逆行性A 型主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕治療效果觀(guān)察

張勝康，尹曉清，徐朝軍，王兆禮，楊 進(jìn)，程 宇

主動(dòng)脈夾層是主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液通過(guò)內(nèi)膜破口流入主動(dòng)脈壁內(nèi)，使主動(dòng)脈中層撕裂，主動(dòng)脈脈內(nèi)膜與外膜分離而形成。臨床上按Stanford 分為A型和B 型。一般認(rèn)為A 型主動(dòng)脈夾層首選開(kāi)胸手術(shù)治療，而B(niǎo) 型夾層首選腔內(nèi)介入修復(fù)手術(shù)。目前，對(duì)于破口位于降主動(dòng)脈的逆行性A 型主動(dòng)脈夾層（r-TAAD）的報(bào)道相對(duì)較少，治療時(shí)機(jī)及治療方式仍有較大爭(zhēng)議。本研究對(duì)近端內(nèi)膜破口位于降主動(dòng)脈的r-TAAD 患者采取擇期腔內(nèi)介入修復(fù)手術(shù)的治療策略，效果理想?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院2016 年10月至2020 年11 月收治的近端內(nèi)膜破口位于降主動(dòng)脈且行主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕手術(shù)治療的r-TAAD 患者19 例。其中男性14 例，女性5 例，年齡38～86 歲。均急性發(fā)病，均有高血壓病史，發(fā)病至入院時(shí)間為1 h～10 d，首次行主動(dòng)脈CTA 檢查提示近端內(nèi)膜破口位于降主動(dòng)脈，其中存在胸降主動(dòng)脈潰瘍病變11 例，胸降主動(dòng)脈夾層病變5 例，腹主動(dòng)脈夾層病變3 例，升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓部均存在血腫，升主動(dòng)脈血腫最寬厚度5～19 mm，（7.89±3.43）mm，升主動(dòng)脈直徑32～45 mm，均無(wú)先兆破裂、心包積液、冠脈受累、主動(dòng)脈瓣反流等合并癥。

1.2 材料及定義

所有患者術(shù)中所用主動(dòng)脈覆膜支架血管均由先健科技（深圳）有限公司提供，型號(hào)為Ankura Ⅰ大動(dòng)脈覆膜支架系統(tǒng)。參照主動(dòng)脈夾層診療規(guī)范，發(fā)病14 d 之內(nèi)為急性期，15～90 d 為亞急性期，90 d以上為慢性期。所有患者入院時(shí)均有胸痛癥狀，未進(jìn)行有效血壓控制，無(wú)法判斷升主動(dòng)脈血腫形成的準(zhǔn)確時(shí)間，故將手術(shù)時(shí)限以入院時(shí)間作為參考。

1.3 治療方法

術(shù)前治療：患者入院時(shí)均行全主動(dòng)脈CTA 檢查，診斷明確。入院后絕對(duì)臥床休息，行心電監(jiān)護(hù)及有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，疼痛劇烈者注射嗎啡止痛，靜脈用艾司洛爾、地爾硫、烏拉地爾、硝普鈉等藥物控制心率（50～70 次/min）、血壓［收縮壓100～120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）］，如降壓后患者存在頭暈、尿少等低灌注癥狀，則適當(dāng)提高血壓，收縮壓一般不超過(guò)140 mmHg，血壓、心率穩(wěn)定后，逐步轉(zhuǎn)換為口服降壓藥物。向患者交代病情，爭(zhēng)取配合治療，經(jīng)處理后仍有隱痛不適或患者有焦慮表現(xiàn)，則加地佐辛、曲馬多或右美托咪定、布托啡諾等藥物鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜。非急診手術(shù)患者入院后第2 天開(kāi)始清淡半流飲食，常規(guī)加乳果糖口服液、麻仁潤(rùn)腸丸或大黃膠囊等藥物，維持軟便狀態(tài)?；颊卟∏榉€(wěn)定，1 周后復(fù)查主動(dòng)脈CTA，視情況擇期手術(shù)。

介入手術(shù)治療：全身麻醉，經(jīng)一側(cè)腹股溝小切口游離股動(dòng)脈，穿刺并置入6 F 血管鞘，靜脈推注肝素100 U/kg，將造影導(dǎo)管分別送入腹主動(dòng)脈近端、降主動(dòng)脈近端、升主動(dòng)脈近端行腹主動(dòng)脈、胸降主動(dòng)脈、雙側(cè)椎動(dòng)脈及全胸主動(dòng)脈造影，確定主動(dòng)脈夾層近端內(nèi)膜破口位置。測(cè)量錨定區(qū)主動(dòng)脈的內(nèi)徑，選擇內(nèi)徑一致的主動(dòng)脈覆膜支架，收縮壓降至90 mmHg 以下，釋放覆膜支架。主動(dòng)脈近端內(nèi)膜破口離左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口＞2 cm 的胸降主動(dòng)脈夾層，或潰瘍病例及破口位于腹腔干動(dòng)脈至腎動(dòng)脈之間的腹主動(dòng)脈夾層病例，于左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口后緣釋放支架；破口離左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口＜2 cm 的病例，則先將主動(dòng)脈覆膜支架行左鎖骨下動(dòng)脈體外開(kāi)窗，再沿左頸總動(dòng)脈開(kāi)口后緣釋放支架；腹主動(dòng)脈夾層破口位于腎動(dòng)脈以下的病例，則行腹主動(dòng)脈覆膜支架植入術(shù)。術(shù)畢再次造影支架周?chē)鸁o(wú)內(nèi)漏，退出導(dǎo)管，縫合切口。

術(shù)后治療：術(shù)后繼續(xù)控制心率、血壓，一般患者術(shù)后收縮壓盡可能不超過(guò)130 mmHg，心率50～70 次/min。術(shù)后1 周復(fù)查主動(dòng)脈CTA，如無(wú)明顯癥狀及相關(guān)并發(fā)癥，心率、血壓穩(wěn)定則可出院。出院后靜養(yǎng)3 個(gè)月，術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月、半年、1 年復(fù)查主動(dòng)脈CTA。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

術(shù)后復(fù)查主動(dòng)脈CTA，觀(guān)察主動(dòng)脈血腫吸收情況及是否出現(xiàn)內(nèi)漏、新發(fā)潰瘍或夾層等并發(fā)癥。升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓部及降主動(dòng)脈支架覆蓋區(qū)域血腫完全吸收，支架近遠(yuǎn)端無(wú)新發(fā)潰瘍、夾層，支架周?chē)鸁o(wú)內(nèi)漏則定義為恢復(fù)良好或手術(shù)成功。

2 結(jié)果

19 例患者無(wú)一例死亡，均順利出院，并完成1 年隨訪(fǎng)。入院48 h 內(nèi)手術(shù)患者5 例，其中2 例隨訪(fǎng)恢復(fù)良好，1 例術(shù)后2 個(gè)月并發(fā)升主動(dòng)脈夾層，1 例術(shù)后1 個(gè)月出現(xiàn)支架近端主動(dòng)脈弓部潰瘍，1 例術(shù)后3 個(gè)月出現(xiàn)支架遠(yuǎn)端降主動(dòng)脈夾層；2 例患者分別于入院第5 天、第8 天行左鎖骨下動(dòng)脈體外開(kāi)窗覆膜支架植入術(shù)，術(shù)后3 個(gè)月復(fù)查時(shí)，1 例出現(xiàn)升主動(dòng)脈夾層，1 例出現(xiàn)支架近端主動(dòng)脈弓部潰瘍；12例患者于入院9 d 后手術(shù)，術(shù)后均恢復(fù)良好，無(wú)相關(guān)并發(fā)癥。見(jiàn)表1。

表1 入院后不同手術(shù)時(shí)間的手術(shù)效果

全組患者中，腹主動(dòng)脈夾層合并升主動(dòng)脈血腫患者3 例，1 例近端破口位于腎動(dòng)脈以下，入院24 h內(nèi)行腹主動(dòng)脈支架植入術(shù)，其余2 例破口位于腹腔干動(dòng)脈至腎動(dòng)脈之間，于入院9 d 后行胸降主動(dòng)脈支架植入術(shù)，術(shù)后升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓部及胸降主動(dòng)脈血腫均完全吸收，無(wú)相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)。胸降主動(dòng)脈夾層合并升主動(dòng)脈血腫患者5 例，1 例入院第8 天行左鎖骨下動(dòng)脈體外開(kāi)窗直接植入術(shù)，術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)升主動(dòng)脈夾層，其余4 例均于入院9 d 后行胸降主動(dòng)脈覆膜支架植入術(shù)，術(shù)后均恢復(fù)良好。胸降主動(dòng)脈潰瘍合并升主動(dòng)脈血腫患者11 例，其中4 例于入院48 h 內(nèi)手術(shù)，術(shù)后復(fù)查1 例恢復(fù)良好，1 例出現(xiàn)升主動(dòng)脈夾層，1 例出現(xiàn)支架遠(yuǎn)端降主動(dòng)脈夾層，1 例出現(xiàn)支架近端主動(dòng)脈弓部潰瘍；1 例入院5 d 后行左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)窗覆膜支架植入術(shù)，術(shù)后支架近端主動(dòng)脈出現(xiàn)弓部潰瘍；6 例患者入院9 d 后行胸降主動(dòng)脈支架植入手術(shù)，術(shù)后均恢復(fù)良好。見(jiàn)表2。

表2 內(nèi)膜破口處不同病變的手術(shù)結(jié)果

3 討論

r-TAAD 是一種特殊類(lèi)型的主動(dòng)脈夾層，是指內(nèi)膜破口或隱匿性破口位于主動(dòng)脈弓部以遠(yuǎn)，逆向撕裂累及升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓部的主動(dòng)脈夾層，與典型的A 型主動(dòng)脈夾層相比，其主動(dòng)脈CTA 特征在于內(nèi)膜破口位于降主動(dòng)脈，升主動(dòng)脈僅為血腫病變，發(fā)病率約占所有A 型夾層的9%［1］。r-TAAD 患者發(fā)生心臟或神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)很高，其合并的內(nèi)膜破口是患者急性期死亡的重要危險(xiǎn)因素［2］。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，升主動(dòng)脈血腫厚度超過(guò)10 mm 及合并降主動(dòng)脈夾層的A 型血腫患者需急診開(kāi)放手術(shù)治療，目前A 型主動(dòng)脈夾層或血腫的開(kāi)放手術(shù)包括孫氏手術(shù)、升主動(dòng)脈置換、半弓置換、雜交手術(shù)等［3-5］。手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)后并發(fā)癥較多，雖然手術(shù)預(yù)后情況逐年向好，但手術(shù)病死率仍＞10%［6］。對(duì)高齡、身體狀況較差不適合開(kāi)放手術(shù)或合并急性B 夾層的r-TAAD，亦可選擇主動(dòng)脈覆膜支架植入術(shù)進(jìn)行治療［7-10］。

Kim 等［11］對(duì)538 例A 型夾層患者的治療結(jié)果顯示，r-TAAD 患者遠(yuǎn)期預(yù)后較典型的A 型夾層要好，16 例穩(wěn)定性r-TAAD 患者采取藥物保守治療，僅1 例轉(zhuǎn)為緊急開(kāi)放手術(shù)，2 例行主動(dòng)脈血管內(nèi)支架植入術(shù)，5 年生存率達(dá)100%，明顯高于33 例行開(kāi)放手術(shù)組的患者。我國(guó)2021 版急性主動(dòng)脈綜合征診斷與治療規(guī)范專(zhuān)家共識(shí)指出，單純藥物保守治療的A 型主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫患者發(fā)生不良臨床事件（進(jìn)展為AD、需手術(shù)治療和死亡）的比率約為32%，如手術(shù)治療，手術(shù)方式同A 型夾層。B 型主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫（IMH），如血腫內(nèi)有局限性強(qiáng)化血池和/或潰瘍樣凸起且復(fù)查提示病情加重、合并有主動(dòng)脈夾層的患者建議行主動(dòng)脈覆膜支架植入手術(shù)［12］，但對(duì)其手術(shù)時(shí)機(jī)及r-TAAD 的治療則未做明確闡述。相關(guān)研究認(rèn)為，急性IMH 經(jīng)保守治療2 周后手術(shù)安全可靠［13］。雖然r-TAAD 患者經(jīng)有效藥物治療后，IMH 病變可完全吸收，但殘留局部潰瘍性病變或降主動(dòng)脈夾層仍可能進(jìn)展為囊狀動(dòng)脈瘤、假性動(dòng)脈瘤甚至急性主動(dòng)脈夾層，主動(dòng)脈破裂風(fēng)險(xiǎn)大，一般建議對(duì)有癥狀、破裂和較大的主動(dòng)脈潰瘍患者行主動(dòng)脈覆膜支架植入術(shù)，此術(shù)式安全有效，且具有良好的遠(yuǎn)期效果［14-15］。

目前，對(duì)于r-TAAD 行腔內(nèi)修復(fù)的手術(shù)時(shí)機(jī)仍存在爭(zhēng)議。有研究報(bào)道，對(duì)破口位于降主動(dòng)脈近端的r-TAAD 行急診腔內(nèi)修復(fù)治療，顯示了較好的近中期效果［16-17］。Higashigawa 等［18］對(duì)24 例急性期、7 例亞急性期的r-TAAD 行主動(dòng)脈覆膜支架植入術(shù)，結(jié)果則顯示術(shù)后主動(dòng)脈相關(guān)不良事件的發(fā)生率較高。此外，有學(xué)者研究顯示，通過(guò)保守治療度過(guò)急性期后（＞14 d），升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓部血腫可明顯消退，此時(shí)行覆膜支架植入術(shù)可獲得較好的治療結(jié)果［19-20］。本研究表明，r-TAAD 經(jīng)一段時(shí)間的藥物保守治療后擇期行覆膜支架植入術(shù)，近中期效果好，且明顯優(yōu)于急診手術(shù)。

與單純的B 型夾層覆膜支架植入術(shù)不同的是，r-TAAD 主動(dòng)脈病變范圍廣泛，錨定區(qū)血管存在血腫，覆膜支架植入后錨定于主動(dòng)脈血腫部位勢(shì)必會(huì)對(duì)動(dòng)脈內(nèi)膜造成一定的損傷，部分患者可能出現(xiàn)支架周?chē)掳l(fā)破口甚至誘發(fā)新的夾層形成。因此，本研究選擇的覆膜支架血管直徑一般不超過(guò)測(cè)量的主動(dòng)脈內(nèi)徑，以減少支架對(duì)血管內(nèi)膜的支撐。對(duì)比發(fā)現(xiàn)，急診手術(shù)及擇期行左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)窗術(shù)的患者術(shù)后出現(xiàn)支架周?chē)掳l(fā)夾層或潰瘍的比率較高，可能與急性期主動(dòng)脈血腫區(qū)域血管內(nèi)膜較脆弱易于損傷、支架釋放后支架弓部錨定區(qū)過(guò)度彎曲從而對(duì)血管壁產(chǎn)生較大的反彈力有關(guān)。從病變性質(zhì)來(lái)看，合并降主動(dòng)脈夾層的患者較合并潰瘍的患者術(shù)后效果較好，可能與支架釋放后，夾層病變假腔內(nèi)壓力可以通過(guò)遠(yuǎn)端破口釋放而降低，潰瘍病變假腔內(nèi)壓力則受支架血管擠壓而增加，從而導(dǎo)致疾病進(jìn)展有關(guān)。

本研究中，有3 例患者為腹主動(dòng)脈夾層，1 例隔絕腹主動(dòng)脈夾層破口獲得痊愈，另外2 例因破口位于腹主動(dòng)脈分支血管區(qū)域，不適合腔內(nèi)隔絕治療，于胸降主動(dòng)脈近段植入覆膜支架，擴(kuò)大真腔血管，亦可有效阻止腹主動(dòng)脈內(nèi)膜破口血液逆行引起的血腫進(jìn)展，術(shù)后復(fù)查除腹主動(dòng)脈殘存夾層外，其余部位主動(dòng)脈血腫均完全吸收，效果也較理想。

綜上所述，破口位于降主動(dòng)脈的r-TAAD，如病情穩(wěn)定，先經(jīng)保守治療控制心率、血壓，擇期行主動(dòng)脈覆膜支架植入術(shù)的治療方案效果理想，既可避免開(kāi)放手術(shù)引起的較大創(chuàng)傷及并發(fā)癥，亦可預(yù)防僅行保守治療產(chǎn)生的不確定性預(yù)后，值得推薦。