不同支架肝靜脈端形態(tài)對經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)后療效的影響

任洪成，王 斌，邵長剛，遲國慶，劉 瑞，王華明，丁明超

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）通過在肝靜脈或下腔靜脈與門靜脈分支間建立分流道，置入金屬支架分流門靜脈血流從而降低門靜脈壓力，是治療門靜脈高壓相關(guān)并發(fā)癥安全有效的微創(chuàng)手段［1-2］。然而，肝性腦病和分流道失效一直是TIPS 后面臨的問題，最初TIPS 后1 年的再狹窄率可高達50%左右［3-4］。與早期采用裸支架建立TIPS 分流道相比，裸金屬支架和覆膜支架的聯(lián)合使用提高了分流道的通暢率，減少了肝性腦病的發(fā)生率，但存在裸支架聯(lián)合覆膜支架結(jié)合處成角致分流道失功的問題［5-8］。Viatorr 支架在TIPS 中的應(yīng)用進一步提高了分流道的通暢率，術(shù)后2、4 和6 年分流道初次通暢率分別為74%、62% 和50%［9］。Viatorr支架分為前端2 cm 門靜脈裸區(qū)和聚四氟乙烯覆膜肝實質(zhì)區(qū)，與裸支架相比，Viatorr 支架肝靜脈端覆膜區(qū)位于下腔靜脈肝靜脈結(jié)合處理論上可影響肝靜脈的血流動力學變化。國內(nèi)外的研究報道，TIPS中選擇門靜脈左支做為分流道，較選擇門靜脈右支可降低TIPS 后肝性腦病的發(fā)生率和分流道失功率［10-13］。本研究回顧性分析TIPS 中分流道支架延伸至下腔靜脈肝靜脈結(jié)合處時，不同分流道支架肝靜脈端對術(shù)后療效的影響；比較分流道肝靜脈端裸支架和覆膜支架的臨床療效、安全性及住院時間。

1 材料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2018 年5 月至2020 年10 月在航天中心醫(yī)院接受TIPS 治療的67 例門靜脈高壓癥患者的臨床資料。TIPS 分流道支架延伸至下腔靜脈肝靜脈結(jié)合處。入選標準：①年齡18～80 歲；②難治性食管或胃底靜脈曲張破裂出血；③頑固性肝性腹腔積液；④布加綜合征。排除標準：①合并嚴重心臟功能衰竭、肝腎功能不全；②嚴重凝血功能障礙；③對含碘造影劑過敏；④未有效控制的膿毒血癥。本研究已通過醫(yī)學倫理委員會的批準（IRB00006761M2020301）。

1.2 治療方法

術(shù)者根據(jù)影像學檢查資料明確和評估肝靜脈和門靜脈的通暢性及空間位置關(guān)系，同時設(shè)計穿刺道路徑。常規(guī)頸內(nèi)靜脈穿刺，引入RUPS-100 鞘管（美國Cook 公司）于下腔靜脈內(nèi)，經(jīng)肝右靜脈或肝中靜脈穿刺門靜脈，引入超滑導(dǎo)絲進入門靜脈及脾靜脈內(nèi)，將RUPS-100 外鞘跟進至門靜脈主干內(nèi)，行門靜脈造影及壓力測定。Cobra 導(dǎo)管（美國Cook公司）超選入曲張的胃冠狀靜脈行彈簧圈栓塞治療。采用球囊預(yù)擴張分流道，根據(jù)分流道支架肝靜脈端形態(tài)分為分流道肝靜脈端裸支架組和覆膜支架組。

分流道肝靜脈端裸支架組：裸支架聯(lián)合覆膜支架建立分流道，先引入直徑8 mm 或10 mm 金屬裸支架（INNOVA 支架，美國Boston 公司；E.LUMINEXX 支架，美國Bard 公司），延伸至肝靜脈下腔靜脈結(jié)合處，再引入直徑8 mm 或10 mm Fluency 覆膜支架（美國Bard 公司）覆蓋肝實質(zhì)段，選擇相同直徑的球囊行后擴張治療。最后行門靜脈及分流道造影并復(fù)測門靜脈壓力，將門靜脈壓力梯度控制在＜12 mmHg 或較基線下降25%。

分流道肝靜脈端覆膜支架組：采用8 mm 或10 mm Viatorr 支架（美國GORE 公司）建立分流道，先釋放支架前端2 cm 的裸區(qū)，然后邊退支架邊造影，直至圓形不透射線的標記環(huán)位于門靜脈肝實質(zhì)連接處，釋放覆膜區(qū)。支架覆膜區(qū)延伸至肝靜脈下腔靜脈結(jié)合處，使用與Viatorr 支架相同直徑的球囊擴張支架覆膜區(qū)以及肝靜脈與門靜脈穿刺點處，使“束腰征”完全消失。再次行門靜脈及分流道造影并復(fù)測門靜脈壓力，將門靜脈壓力梯度控制在＜12 mmHg 或較基線下降25%。

一般治療及藥物治療：術(shù)后低蛋白飲食，保持大便通暢，根據(jù)患者病情給予保肝、抗凝、降血氨等治療。

1.3 隨訪和療效評價

主要通過門診隨訪，無法門診隨訪時采用電話或微信咨詢的方式隨訪。術(shù)后1～3 個月常規(guī)進行第1 次隨訪，以后每半年或1 年復(fù)查1 次。主要指標為術(shù)后分流道通暢率、肝性腦病未發(fā)生率和生存率；次要指標為住院時間、不良事件發(fā)生率。分流道失功定義為彩超測量的分流道直徑＜50%，分流道血流速度＞200 cm/s 或＜90 cm/s。肝性腦病根據(jù)West-Haven 分級評估。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 24.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，比較采用t 檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，比較采用Mann-Whitney U 檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，比較采用卡方或Fisher 精確檢驗。使用Kaplan-Meier生存曲線評估兩組患者的分流道通暢率、生存率、肝性腦病未發(fā)生率，應(yīng)用Log-rank 檢驗比較兩組患者生存曲線。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

67 例患者中，分流道肝靜脈端裸支架組40 例，分流道肝靜脈端覆膜支架組27 例。兩組患者基線資料比較見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組分流道通暢率比較

分流道肝靜脈端覆膜支架組失訪2 例，兩組患者分流道通暢率的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見圖1。

圖1 兩組分流道通暢率比較

2.3 兩組肝性腦病未發(fā)生率比較

分流道肝靜脈端覆膜支架組失訪2 例，兩組患者肝性腦病未發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見圖2。

圖2 兩組患者肝性腦病比較

2.4 兩組生存率比較

分流道肝靜脈端覆膜支架組失訪2 例，分流道肝靜脈端裸支架組中位隨訪時間為26 個月，分流道肝靜脈端覆膜支架組中位隨訪時間為23 個月，兩組患者生存率的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見圖3。

圖3 兩組患者生存率的比較

2.5 兩組平均住院日、門靜脈壓力變化、主要不良事件比較

兩組患者平均住院日、門靜脈壓力變化和主要不良事件發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組平均住院日、主要不良事件比較

3 討論

TIPS 是目前門靜脈高壓引起的各種并發(fā)癥的一種重要介入治療手段，應(yīng)用于臨床已有30 余年，術(shù)中支架的選擇、放置方式和位置、術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防等問題一直是研究的熱點。TIPS 中的介入操作如穿刺肝臟和支架植入時難免會損傷局部肝細胞；TIPS 后經(jīng)過門靜脈分流道的血流未經(jīng)過肝臟代謝直接回流入心臟，一方面會引起血氨升高和心臟負擔加重，另一方面入肝門靜脈血流的不足會加重肝細胞損傷引起肝功能受損，分解血氨的能力下降。血氨的升高會導(dǎo)致神經(jīng)中樞功能異常，從而誘導(dǎo)肝性腦?。?4］。脾靜脈血流主要匯入門靜脈左支，腸系膜靜脈血流主要匯入門靜脈右支，腸系膜靜脈的血氨濃度＞門靜脈右支＞門靜脈左支＞脾靜脈＞腔靜脈［15］。國內(nèi)外的研究表明，分流道支架門靜脈端的不同對肝硬化門靜脈高壓癥患者療效產(chǎn)生不同的影響。研究表明，TIPS 中支架肝靜脈端延伸至肝靜脈下腔靜脈結(jié)合處時可提高分流道的通暢率［16］。Viatorr 支架由2 cm 固定長度的金屬裸支架前端部分和可選擇長度的聚四氟乙烯肝靜脈端覆膜部分組成。理論上Viatorr 支架肝靜脈端延伸至肝中靜脈下腔靜脈結(jié)合處時，支架肝靜脈端覆膜區(qū)阻擋肝左靜脈和肝右靜脈回心血流時加重肝臟負擔，導(dǎo)致從TIPS 支架內(nèi)的血流增加引起肝性腦病發(fā)生率的提高。TIPS 后肝臟門脈灌注下降是術(shù)后肝功能受損的主要原因。本研究發(fā)現(xiàn)，行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流道肝靜脈端裸支架組和覆膜支架組術(shù)后的肝性腦病未發(fā)生率、生存率差異無統(tǒng)計學意義。可能的原因如下：①TIPS 后常規(guī)給予飲食控制、保持大便通暢、藥物治療等措施預(yù)防肝性腦病的發(fā)生。②肝性腦病的評估主要采用West-Haven 分級標準，神經(jīng)心理學或生理學異常而認知功能正常的輕微型肝性腦病患者不易被識別。③TIPS 后肝功能損傷絕大部分會逐漸恢復(fù)，一方面因為術(shù)后肝臟本身對門脈灌注的減少有一個適應(yīng)代償?shù)倪^程；另一方面，術(shù)后門脈血流動力學的改變也可能會有一個重新分布的過程。

理論上，Viatorr 支架柔順性較Fluency 血管覆膜支架的順應(yīng)性好，隨著肝硬化病情的進展和支架本身彈性回直，裸金屬支架聯(lián)合Fluency 血管覆膜支架容易出現(xiàn)“成角”或“蓋帽”等問題，從而導(dǎo)致分流道狹窄，食管胃底靜脈曲張患者再出血的發(fā)生。既往有研究顯示，Viatorr 支架行TIPS 后的分流道通暢率高于裸支架聯(lián)合覆膜支架［17-19］。本研究中雖然分流道肝靜脈端覆膜支架組的分流道通暢率高于分流道肝靜脈端裸支架組，但差異無統(tǒng)計學意義。這可能與裸支架聯(lián)合覆膜支架組建立的分流道延伸至肝靜脈/下腔靜脈結(jié)合處有關(guān)，盡量避免了因Fluency 血管覆膜支架遠期回直效應(yīng)引起的“成角”或“蓋帽”等問題，降低了分流道失功率［16］。本研究中分流道肝靜脈端裸支架組先釋放金屬裸支架，再植入Fluency 血管覆膜支架，即金屬裸支架近心端通過肝靜脈延伸至肝靜脈/下腔靜脈結(jié)合處，遠心端位于門靜脈主干，裸支架通過分流道肝實質(zhì)形成壓跡，根據(jù)其直徑選擇相應(yīng)的Fluency 血管覆膜支架可對分流道肝實質(zhì)段進行精確定位，與Viatorr 支架肝靜脈端覆膜段阻擋肝靜脈/下腔靜脈結(jié)合處血流相比，可以最大程度地減少覆膜支架肝靜脈端對入肝門靜脈血流的影響。

TIPS 中對血管的損傷和術(shù)后支架的植入容易造成分流道血栓的形成，理論上抗凝治療可降低這一并發(fā)癥的發(fā)生，但可增加出血的風險。因此，TIPS后抗凝治療需全面權(quán)衡風險和獲益的大小。目前，TIPS 后具體抗凝治療方案尚未達成共識［20］。有Meta分析認為，沒必要對TIPS 后肝硬化患者進行常規(guī)抗凝治療［21］。本研究中的患者術(shù)前常規(guī)給予保肝治療，術(shù)后患者無抗凝禁忌時皮下注射低分子肝素進行抗凝治療。分流道肝靜脈端覆膜支架組出現(xiàn)1 例門靜脈血栓形成，這可能與Viatorr 支架肝靜脈端延伸至肝中靜脈下腔靜脈結(jié)合處時，支架肝靜脈端覆膜區(qū)可阻擋肝左靜脈和肝右靜脈回心血流，進一步降低未放置支架的門靜脈分支內(nèi)的血流流速有關(guān)。分流道肝靜脈端裸支架組圍手術(shù)期主要不良事件的發(fā)生高于分流道肝靜脈端覆膜支架組，但差異無統(tǒng)計學意義。

總之，不同分流道支架肝靜脈端行TIPS 的療效和安全性相當。鑒于本研究為小樣本回顧性研究，存在一定的局限性，尚需更高質(zhì)量的隨機對照研究進一步驗證。