延續(xù)護理對經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流術后出院患者并發(fā)癥影響的Meta 分析

李玉蓮，莫 偉，劉歡歡，陳紅姣

惡性梗阻性黃疸發(fā)病率高，經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流術（percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD）治療效果好、創(chuàng)傷小、恢復快，已成為主要姑息療法［1］。然而大部分患者術后需長期帶管生存，可能出現(xiàn)膽道感染、導管堵塞/脫落、穿刺處滲液、膽管出血等［2］等諸多問題，嚴重影響患者生活質量和預后。研究顯示PTBD 術后護理問題主要發(fā)生在院外，良好的出院護理管理對減少帶管并發(fā)癥發(fā)生十分重要［3］。延續(xù)護理一般指患者出院回歸家庭或社會所接受的過渡期照護，通過多渠道、多形式院外護理服務和健康指導幫助患者繼續(xù)接受有效醫(yī)療服務，是院內護理的延伸和擴展，旨在降低相關并發(fā)癥發(fā)生，降低非計劃再入院率，促進康復［4］。PTBD 后多模式延續(xù)護理可有效降低并發(fā)癥發(fā)生的研究報道較多，但研究結果仍存不一致性，缺乏系統(tǒng)多中心評價。本研究采用Meta 分析定量評價延續(xù)護理對降低PTBD 后出院患者并發(fā)癥的效果，為高質量開展延續(xù)護理提供循證依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 文獻檢索策略

檢索自建庫至2022 年10 月中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方、維普（VIP）、中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)（CBM）、PubMed、Cochrane Library、EMbase、Web of Science數(shù)據(jù)庫中關于PTBD 后出院延續(xù)護理的中英文隨機對照研究文獻。檢索詞為主題詞結合自由詞。中文檢索詞：延續(xù)護理、延伸護理、連續(xù)護理、家庭照護、居家護理、出院護理、經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流術、惡性梗阻性黃疸、膽道引流、應用、影響、并發(fā)癥、生活質量；英文檢索詞：continuing care、extended care、continuous care、home care、family care、discharge care、PTBD、PTCD、percutaneous transhepatic cholangial drainage、malignant obstructive jaundice、biliary drainage、application、affects、complications、quality of life。

1.2 文獻納入與排除標準

納入標準：①PTBD 后出院患者；②對照組接受常規(guī)出院護理，干預組接受延續(xù)護理或在常規(guī)護理基礎上延續(xù)護理，兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義；③評價指標為PTBD 后并發(fā)癥膽道感染、引流管脫出/移位、引流管堵塞、穿刺處傷口感染、引流管周圍皮膚感染等；④研究類型為隨機對照試驗。排除標準：①重復文獻；②文獻內容不完整，數(shù)據(jù)資料無法提?。虎畚墨I為綜述、個案報告、經(jīng)驗總結、Meta分析、指南、共識等。

1.3 文獻篩選、數(shù)據(jù)提取及質量評估

由2 名具備循證研究能力人員獨立篩選文獻，意見不一致時邀請第3 名研究者協(xié)商判斷。采用Endnote X9 軟件去除重復文獻，閱讀標題和摘要后去除內容不相符文獻，進一步通讀全文后去除試驗設計不合理、數(shù)據(jù)無法提取、質量欠佳文獻，最終確定納入本次研究文獻。采用澳大利亞Joanna Briggs研究所（JBI）文獻質量評價工具對納入文獻進行方法學質量評價［5］。JBI 評價工具含13 項條目，可根據(jù)指標條目逐條判斷文獻是否真正采取隨機分組和分配隱藏，各研究組基線是否具可比性，是否對研究對象、干預實施者及結果測評者實施盲法，除驗證的干預措施外其他措施是否相同等，以確定是否納入研究。采用RevMan 5.4 軟件評估文獻偏倚風險。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用RevMan 5.4 軟件進行Meta 分析。二分類變量以相對危險度（RR）及95%CI 作為統(tǒng)計量，I2行各研究間異質性差異檢驗。P≥0.05、I2≤50%為納入研究存在同質性，用固定效應模型行Meta 分析；P＜0.05、I2＞50%表明納入研究存在顯著異質性，用敏感性分析，去除權重大的文獻并重新計算總體關聯(lián)結果，異質性仍無法消除則選擇隨機效應模型分析。采用Meta 分析漏斗圖、Stata 軟件行Egger 檢驗判斷是否存在發(fā)表偏倚。

2 結果

2.1 文獻篩選

檢索獲相關文獻736 篇（CNKI 28 篇，萬方206 篇，VIP 19 篇，CBM 26 篇，PubMed 5 篇，EMbase 239 篇，Cochrane Library 21 篇，Web of Science 192 篇），查重后去除重復文獻51 篇，閱讀標題、摘要后去除607 篇，閱讀全文后去除69 篇，最終納入有效文獻9 篇。

2.2 納入文獻基本特征

9 篇納入文獻［6-14］總樣本量854 例（對照組425例，干預組429 例），均為中文隨機對照試驗研究。提取文獻數(shù)據(jù)，表格化各研究作者、樣本量、干預措施、并發(fā)癥結局指標，納入文獻基本特征見表1。

表1 納入文獻基本特征

2.3 JBI 文獻方法學質量評價

JBI 質量評價工具對納入文獻方法學質量評價結果見表2。RevMan 5.4 軟件對納入文獻偏倚風險評估結果顯示，李娜等［14］研究中試驗方法為成組設計，該文獻偏倚風險評估隨機序列生成條目為高風險，見圖1。

圖1 RevMan 5.4 軟件評估納入文獻偏倚風險結果

表2 JBI 質量評價工具評價納入文獻方法學質量結果

2.4 Meta 分析結果

8 篇文獻［7-14］提及延續(xù)護理對PTBD 后膽道感染發(fā)生率的影響，共755 例患者（干預組378 例，對照組377 例）。各研究間異質性較低（P=0.75，I2=0%），固定效應模型檢驗顯示延續(xù)護理較常規(guī)出院護理能有效降低PTBD 后膽道感染發(fā)生率（RR=0.42，95%CI=0.30～0.57，P＜0.01），見圖2。

圖2 延續(xù)護理對PTBD 后膽道感染發(fā)生率的影響

3 篇文獻［10-11，14］提及延續(xù)護理對PTBD 后穿刺處傷口感染發(fā)生率的影響，共285 例患者（干預組143 例，對照組142 例）。各研究間異質性較低（P=0.84，I2=0%），固定效應模型檢驗顯示延續(xù)護理較常規(guī)出院護理能有效降低PTBD 后穿刺處傷口感染發(fā)生率（RR=0.19，95%CI=0.06～0.65，P=0.008），見圖3。

圖3 延續(xù)護理對PTBD 后穿刺處傷口感染發(fā)生率的影響

7 篇文獻［6-9，12-14］提及延續(xù)護理對PTBD 后導管脫出或移位發(fā)生率的影響，共569 例患者（干預組286 例，對照組283 例）。各研究間異質性較低（P=0.99，I2=0%），固定效應模型檢驗顯示延續(xù)護理較常規(guī)出院護理能有效降低PTBD 后導管脫出或移位發(fā)生率（RR=0.31，95%CI=0.18～0.54，P＜0.01），見圖4。

圖4 延續(xù)護理對PTBD 后導管脫出或移位發(fā)生率的影響

7 篇文獻［6-9，12-14］提及延續(xù)護理對PTBD 后導管堵塞發(fā)生率的影響，共646 例患者（干預組325 例，對照組321 例）。各研究間異質性較低（P=0.94，I2=0%），固定效應模型檢驗顯示延續(xù)護理較常規(guī)出院護理能有效降低PTBD 后導管堵塞發(fā)生率（RR=0.23，95%CI=0.13～0.42，P＜0.01），見圖5。

圖5 延續(xù)護理對PTBD 后導管堵塞發(fā)生率的影響

3 篇文獻［7，9，13］提及延續(xù)護理對PTBD 后引流管周圍皮膚感染發(fā)生率的影響，共310 例患者（干預組155 例，對照組155 例）。各研究間異質性較低（P=0.49，I2=0%），固定效應模型檢驗顯示延續(xù)護理較常規(guī)出院護理能有效降低PTBD 后引流管周圍皮膚感染的發(fā)生率，差異有統(tǒng)計學意義（RR=0.30，95%CI=0.12～0.77，P＜0.01），見圖6。

圖6 延續(xù)護理對PTBD 后引流管周圍皮膚感染發(fā)生率的影響

3 篇文獻［6，10-11］提及延續(xù)護理對PTBD 后導管相關原因再入院率的影響，共307 例患者（干預組155 例，對照組152 例）。各研究間異質性較低（P=0.68，I2=0%），固定效應模型檢驗顯示延續(xù)護理較常規(guī)出院護理能有效降低PTBD 后導管相關原因再入院率（RR=0.34，95%CI=0.18～0.65，P＜0.001），見圖7。

圖7 延續(xù)護理對PTBD 術后導管相關原因再入院的影響

文獻發(fā)表偏倚檢測結果顯示Meta 分析各漏斗圖圖形均分布均勻、基本對稱，Egger 檢驗提示納入文獻的研究基本無發(fā)表偏倚（P=0.141）。發(fā)表偏倚漏斗圖見圖8。

圖8 發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討論

PTBD 作為主要姑息療法治療惡性梗阻性黃疸效果好，但大部分患者術后需長期帶管生存，可能會出現(xiàn)諸多并發(fā)癥。本研究采用Meta 分析定量評價延續(xù)護理對降低PTBD 后并發(fā)癥的效果，結果顯示實施延續(xù)護理的干預組患者出院后常見并發(fā)癥（膽道感染、穿刺處傷口感染、導管脫出/移位、導管堵塞、引流管周圍皮膚感染、導管相關原因再入院）發(fā)生率明顯低于實施常規(guī)護理的對照組。

PTBD 后患者并發(fā)癥多、護理難度大，考慮原因可能為：①術后患者長期帶管生存，往往伴有高齡、營養(yǎng)不良、凝血功能障礙、既往膽管手術史、膽源性肝損害等，大大增加了術后膽汁菌血癥發(fā)生風險，易導致膽道感染；②由于患者抵抗力低下，加之自我護理不當，傷口滲液、未及時更換傷口敷料等，易導致穿刺處傷口感染；③帶管生存及管路維護知識缺乏，加上軀體活動障礙、年老體弱等，易導致導管脫出/移位；④管路維護不當，加上膽道感染、導管移位、未及時復診等，易引起引流管堵塞；⑤引流管周圍皮膚感染多由醫(yī)用粘膠相關性皮膚損傷、管路及固定材料壓力性損傷、滲液、過敏等引起；⑥膽道感染、穿刺處傷口感染、導管脫出/移位、導管堵塞、引流管周圍皮膚感染等大大增加了患者非計劃再入院發(fā)生。PTBD 后多種并發(fā)癥嚴重影響患者舒適度、依從性和生活質量，治療效果難以保證，而這些并發(fā)癥又主要發(fā)生于出院后，因此做好延續(xù)護理尤為重要。本次Meta 分析表明，延續(xù)護理通過電話指導、微信推送、上門訪視、醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動等多渠道、多形式個性化計劃以及評估、計劃、實施、評價等程序，搭建起患-患、醫(yī)-患、護-患之間居家照護平臺，有助于有效指導和培訓患者開展管路日常維護，達到掌握引流液觀察、引流袋更換、并發(fā)癥識別等目的。對疾病知識、飲食營養(yǎng)、日常休息與活動、用藥等給予詳細講解和督導，并通過定期健康宣講，可有效改善患者不良情緒，構建自信心和希望感，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心［13］，同時隨時接受患者信息反饋，及時給予問題解答和幫助，使患者持續(xù)得到健康照護，及時糾正不正確的護理方式，控制危險因素［9］，從而有效減少帶管并發(fā)癥發(fā)生。

延續(xù)護理在我國起步較晚，存在諸多問題，如方法相對單一，參與延續(xù)護理干預人員專業(yè)水平參差不齊，服務過程中存在主觀性和不穩(wěn)定性，加之患者出院護理問題較多，無法實現(xiàn)標準化、同質化護理干預［15］。延續(xù)護理實施者在國外常為高級實踐護士［16］，國內主要是院內護士，部分患者在接受出院延續(xù)護理干預時更信任并期望主管醫(yī)師的指導。因此，需要依據(jù)患者不同需求，創(chuàng)建和發(fā)展多形式延續(xù)護理模式，培養(yǎng)和提升更高水平專業(yè)干預人員，提高延續(xù)護理質量，促進患者康復。

綜上，延續(xù)護理開展對降低PTBD 后出院患者并發(fā)癥發(fā)生有積極作用。本研究也存在一定局限性，如僅檢索數(shù)據(jù)庫公開發(fā)表文獻，納入文獻僅為中文文獻且整體質量一般，大部分研究具體干預方式、干預時長、干預頻率不盡相同，部分研究樣本量偏小、研究結果測評未實施盲法，這些均可能導致證據(jù)可信度受影響。今后應開展大樣本、高質量隨機對照研究，進一步驗證研究結果。