裝載方法對(duì)紙塑包裝器械壓力蒸汽滅菌濕包的影響分析

柳寶貝 王冰冰

1 廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院消毒供應(yīng)部 （福建 廈門 361000）

2 廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外二科 （福建 廈門 361000）

內(nèi)容提要：壓力蒸汽滅菌是醫(yī)院消毒供應(yīng)中心的首選滅菌方式，可以確保耐濕耐熱的醫(yī)療器械得到最好的消毒，但在滅菌過程中還存在一定的風(fēng)險(xiǎn)性，必須要結(jié)合實(shí)際情況展開綜合性分析，以此有效解決濕包問題帶來的影響?；诖?，本文從壓力蒸汽滅菌濕包問題影響因素進(jìn)行分析，進(jìn)而針對(duì)裝載方式展開進(jìn)一步探討，明確具體的濕包問題解決策略，以求讓醫(yī)院醫(yī)療器械消毒殺菌工作得到順利進(jìn)行。

濕包問題是滅菌過程中常見的問題，想要解決這一問題難度較大，不僅會(huì)消耗掉大量的時(shí)間，相應(yīng)的解決方法也較為復(fù)雜，雖然隨著壓力蒸汽滅菌技術(shù)不斷升級(jí)，濕包發(fā)生率不斷下降，但依然存在。濕包問題一旦出現(xiàn)就會(huì)導(dǎo)致相應(yīng)的醫(yī)療器械受到污染，嚴(yán)重情況下會(huì)引發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)如今，紙塑包裝器械是壓力蒸汽滅菌中的主要機(jī)械，而裝載方法會(huì)對(duì)濕包問題產(chǎn)生影響，需要展開深層分析。

1.紙塑包裝器械壓力蒸汽滅菌濕包原因分析

在壓力蒸汽滅菌過程中，包裝格外關(guān)鍵，包裝方式不當(dāng)，材質(zhì)選用不當(dāng)，都會(huì)影響到滅菌效果，進(jìn)而引發(fā)濕包問題[1]。根據(jù)過往的數(shù)據(jù)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)來看，需要展開具體的探討分析，如：帶孔式包裹盤引發(fā)濕包問題的概率較大，為了解決這一問題，推出了棉花、一次性醫(yī)療吸水性紙張等材質(zhì)，但這些包裝材質(zhì)作為吸水性物質(zhì)，雖然具有一定的效果，但依然存在濕包概率[2-4]。在此基礎(chǔ)上，提出了紙塑包裝材料，由于其密封性能優(yōu)良，能形成高效的抗菌屏障，且能起到穩(wěn)定的抑菌作用，已逐漸成為一種新興的、廣泛應(yīng)用于臨床的包裝材料。采用一次性紙張和塑料包裝的無菌產(chǎn)品，其保質(zhì)期以6個(gè)月為最佳，也是目前醫(yī)療市場(chǎng)上最為常見的一種包裝方式[5-9]。最為關(guān)鍵的是，這種紙塑復(fù)合包裝材料能見度高，可避免顆粒污染，可用無菌方式開啟[10,11]。

各種醫(yī)用器械設(shè)備之間的消毒包裝尺寸差異較大，如果采用統(tǒng)一的消毒降溫時(shí)間，很容易出現(xiàn)濕包問題。雖然紙塑包裝材料可以解決包裝帶來的濕包問題，但將其應(yīng)用在壓力蒸汽滅菌濕包中，也會(huì)因?yàn)檠b載方式而出現(xiàn)濕包問題，這也是本文內(nèi)的研究重點(diǎn)內(nèi)容。滅菌裝載過程中如果出現(xiàn)包裝堆疊、混放等問題都會(huì)影響到滅菌效果，出現(xiàn)濕包問題。尤其是紙塑包裝材料，平放或者疊放都會(huì)引發(fā)相應(yīng)的濕包問題[12,13]。因此，必須要對(duì)滅菌裝載問題展開深層次的探討。針對(duì)裝載方法對(duì)紙塑包裝器械壓力蒸汽滅菌濕包的影響來看，在無菌包裝裝載過程中，如果將無菌的棉花與上面的消毒袋相混合或疊加，將使上面的消毒袋在消毒過程中出現(xiàn)很多凝結(jié)液，這些凝結(jié)液會(huì)滴到下面的消毒袋上，從而形成濕包。由于這種紙和塑料包裝材料的特殊性，所以在消毒時(shí)，高壓蒸汽的進(jìn)出都是由其合成的醫(yī)療紙張來完成的，如果是平著或者是疊著進(jìn)行消毒，那么在消毒的時(shí)候會(huì)積累很多水蒸汽，在消毒完成之后，因?yàn)橥蝗坏慕禍?，袋子里面?huì)出現(xiàn)水霧，這就造成了濕包的產(chǎn)生。而當(dāng)裝貨總量不足5%時(shí)，則容易出現(xiàn)“小容量”效果，容易引起“濕包”[14]。

2.針對(duì)裝載方式分析壓力蒸汽滅菌濕包問題影響因素

由上可知，壓力蒸汽滅菌設(shè)備、消毒對(duì)象、包裝、裝載等方式，都會(huì)引發(fā)濕包問題，而經(jīng)過前文分析可知，隨著紙塑包裝材料在市面上得到了廣泛應(yīng)用，因?yàn)榘b所引發(fā)的濕包問題得到了一定的控制，但也帶來了新的問題，針對(duì)裝載方式展開進(jìn)一步分析，明確具體的干預(yù)措施，以此降低濕包問題出現(xiàn)概率[15]。壓力蒸汽滅菌包有水分的將被視為消毒不合格，所以，要做好無菌包裝和濕包裝的跟蹤工作。在不同的負(fù)載方法下，壓力蒸汽滅菌包的濕包率差別很大，使用合適的裝載方法進(jìn)行消毒，可以大大降低壓力蒸汽滅菌包的出現(xiàn)。

根據(jù)濕包測(cè)試表格的數(shù)據(jù)分析，單一物料的紙塑包裝采用網(wǎng)籃裝載，紙面對(duì)塑料面垂直間隔的單層裝載的方法進(jìn)行殺菌時(shí)，殺菌包的濕包率值為0；用棉花包裹的外面的干貨，用吸濕布料包裹，用穿孔的金屬容器進(jìn)行單次消毒，壓力蒸汽滅菌包的濕度可達(dá)0。單獨(dú)紙塑包裝的產(chǎn)品消毒適合采用網(wǎng)狀隔開，紙面對(duì)塑料面垂直放置；用棉花包裹的外面有孔洞的金屬容器適合于一層裝藥。

造成濕包的根本因素是由于無菌包裝在消毒時(shí)吸附了太多的凝結(jié)水，或者凝結(jié)水沒有及時(shí)排放。怎樣進(jìn)行包裝，以有效地防止無菌袋在消毒時(shí)產(chǎn)生過量的凝結(jié)水。對(duì)紙、塑料單盒內(nèi)的金屬器具產(chǎn)生濕包的成因進(jìn)行分析，認(rèn)為高壓蒸汽殺菌是目前最安全、有效的殺菌手段，是目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的首要選擇。消毒時(shí)需要的水蒸汽為濕熱狀態(tài)，不可避免地會(huì)產(chǎn)生凝結(jié)水，如果沒有充分地進(jìn)行烘干，就會(huì)產(chǎn)生濕包，濕包會(huì)在包裝袋內(nèi)部和外部產(chǎn)生一條不間斷的流體管道，從而打破了包裝袋中的微生物屏障，從而很容易讓微生物通過這些濕潤管道進(jìn)入到包裝袋中的無菌物中，從而引起污染[16]。傳統(tǒng)的紙塑金屬設(shè)備的消毒裝填方式有一定的不足，為了保證其直立放置在消毒籃中，兩個(gè)袋子必須緊貼在一起，所以袋子與袋子的間隔很小。在消毒的時(shí)候，包中充滿了蒸汽而膨脹，包與包之間相互擠壓。在進(jìn)入真空程序抽取消毒包中的蒸汽的時(shí)候，由于消毒包之間的距離很近，所以水分的抽取受到阻礙，從而造成了包中的剩余。若每一無菌籃內(nèi)裝有較多的金屬工具，則各捆間的緊密程度增大，烘干效率降低，且潮濕程度加重[17]。此外，消毒工序完成后，在30min的降溫期間，因?yàn)閮蓚€(gè)袋子互相緊挨著，會(huì)對(duì)水蒸汽的氣化造成影響，導(dǎo)致濕包的出現(xiàn)加劇[18]。

利用消毒籃及可移動(dòng)托架來裝填紙塑單包裝金屬器具的優(yōu)越性在對(duì)其產(chǎn)生的成因進(jìn)行了剖析后，針對(duì)目前紙塑單包裝設(shè)備的裝填不足，采用消毒籃及可移動(dòng)托架來裝填紙塑單包裝設(shè)備[19]。在裝填時(shí)，按照設(shè)備的規(guī)格，將對(duì)應(yīng)間隔的托架放在不銹鋼消毒籃中，并放在對(duì)應(yīng)的托架上，這樣在消毒時(shí)，托架上就會(huì)產(chǎn)生一個(gè)相對(duì)固定的空間[20]。消毒初期，袋中的水蒸汽也易于排出，消毒袋可以隨意擴(kuò)張，消毒完成后可以順利排出水蒸汽，物品可以得到足夠的烘干[21]。通過對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的分析，結(jié)果表明，通過采用特殊的消毒籃和可移動(dòng)的托架，可以將紙塑料單袋金屬器械的濕包率從36.06%下降到0.54%，并且將單袋金屬器械的99.46%進(jìn)行了干燥，這樣就可以確保再利用的金屬器械的無菌性。此外，也沒有出現(xiàn)過蒸汽烘干之后，紙張表面會(huì)出現(xiàn)水印的情況，并且包裝依然可以保持干凈和美觀[22]。但是需要特別留意的是，要按照紙塑包裝器械的各種規(guī)格，選擇對(duì)應(yīng)的消毒籃和可移動(dòng)的支架，每個(gè)包之間的間隔至少要達(dá)到2.5cm，這樣可以防止在紙塑單包裝的金屬儀器在裝載過程中，兩個(gè)包之間會(huì)相互挨著[23]。

不恰當(dāng)?shù)难b載方式與濕包的產(chǎn)生有直接的聯(lián)系，除此之外，裝載過量會(huì)妨礙消毒工藝中的蒸氣排放，消毒制品與消毒容器內(nèi)的凝結(jié)水相接觸，造成濕包；消毒完畢未立即打開爐門，使消毒設(shè)備降溫后，水蒸氣在消毒設(shè)備和消毒袋中凝結(jié)，形成濕包。因此，消毒工序完成后，要立即將消毒壺的蓋子開啟，借助消毒壺的殘余溫度，將水蒸氣放出去[24]。

在使用高壓水蒸氣進(jìn)行消毒時(shí)，由于水蒸氣從消毒機(jī)的水蒸氣入口流入，從上向下逐漸填滿消毒機(jī)的空隙，然后浸潤到消毒箱中，最后通過水蒸氣出口排放到消毒罐外面。這個(gè)試驗(yàn)組將紙塑包裝的金屬牙鉗疊加了三層，然后再進(jìn)行了重新的疊加，分別是：密底蘭籃載荷和有孔的金屬容器，它們是在上下兩層疊加的情況下進(jìn)行的。這樣，在消毒的時(shí)候，在蒸氣從上面向下面滲透的時(shí)候，會(huì)遇到很大的阻礙，從而影響了正常的通風(fēng)過程。殘留在包裝箱中的水蒸氣滲透和烘干過程中的水蒸氣不能從包裝箱中排出，導(dǎo)致包裝箱中產(chǎn)生水分；在比較試驗(yàn)中，將一套金屬齒鉗的夾緊間隔垂直放置在網(wǎng)籃里，使蒸氣從頂部向下穿透時(shí)，受到較小的阻力，使水蒸氣容易透過，降低了水分的積累，從而導(dǎo)致了干預(yù)濕包的產(chǎn)生。在采用網(wǎng)籃的情況下，與密底籃的情況相比，采用間隔放置的情況下的滅菌濕包率要低于密集放置的情況，同時(shí)，在紙塑包裝產(chǎn)品中，紙面與塑面垂直放置的情況要好于紙面，因此，在塑料面向塑面垂直放置時(shí)，滅菌濕包的情況也會(huì)降低。袋中物料受潮導(dǎo)致凝結(jié)水過多，在沒有吸水性布料的情況下，殺菌工藝產(chǎn)生凝結(jié)水過多粘在金屬表面，無法被高效蒸發(fā)而產(chǎn)生濕包；吸水性布料幫助水分?jǐn)U散，有利于水分二次蒸發(fā)，所以正確地應(yīng)用吸水性布料可以降低水分起泡[25]。

3.針對(duì)裝載方式分析壓力蒸汽滅菌濕包問題控制策略

3.1 創(chuàng)新多元化裝載方式

由于醫(yī)療器械及消毒設(shè)備的不斷改進(jìn)，采用更優(yōu)良的防水材料及更準(zhǔn)確的醫(yī)療檢驗(yàn)技術(shù)，將有助于降低與“濕包”有關(guān)的問題。目前市面上有一種用不銹鋼制成的紙塑料包裝消毒用品隔離架，它可以將紙塑料包裝用品垂直放置在消毒隔離架上，兩個(gè)袋子分開，并留出一定的間隔，在消毒過程中，水蒸汽可以很方便地穿過，冷氣也可以很方便地排出，從而降低了“濕包”的出現(xiàn)[21]。不僅如此，還有一些技術(shù)人員設(shè)計(jì)、制造可調(diào)式的醫(yī)用消毒用品擱架籃，并依據(jù)紙塑包裝的尺寸來調(diào)整擱架籃中的隔板之間的距離，使其與紙塑包裝在放置籃中隔架上的距離保持一致，并將待消毒的紙塑包裝，以紙與塑料之間的距離為準(zhǔn)，以紙張與塑料的接觸為準(zhǔn)，將待消毒紙塑包裝按紙張與塑料表面的先后順序豎直或斜放于擱架籃中，從而減少了高壓水蒸汽消毒后出現(xiàn)的濕包現(xiàn)象，從而保障了其消毒品質(zhì)，保障了醫(yī)學(xué)的安全性。

3.2 打造高素質(zhì)人才隊(duì)伍

根據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，在甲級(jí)醫(yī)院的壓力蒸汽滅菌工作規(guī)范化完成率只有25.9%。因此，要減少濕包的發(fā)生，關(guān)鍵是要加強(qiáng)員工自身的業(yè)務(wù)素質(zhì)與業(yè)務(wù)技能。尤其是因?yàn)檠b載方法所造成的紙塑包裝器械壓力蒸汽滅菌濕包問題，隨著工作人員專業(yè)素質(zhì)的提高，可以有效避免。因此，有必要在技術(shù)訓(xùn)練計(jì)劃中，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員壓力蒸汽滅菌技術(shù)訓(xùn)練，并制定出相應(yīng)的作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。比如：定期組織檢查包裝人員學(xué)習(xí)包裝的有關(guān)知識(shí)和要求，滅菌人員要對(duì)滅菌器的規(guī)范操作流程進(jìn)行培訓(xùn)，并對(duì)裝載、滅菌、卸載的相關(guān)理論知識(shí)和操作技能進(jìn)行定期的考核等。另外，培養(yǎng)工作人員的謹(jǐn)慎意識(shí)，意識(shí)到濕包的重要性，防止由于人為原因造成的濕包。壓力蒸汽滅菌牽涉多個(gè)部門、多個(gè)環(huán)節(jié)，想要最大程度規(guī)避濕包問題，就要將工作重點(diǎn)細(xì)化，建立多學(xué)科管理小組，提升管理質(zhì)量，進(jìn)而減少濕包的出現(xiàn)。在壓力蒸汽滅菌過程中，管理小組應(yīng)對(duì)滅菌器編號(hào)、滅菌批次、包裝材料、包裝內(nèi)容物、濕包性質(zhì)、操作者等信息進(jìn)行詳細(xì)的記錄，并且對(duì)具體裝載方式進(jìn)行檢查，確保管理本身的連續(xù)性。

4.總結(jié)

綜上所述，濕包是影響醫(yī)療器械產(chǎn)品品質(zhì)和控制的關(guān)鍵因素，其產(chǎn)生是導(dǎo)致產(chǎn)品殺菌不成功的重要因素，因此，在生產(chǎn)實(shí)踐中必須予以關(guān)注。本文回顧了高壓蒸汽消毒濕包的判定標(biāo)準(zhǔn)，分析了產(chǎn)生濕包的原因，并對(duì)其進(jìn)行了總結(jié)和總結(jié)。對(duì)壓力蒸汽滅菌濕包產(chǎn)生影響的因素有很多，而且錯(cuò)綜復(fù)雜，在鍋爐系統(tǒng)、滅菌設(shè)備、器械因素、包裝因素、裝載、冷卻卸載環(huán)境以及時(shí)間等方面都有很大的作用，而這些因素所涉及的一些具體的因素，都與工作人員的操作有很大的關(guān)系，它們都屬于可預(yù)防、可控制因素。消毒供給中心要強(qiáng)化每一個(gè)步驟管理，加強(qiáng)化專門人才的培養(yǎng)與技術(shù)的培養(yǎng)，用先進(jìn)的管理手段來對(duì)加工過程進(jìn)行優(yōu)化，用新的技術(shù)來提升殺菌品質(zhì)，用標(biāo)準(zhǔn)的包裝模具來進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，并且要對(duì)殺菌器材進(jìn)行定期的檢查與維修，在已有的有針對(duì)性的管理方法前提下，還要對(duì)其進(jìn)行改進(jìn)，防止出現(xiàn)濕包現(xiàn)象，保證殺菌效果。