椎動脈起始部腔內(nèi)血栓治療1 例

陳藝婕，陳毅剛，葉 姍，鄭 續(xù)，張錦華

椎動脈起始部腔內(nèi)血栓（intraluminal thrombus，ILT）較為少見，主要通過動脈-動脈栓塞機制引發(fā)后循環(huán)缺血，甚至危及生命。目前治療尚無統(tǒng)一標準，方法包括抗血小板、抗凝、機械取栓、支架成形術和動脈內(nèi)膜剝脫等。尚無高等級證據(jù)支持何種方法更優(yōu)［1］。藥物治療方面，藥物種類、劑量、療程等亦無統(tǒng)一規(guī)范。我們通過報道1 例椎動脈開口粥樣硬化重度狹窄基礎上發(fā)生ILT 的腦卒中患者，對椎動脈起始部ILT 的診斷和治療進行了探討。此病例的成功經(jīng)驗提示初始治療的首選應該是抗栓藥物而非血管內(nèi)治療，同時也是首例新型口服抗凝藥（NAOC）用于治療此類患者的報道。

1 臨床資料

患者男，57 歲。2021 年2 月14 日安靜狀態(tài)下突發(fā)短暫性頭暈、口齒不清1 次，持續(xù)3 min，次日于當?shù)蒯t(yī)院查頭顱MRI 示左小腦半球新發(fā)梗死，予阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d 雙重抗血小板聯(lián)合強化他汀治療。18 日數(shù)字減影血管造影（DSA）發(fā)現(xiàn)右椎動脈V4 段和左椎動脈V1 段閉塞，為行介入治療轉(zhuǎn)來我院。既往有高血壓、2 型糖尿病史。入院查體：體溫36.9℃，心率72 次/min，呼吸20 次/min，血壓167/87 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），神經(jīng)系統(tǒng)未見陽性體征，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分0 分。查頭顱CTP（F-Stroke）示后循環(huán)存在低灌注（見圖1）；頸部CTA 示優(yōu)勢左椎動脈起始部閉塞、內(nèi)充滿低密度影提示ILT（見圖1）。在控制血壓、血糖基礎上，繼續(xù)原抗栓方案，滿2 周后復查DSA 示：左椎動脈開口重度狹窄，遠端ILT 負荷量仍較大，并顯著影響前向血流（見圖2），同時無前循環(huán)向后循環(huán)代償供血。將抗栓方案調(diào)整為利伐沙班20mg/d 抗凝，門診治療2 周后查椎動脈高分辨MRI 提示ILT 消失（見圖3），復查頭顱MRI 無新發(fā)梗死灶。遂于3 月23 日局部麻醉術下行左椎動脈開口支架植入術：先造影確認ILT 已完全溶解，左椎動脈開口重度狹窄病變?nèi)睬逦@示，形態(tài)極不規(guī)則，提示病因為動脈粥樣硬化；然后植入4.5 mm×18 mm Herculink（Abbott Lab，美國）球擴式支架1 枚，完全覆蓋病變，無殘余狹窄（見圖4）。圍術期無并發(fā)癥，術后雙抗3 個月減為氯吡格雷75 mg/d 長期維持，90 d 改良Rankin 量表（mRS）評分0 分，隨訪2 年無TIA 或腦卒中復發(fā)。

圖1 頭顱CTP 和頸部CTA 圖像

圖2 DSA 圖像

圖3 椎動脈血管壁高分辨MRI 平掃圖像

圖4 左椎動脈開口支架植入術圖像

2 討論

腦供血動脈的ILT 幾乎都是癥狀性的，主要通過動脈-動脈栓塞機制導致腦卒中或TIA［2-3］。據(jù)報道其患病率為1.6%，3/4 累及前循環(huán)，尤其是頸內(nèi)動脈顱外段（占65.6%）；后循環(huán)主要見于椎動脈顱外段（11.5%），椎動脈V4 段和基底動脈少見［2］。病因以伴或不伴狹窄的動脈粥樣硬化最常見，其他包括動脈夾層、心源性栓塞和高凝狀態(tài)［2，4］。其自然病程多變，潛在結(jié)局包括進展為閉塞、脫落或破碎致遠端栓塞、穩(wěn)定或消失［2，5］。本例是椎動脈開口粥樣硬化重度狹窄基礎上發(fā)生的ILT，導致近端椎動脈閉塞，通過栓塞機制引發(fā)腦卒中，同時造成后循環(huán)低灌注。

關于椎動脈起始部ILT 的診斷，CTA 是輔助檢查的首選［2，4，6］。①典型表現(xiàn)為動脈管腔內(nèi)的充盈缺損，要求在CTA 橫斷位上至少連續(xù)2 個源圖像完全被造影劑包繞（Donut 征）［2，4］。由于此征可見于潰瘍斑塊，因此在頸動脈出現(xiàn)時要注意鑒別［6］。而椎動脈起始部病變通常富含纖維物質(zhì)而少含粥樣斑塊成分［7］，因此Donut 征對于此部位ILT 的診斷具有很高特異性，新近的個案報道也予以證實［8］。②在缺乏Donut 征或因血管閉塞造成ILT 與粥樣斑塊區(qū)分困難情況下，來自頸動脈的研究提示，通過CTA 測量管腔內(nèi)充盈缺損頭-尾端長度有助于兩者的鑒別：當長度＞3.8 mm 或3.64 mm 時強烈提示為ILT［6，9］，logistic 回歸顯示每增加1 mm ILT 概率增加4.6 倍［9］；動態(tài)監(jiān)測長度變化，短期內(nèi)溶解或縮短者為ILT，≥4 周無變化者為斑塊［9］。本例患者腔內(nèi)充盈缺損長度遠超3.8 mm，且藥物治療后短期內(nèi)變化明顯，印證了上述CTA 特點在椎動脈ILT 診斷中的價值。

關于椎動脈起始部ILT 的治療相關研究報道少見，最佳方案仍不明確［1，10］。①藥物治療：一項包含7 例頸部椎動脈在內(nèi)、針對頭頸部動脈ILT 的前瞻性隊列研究顯示，應用普通肝素（維持APTT 正常值1.5～2 倍）與單一抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）雙聯(lián)抗栓是最常用的初始方案且安全有效，3/4 的ILT 平均在1 周內(nèi)至少部分溶解（1/4 完全溶解），沒有患者出現(xiàn)臨床相關出血，僅5%卒中復發(fā)、1.6%神經(jīng)功能惡化［2］。此外，還有阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板、雙聯(lián)抗血小板聯(lián)合預防劑量依諾肝素治療成功的個案報道［1，11］。由于缺乏高質(zhì)量RCT 研究證據(jù)，AHA/ASA 指南指出腦卒中急性期短期抗凝治療非閉塞性、顱外動脈ILT 的安全性和有效性尚不明確（Ⅱb）［10］。②手術治療：內(nèi)膜剝脫鮮見相關報道。至于近年來獲得快速發(fā)展的血管內(nèi)治療（endovascular treatment，EVT），國內(nèi)有抽吸取栓成功的個案報道［1］。EVT的難點是如何避免操作過程中血栓脫落或破碎導致下游尤其基底動脈栓塞，可采取的措施有遠端保護等。雖有在遠端放置保護傘未發(fā)生下游血管栓塞的個案［1］，但由于不觸碰血栓才能最大限度地避免其脫落或破碎，因此通過ILT 在遠端放置保護傘顯然不是最佳選擇。國外有學者經(jīng)對側(cè)椎動脈于ILT 遠端擴張球囊進行保護［12］，但當同側(cè)椎動脈遠端或?qū)?cè)椎動脈存在發(fā)育低下、明顯狹窄或閉塞時，這種所謂交叉球囊技術無法實現(xiàn)。近端保護指運用球囊指引導管阻斷近端血流，是取栓術中常用保護措施，但對于椎動脈起始部ILT，需要阻斷鎖骨下動脈血流，其應用會受限于主動脈弓型，以及鎖骨下動脈起始部的長度、管徑與迂曲程度。因此，除非嚴重的腦卒中癥狀與低灌注相關或抗栓治療下病情仍然進展，筆者都會選擇藥物治療，待ILT 完全溶解再處理原發(fā)病變就變得既安全又簡單。此患者的成功經(jīng)驗例證了這種策略的有效性與安全性，同時也是首例NAOC 在頭頸部ILT 中成功應用的報道，提示包括利伐沙班在內(nèi)的抗凝可以作為椎動脈起始部ILT 的首選治療。