。然而，經(jīng)常參與過(guò)頂活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)的人一經(jīng)出現(xiàn)SD，他們的肩關(guān)節(jié)通常很快便會(huì)出現(xiàn)一種輕微的不適感，即無(wú)癥狀SD轉(zhuǎn)變?yōu)檩p癥SD。

若此時(shí)不給予適當(dāng)?shù)母深A(yù)，不適感會(huì)很快惡化為難以根治的慢性疼痛或關(guān)節(jié)損傷，從而消極影響正常生活與運(yùn)動(dòng)［8］，即輕癥向疼痛SD的惡化。Hickey等人持相同看法，他們認(rèn)為輕癥SD的出現(xiàn)會(huì)使未來(lái)肩關(guān)節(jié)發(fā)生運(yùn)動(dòng)損傷的概率增加43%［9］。誠(chéng)然，由于輕癥SD帶來(lái)的消極影響并未引起人們的足夠重視［10］，這使得鮮有對(duì)于無(wú)癥狀與輕癥這一階段的相關(guān)報(bào)告與證據(jù)，造成更多學(xué)者關(guān)注已經(jīng)發(fā)生明顯疼痛SD的現(xiàn)狀。因此，該研究以此為切入點(diǎn)，探究由無(wú)癥狀轉(zhuǎn)變?yōu)檩p癥這一過(guò)程中肩周肌肉的變化特征，為肩胛骨相關(guān)的一級(jí)損傷預(yù)防與康復(fù)訓(xùn)練提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

招募存在肩胛骨動(dòng)力異常的20～28歲大學(xué)生數(shù)名。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）規(guī)律進(jìn)行過(guò)頂上肢力量訓(xùn)練至少1年的愛(ài)好者；（2）肩胛骨動(dòng)力異常四分法評(píng)定結(jié)果為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型肩胛骨；（3）只有單側(cè)被診斷為SD。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）專項(xiàng)運(yùn)動(dòng)員；（2）VAS評(píng)分4.0分以上；（3）頸椎擠壓試驗(yàn)、分離試驗(yàn)、臂叢牽拉試驗(yàn)，任意一項(xiàng)試驗(yàn)為陽(yáng)性；（4）無(wú)法主動(dòng)完成45°～135°范圍內(nèi)的肩前屈和外展動(dòng)作；（5）處于頸、胸、肩、上肢損傷急性期；（6）6個(gè)月內(nèi)經(jīng)歷過(guò)肩關(guān)節(jié)手術(shù)、康復(fù)或注射治療。

最終納入46名受試者，根據(jù)疼痛程度分為無(wú)癥狀組（VAS=0分，n=23）和輕癥組（VAS=1～4分，n=23）。受試者一般情況見(jiàn)表1。

表1 受試者基本信息

1.2 研究方法

使用等速肌力測(cè)試儀分別測(cè)量肩前屈與外展兩個(gè)方向上等長(zhǎng)收縮與等速向心收縮模式下的相關(guān)數(shù)據(jù)。等速肌力測(cè)試儀采用BIODEX公司生產(chǎn)的System 4.0設(shè)備，并使用肩關(guān)節(jié)屈伸力臂。

等長(zhǎng)前屈測(cè)試：受試者取坐位，座椅靠背仰角為15°，在肩關(guān)節(jié)前屈45°、90°、135°測(cè)量，每個(gè)位置測(cè)量3次，每次測(cè)量間隔40 s。

等長(zhǎng)外展測(cè)試：受試者取坐位，座椅靠背仰角為15°，在肩關(guān)節(jié)外展45°、90°、135°測(cè)量，每個(gè)位置測(cè)量3次，每次測(cè)量間隔40 s。

等速前屈—后伸測(cè)試：受試者取坐位，座椅靠背仰角為15°，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍設(shè)置為前屈45°～135°，測(cè)試處方由1組60°/s完成6次活動(dòng)與1組120°/s完成15次活動(dòng)共2組構(gòu)成，組間休息40 s。

等速外展—內(nèi)收測(cè)試：受試者取坐位，座椅靠背仰角為15°，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍設(shè)置為外展45°～135°，測(cè)試處方由1組60°/s完成6次活動(dòng)與1組120°/s完成15次活動(dòng)共2組構(gòu)成，組間休息40 s。

1.3 評(píng)定指標(biāo)

1.3.1 等長(zhǎng)收縮

使用等速肌力測(cè)試儀在肩前屈、外展等長(zhǎng)收縮時(shí)的各個(gè)角度位置采集峰力矩與平均峰力矩/體重相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.3.2 等速向心收縮

使用等速肌力測(cè)試儀在肩前屈、外展等速向心收縮時(shí)的各個(gè)角速度下采集最大做功、峰力矩、主動(dòng)/拮抗肌比率、加速時(shí)間相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.4 數(shù)據(jù)收集與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Excel 2019對(duì)受試者基本信息與測(cè)試數(shù)據(jù)進(jìn)行收集和歸納，將數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件。性別、優(yōu)勢(shì)手、年齡、身高、體重、峰力矩、平均峰力矩/體重、最大做功出現(xiàn)的次數(shù)、主動(dòng)/拮抗肌比率以及加速時(shí)間進(jìn)行正態(tài)分布與方差齊性檢驗(yàn)后，對(duì)其進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，若P＜0.05即存在顯著差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肩前屈等長(zhǎng)收縮峰力矩、平均峰力矩/體重

如表2所示，輕癥組與無(wú)癥狀組在肩前屈45°、90°、135°的靶肌肉等長(zhǎng)收縮峰力矩、平均峰力矩/體重結(jié)果上均不存在顯著差異。

表2 不同角度下肩前屈等長(zhǎng)收縮的峰力矩與平均峰力矩/體重

2.2 肩外展等長(zhǎng)收縮峰力矩、平均峰力矩/體重

如表3所示，輕癥組與無(wú)癥狀組在肩外展45°、90°、135°下的靶肌肉等長(zhǎng)收縮峰力矩、平均峰力矩/體重結(jié)果上均不存在顯著差異。

表3 不同角度下肩外展等長(zhǎng)收縮的峰力矩與平均峰力矩/體重

2.3 肩前屈向心收縮的最大做功次數(shù)、峰力矩、主動(dòng)/拮抗肌比率及加速時(shí)間

如表4所示，輕癥組與無(wú)癥狀組在以60°/s與120°/s的角速度下進(jìn)行肩前屈運(yùn)動(dòng)時(shí)，輕癥組出現(xiàn)最大做功的時(shí)間晚于無(wú)癥狀組，且存在顯著差異，而在峰力矩、主動(dòng)/拮抗肌比率、加速時(shí)間方面不存在顯著差異。

表4 不同角速度下的肩前屈向心收縮情況

2.4 肩外展向心收縮的最大做功次數(shù)、峰力矩、主動(dòng)/拮抗肌比率及加速時(shí)間

如表5所示，輕癥組與無(wú)癥狀組在以60°/s與120°/s的角速度下進(jìn)行肩外展運(yùn)動(dòng)時(shí)，兩組產(chǎn)生的最大做功（次）、峰力矩、主動(dòng)/拮抗肌比率以及加速時(shí)間方面均不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表5 不同角速度下的肩外展向心收縮情況

3 討論

自SD被首次提出距今已有30余年，眾學(xué)者更多地將SD與肩峰撞擊綜合征、肩袖損傷、盂唇損傷等所致的慢性疼痛結(jié)合進(jìn)行研究，并且在個(gè)體出現(xiàn)明顯肩痛后的相關(guān)評(píng)估與康復(fù)方法體系已相對(duì)成熟。隨著過(guò)頂運(yùn)動(dòng)逐漸從專業(yè)領(lǐng)域普及至大眾，SD在普通人群中的患病率逐年提高。在一級(jí)預(yù)防治療未病等政策為大背景的影響下，研究發(fā)現(xiàn)了一種疼痛程度不高，但與未來(lái)更嚴(yán)重肩關(guān)節(jié)疼痛相關(guān)的輕癥SD人群。相關(guān)前瞻性研究闡述了此類人群未經(jīng)相關(guān)干預(yù)后，未來(lái)惡化至疼痛人群這一趨勢(shì)的極大可能性，并且他們?cè)谖磥?lái)患有更嚴(yán)重肩關(guān)節(jié)疾病的概率也會(huì)急劇增加也已被證實(shí)。因此，探究無(wú)癥狀人群與輕癥人群之間差異，進(jìn)一步探索其演變過(guò)程便是具有實(shí)際意義的。

等速肌力測(cè)試是肩關(guān)節(jié)力量評(píng)定的常用客觀力量測(cè)試工具，它可以反映肩胛骨周圍肌肉的募集水平［11-12］。SD中的靜息位置與動(dòng)態(tài)軌跡前屈—后伸、外展—內(nèi)收可采用等速肌力測(cè)試中的等長(zhǎng)測(cè)試與等速向心收縮模式所模擬，所以該研究針對(duì)輕癥人群與無(wú)癥狀人群，運(yùn)用此設(shè)備實(shí)現(xiàn)對(duì)兩類人群在肩前屈、外展兩個(gè)方向上的力量測(cè)試與數(shù)據(jù)收集。等速向心收縮評(píng)定通常采用不同的測(cè)試角速度，而同一關(guān)節(jié)在不同角速度下得到的結(jié)果又具有不同意義。通常定義15°/s～90°/s為慢速測(cè)試，90°/s～200°/s為中速測(cè)試，200°/s～300°/s為快速測(cè)試速度。慢速測(cè)試用來(lái)反映肌肉的最大力量，中速測(cè)試用來(lái)反映肌肉的耐力力量，快速測(cè)試則用來(lái)反映肌肉的爆發(fā)力。對(duì)于肩關(guān)節(jié)測(cè)試而言，前屈—后伸、外展——內(nèi)收兩個(gè)活動(dòng)方向常用角速度為60°/s和120°/s［13］。慢速測(cè)試處方一般設(shè)置為每組5～7次收縮，中速測(cè)試處方設(shè)置為每組15次收縮，每種速度各測(cè)試1組，兩組間休息40～60 s［14］。

該研究涉及兩種肌肉運(yùn)動(dòng)方式，即等長(zhǎng)收縮和分別以60°/s和120°/s角速度進(jìn)行的等速向心收縮。收集的數(shù)據(jù)包括峰力矩、平均峰力矩/體重、最大做功出現(xiàn)的次數(shù)、主動(dòng)/拮抗肌比率和加速時(shí)間。結(jié)果顯示，在進(jìn)行肩關(guān)節(jié)前屈與外展兩個(gè)方向上的等長(zhǎng)收縮與等速向心收縮的過(guò)程中，輕癥組與無(wú)癥狀組在峰力矩、平均峰力矩/體重、主動(dòng)/拮抗肌比率和加速時(shí)間上均不存在顯著差異。此結(jié)果顯示，輕癥人群與無(wú)癥狀人群在肌肉最大力量和耐力表現(xiàn)方面并無(wú)差異，這便提示VAS 4.0分以下的輕癥人群與無(wú)癥狀人群相比，其輕微疼痛的癥狀可能不會(huì)對(duì)其肌肉的最大力量表現(xiàn)產(chǎn)生不良影響，這一結(jié)果與以往研究結(jié)果相似。Hogan團(tuán)隊(duì)表示，有46%從事過(guò)頂專項(xiàng)的運(yùn)動(dòng)員患有SD，雖然他們之中有25%出現(xiàn)過(guò)或正在遭受這種輕微的肩痛，但這種疼痛不會(huì)對(duì)他們現(xiàn)有的專項(xiàng)水平與最佳運(yùn)動(dòng)成績(jī)產(chǎn)生消極影響［15］。相似的，Standoli針對(duì)661名游泳運(yùn)動(dòng)員進(jìn)行了一項(xiàng)橫斷面研究，結(jié)果顯示，有8%的無(wú)癥狀游泳運(yùn)動(dòng)員與46.5%以Ⅰ型肩胛骨為主要表現(xiàn)的輕癥人群，他們?cè)诙叹嚯x和長(zhǎng)距離游泳比賽中的成績(jī)均不存在顯著差異［16］。

另外，該研究中兩組受試者在以60°/s的角速度進(jìn)行肩前屈向心運(yùn)動(dòng)時(shí)，輕癥組在（2.88±1.80）次出現(xiàn)了最大做功而無(wú)癥狀組出現(xiàn)在（1.95±0.99）次；在以120°/s的角速度進(jìn)行肩前屈向心運(yùn)動(dòng)時(shí)，輕癥組最大做功出現(xiàn)在（5.33±4.01）次，而無(wú)癥狀組則出現(xiàn)在（3.45±2.19）次。經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)顯示，兩組結(jié)果差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。即輕癥人群在以60°/s與120°/s的角速度下進(jìn)行肩關(guān)節(jié)前屈向心收縮時(shí)，出現(xiàn)最大力量的時(shí)間顯著晚于無(wú)癥狀人群（P＜0.05）。出現(xiàn)以上結(jié)果可能是由于不熟悉的等速測(cè)試限制并破壞了輕癥人群恐懼回避機(jī)制中的代償動(dòng)作。有過(guò)慢性疼痛經(jīng)歷的人在面臨那些不熟悉的或主觀認(rèn)為可能導(dǎo)致疼痛再現(xiàn)的物體、行為、感官時(shí)會(huì)產(chǎn)生一種恐懼回避（Fear-Avoidance，F(xiàn)A）心理［17］。這是一種對(duì)于可識(shí)別威脅的情緒和行為反應(yīng)，多被認(rèn)為是一種保護(hù)行為［18］。FA在人身上以行為反應(yīng)來(lái)阻止厭惡刺激，這種心理也被廣泛用于解釋慢性疼痛的發(fā)展［19］。代償動(dòng)作是FA的一種表現(xiàn)形式，它是個(gè)體為了避免疼痛的出現(xiàn)，大多由低級(jí)神經(jīng)控制，在不影響任務(wù)成功的條件下，通過(guò)增加臨近關(guān)節(jié)的活動(dòng)度或募集更多的周圍肌群，盡可能地減輕受損部位工作負(fù)擔(dān)的行為［20］。對(duì)于肩關(guān)節(jié)的FA而言，聳肩、胸椎后傾、脊柱向健側(cè)側(cè)屈或旋轉(zhuǎn)是常見(jiàn)的代償動(dòng)作，由此帶來(lái)的胸廓提升與胸椎活動(dòng)增加可以在很大程度上減小肩屈曲和外展的角度，從而達(dá)到避免疼痛的目的［21］。

該研究中涉及的等速肌力測(cè)試，對(duì)于大多數(shù)人而言，是一種不熟悉的肌肉收縮方式和測(cè)試方法，其“不熟悉”之處在于肌肉的等速收縮與單關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。等速收縮是一種由等長(zhǎng)收縮與等張收縮組成的自然界不存在的復(fù)合收縮運(yùn)動(dòng)，對(duì)于肌肉是一種前所未有的“新體驗(yàn)”。同時(shí)，多關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)是人們熟悉的運(yùn)動(dòng)模式，而等速肌力測(cè)試則通過(guò)多條綁帶將測(cè)試關(guān)節(jié)兩端牢固限制，從而實(shí)現(xiàn)單關(guān)節(jié)測(cè)試的目的，這對(duì)于肌肉也是一種不熟悉的感受。因此，“新體驗(yàn)”與“不熟悉”導(dǎo)致曾經(jīng)出現(xiàn)過(guò)輕微疼痛的輕癥人群習(xí)慣的代償動(dòng)作遭到了破壞，與無(wú)癥狀SD人群相比，他們不得不花費(fèi)更多的時(shí)間去熟悉這一“新的”動(dòng)作，這也就解釋了該研究中峰力矩出現(xiàn)較晚的這一結(jié)果。

另外，對(duì)于最大做功的次數(shù)之間的顯著差異只在肩前屈等速向心收縮運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)，而在肩外展方向上卻未表現(xiàn)，這可能是實(shí)驗(yàn)順序是先進(jìn)行前屈測(cè)試，后進(jìn)行外展測(cè)試的緣故，輕癥人群在進(jìn)行外展測(cè)試前已經(jīng)熟悉等速測(cè)試并建立起了自己新的代償動(dòng)作，這也是該研究的局限性所在。未來(lái)相似研究可從肌力測(cè)量順序中進(jìn)一步探索輕癥人群與無(wú)癥狀人群間的差異與發(fā)展過(guò)程。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，無(wú)癥狀肩胛骨動(dòng)力異常人群與輕癥肩胛骨動(dòng)力異常人群肩前屈、外展最大力量無(wú)差異，但輕癥人群需要更長(zhǎng)的肌肉募集時(shí)間才可表現(xiàn)出最大力量。建議在進(jìn)行過(guò)頂動(dòng)作為主的生活或運(yùn)動(dòng)時(shí)，給予輕癥人群更長(zhǎng)時(shí)間或更多次數(shù)的熱身空間以達(dá)到相同的運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)與預(yù)防未來(lái)肩痛的發(fā)生。