賦能授權(quán)聯(lián)合藥物素養(yǎng)在STEMI 患者心臟康復(fù)中的應(yīng)用

王 靜，王麗婷，黃有紅，黃艷玲，顏 瓊

急性ST 段抬高型心肌梗死（ST elevation acute myocardial infarction，STEMI）是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、斑塊破裂的基礎(chǔ)上形成血栓，使冠狀動(dòng)脈急性閉塞所致的臨床綜合征［1］。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前臨床上治療STEMI 的主要方法，但是不能逆轉(zhuǎn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的病理過(guò)程，也不能解除PCI 術(shù)后殘余風(fēng)險(xiǎn)及存留病變的問(wèn)題［2］，患者仍需接受長(zhǎng)期藥物治療的自我管理。世界衛(wèi)生組織指出：心血管疾病不能單獨(dú)依靠藥物治療，還必須結(jié)合生活方式的改變，才能更好的控制疾病進(jìn)展［3］。護(hù)理貫穿于心血管疾病患者的急性期診療、康復(fù)期管理以及冠心病二級(jí)預(yù)防的健康全過(guò)程，在干預(yù)患者疾病相關(guān)因素和行為相關(guān)因素中發(fā)揮了不可替代的作用。賦能授權(quán)的核心是賦予患者健康照護(hù)技能，強(qiáng)調(diào)患者潛能建立和自我決策的重要性，通過(guò)調(diào)動(dòng)積極性主動(dòng)參與疾病及健康管理［4］。藥物素養(yǎng)是能夠獲得支持、交流、應(yīng)對(duì)用藥治療相關(guān)信息的程度，會(huì)影響慢性病患者的服藥情況［5］。本研究構(gòu)建賦能授權(quán)聯(lián)合藥物素養(yǎng)方案，提高STEMI 患者居家自我照護(hù)能力，改善生活質(zhì)量，促進(jìn)心臟康復(fù)，從而保障STEMI 患者院內(nèi)、外全周期全過(guò)程的生命安全。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2022 年1 月至2023 年3 月南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院診斷為STEMI 行急診PCI 術(shù)的患者80例，男性57 例，女性23 例，年齡23～65 歲。采用便利抽樣方法隨機(jī)分為對(duì)照組40 例和觀察組40 例。對(duì)照組采用PCI 術(shù)后常規(guī)健康教育指導(dǎo)，觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采用專家函詢構(gòu)建聯(lián)合方案（含明確問(wèn)題、表達(dá)情感、設(shè)立目標(biāo)、制定計(jì)劃四個(gè)維度）。入選標(biāo)準(zhǔn)：①診斷符合STEMI 的標(biāo)準(zhǔn)；②微創(chuàng)介入下行急診冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建治療；③術(shù)后接受抗凝、抗栓、穩(wěn)定斑塊等藥物治療；④患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的肝、腎、凝血功能異常；②精神障礙無(wú)法語(yǔ)言溝通；③多臟器功能衰竭。

1.2 方法

成立聯(lián)合方案小組，其中副主任護(hù)師及以上人員3 名，主管護(hù)師4 名，?？谱o(hù)士3 名，營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師各1 名。主要負(fù)責(zé)賦能授權(quán)聯(lián)合藥物素養(yǎng)方案的構(gòu)建與實(shí)施，重點(diǎn)環(huán)節(jié)把控和質(zhì)量監(jiān)督。在早期資料收集與干預(yù)階段，負(fù)責(zé)賦能授權(quán)與藥物素養(yǎng)相關(guān)知識(shí)和技能培訓(xùn)，保證資料收集的真實(shí)性和完整性。聯(lián)合方案的構(gòu)建，采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式，通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（SinoMed）。中文檢索詞：ST 段抬高型心肌梗死/急診PCI 術(shù)后/賦能/藥物素養(yǎng)/心臟康復(fù)。通過(guò)省內(nèi)、外15 名專家兩輪德?tīng)柗坪?，以電子郵箱發(fā)放并回收2 輪問(wèn)卷，每一輪問(wèn)卷請(qǐng)專家對(duì)條目重要性進(jìn)行評(píng)價(jià)，2 輪專家函詢意見(jiàn)趨于一致。2 輪專家的權(quán)威系數(shù)分別為0.815、0.856；Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)（W）分別為0.301、0.312。專家意見(jiàn)在第2 輪咨詢后趨于一致，協(xié)調(diào)程度良好。最終形成心肌梗死患者賦能聯(lián)合藥物素養(yǎng)方案為：明確問(wèn)題、表達(dá)情感、設(shè)立目標(biāo)、制定計(jì)劃四個(gè)維度。由?？谱o(hù)士對(duì)患者入院24 h 內(nèi)、出院前24 h內(nèi)、出院后4 周內(nèi)3 個(gè)階段，采用小組討論授權(quán)方式，每次培訓(xùn)時(shí)間為1 h，每個(gè)階段各兩次集中對(duì)患者及照顧者干預(yù)指導(dǎo)，實(shí)施干預(yù)后評(píng)價(jià)兩組患者出院1 個(gè)月6MWT 評(píng)分、抑郁量表評(píng)分、日常生活自理能力評(píng)分、服藥依從性評(píng)分。聯(lián)合方案構(gòu)建見(jiàn)表1。

表1 心肌梗死患者賦能授權(quán)聯(lián)合藥物素養(yǎng)方案的構(gòu)建

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

收集兩組患者出院1 個(gè)月6MWT 評(píng)分、抑郁量表評(píng)分、日常生活自理能力評(píng)分、服藥依從性評(píng)分。其中患者心肺功能測(cè)定通過(guò)6MWT 進(jìn)行測(cè)試［6］，即在平直走廊內(nèi)患者以最大可能的速度在20 m 距離內(nèi)來(lái)回行走，統(tǒng)計(jì)6 min 行走的最遠(yuǎn)距離。依據(jù)中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南（2018 版）推薦6 min 步行距離，用于心肺功能評(píng)估及程度分級(jí)，6MWT＜150 m 為重度、150～450 m 為中度、＞450 m 為輕度?；颊咭钟袅勘碓u(píng)分：利用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）進(jìn)行評(píng)價(jià)［7］，共24 個(gè)項(xiàng)目，大部分項(xiàng)目采用0～4 分的5 級(jí)評(píng)分法（0 分表示無(wú)，1 分表示輕度，2 分表示中度，3 分表示重度，4 分表示極重度），總分越高表示患者抑郁越重，總分＜8 分為正常，8～20 分為可能有抑郁癥，20～35 分肯定有抑郁癥，＞35 分為有嚴(yán)重抑郁癥?；颊呷粘Ｉ钭岳砟芰υu(píng)估采用Barthel 指數(shù)評(píng)分。Barthel 指數(shù)包括10 項(xiàng)活動(dòng)（進(jìn)餐、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯），每項(xiàng)活動(dòng)0～10 分，總分為100 分，總分越高，患者自理能力越強(qiáng)。服藥依從性量表在Morishy 等［8］量表（MMAS-4）基礎(chǔ)上改良編制，具有良好的信效度，Cronbach’s a 系數(shù)為0.83，共8 個(gè)條目，1～7 回答“是”（0 分），“否”（1 分）；條目8 采用Likert5 級(jí)評(píng)分，即總是、經(jīng)常、有時(shí)、偶爾、從不，依次計(jì)為0、0.25、0.5、0.75、1 分，各條目累計(jì)后得分將服藥依程度分為三個(gè)等級(jí)：＜6 分、6～7 分、8 分，分別提示服藥依從程度為低、中和高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者一般情況包括文化程度、年齡、吸煙史、合并癥、冠脈病變類型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。出院1 個(gè)月兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較，觀察組患者出院1 個(gè)月6MWT、日常生活自理能力評(píng)分、服藥依從性均較對(duì)照組明顯提高，而抑郁量表評(píng)分降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者出院1 個(gè)月各項(xiàng)指標(biāo)比較

3 討論

有些冠心病患者缺乏對(duì)疾病正確的應(yīng)對(duì)方式，導(dǎo)致院外自我管理能力差，并存在焦慮、抑郁、煩躁等負(fù)性情緒，給患者健康帶來(lái)嚴(yán)重影響［9］。心肌梗死患者多數(shù)是突發(fā)疾病，對(duì)疾病的認(rèn)知缺乏，應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)個(gè)人潛能建立和自我決策的重要性。賦能授權(quán)的核心是通過(guò)與健康教育傳播學(xué)相結(jié)合圍繞心臟康復(fù)內(nèi)容，激發(fā)個(gè)人內(nèi)源驅(qū)動(dòng)力行為改變，調(diào)動(dòng)患者自我管理水平的過(guò)程。李慶印等［10］在以冠心病二級(jí)預(yù)防為主的?？谱o(hù)理培訓(xùn)方案中指出，通過(guò)動(dòng)機(jī)性訪談、教育技能訓(xùn)練、咨詢實(shí)施干預(yù)，改變患者對(duì)疾病的認(rèn)知，做好情緒和心理健康的自我監(jiān)測(cè)管理，可提高患者遵醫(yī)依從性，控制疾病進(jìn)展。將社區(qū)-醫(yī)院-家庭信息關(guān)聯(lián)，能夠讓患者多渠道地獲得延續(xù)性的管理和治療，保障患者治療依從性，通過(guò)醫(yī)患雙向互動(dòng)，建立回溯機(jī)制，減少心臟主要不良事件發(fā)生，減少患者再入院率，最終為規(guī)范心肌梗死患者連續(xù)性救治提供優(yōu)化解決方案。本研究實(shí)施干預(yù)后，觀察組患者出院1 個(gè)月6MWT、日常生活自理能力評(píng)分均較對(duì)照組明顯提高，患者抑郁量表評(píng)分減少。

藥物素養(yǎng)是健康素養(yǎng)中一個(gè)特定方面，是預(yù)測(cè)患者正確服藥行為的重要因素，也是減少主要心血管事件再發(fā)生的重要手段，提高患者生存率和減少心血管事件發(fā)生的基石治療。由?？漆t(yī)師、臨床藥師、資深護(hù)士實(shí)施的藥物素養(yǎng)培訓(xùn)，能促進(jìn)方案小組運(yùn)用理論知識(shí)、教育技能訓(xùn)練、咨詢實(shí)施干預(yù)，改變患者對(duì)疾病的認(rèn)知與行為方式，提高服藥依從性，控制疾病的進(jìn)展，促進(jìn)康復(fù)。傳統(tǒng)的健康教育方式單一，欠缺個(gè)性化指導(dǎo)，通常為口頭宣教和書(shū)面資料，患者往往處于被動(dòng)接受狀態(tài)，本研究通過(guò)賦能聯(lián)合藥物素養(yǎng)方案實(shí)施后，觀察組患者服藥依從性評(píng)分高于對(duì)照組。研究方案通過(guò)賦能授權(quán)聯(lián)合藥物素養(yǎng)指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我照護(hù)，改善遠(yuǎn)期預(yù)后，減少疾病相關(guān)危險(xiǎn)因素，促進(jìn)患者長(zhǎng)期健康行為的依從，重塑返回社會(huì)的信心。心肌梗死患者賦能授權(quán)聯(lián)合藥物素養(yǎng)方案的構(gòu)建，增加護(hù)士全面深度學(xué)習(xí)心血管?？浦R(shí)的積極性與迫切性，年輕護(hù)士也能夠創(chuàng)造條件與患者共情實(shí)施沉浸性護(hù)理，在更多的工作中融入了人文情懷，為重癥患者實(shí)施雙心共治［11］，同時(shí)也改變護(hù)士在以往監(jiān)護(hù)中更多以搶救生命為中心的角色，轉(zhuǎn)變?yōu)殛P(guān)注患者生命全周期的護(hù)理模式［12］。

本研究也存在一定的不足，選取的樣本量受限，遠(yuǎn)期隨訪未對(duì)心肌梗死患者1 年后心臟康復(fù)的各項(xiàng)觀察指標(biāo)進(jìn)行跟蹤評(píng)價(jià)。后續(xù)開(kāi)展的課題研究應(yīng)更深入賦能授權(quán)聯(lián)合藥物素養(yǎng)方案的遠(yuǎn)期心臟康復(fù)評(píng)估與評(píng)價(jià)，制定適合患者居家個(gè)性化的賦能方案。