CT 引導(dǎo)下硬膜外前外側(cè)間隙注射富血小板血漿與復(fù)方倍他米松治療腰神經(jīng)根性疼痛

徐小青，穆玉娟，劉向東，許亞春，沈海燕

腰神經(jīng)根性疼痛（lumbar radicular pain，LRP）是一種常見腰腿痛的原因，影響患者的日?；顒樱?］。腰神經(jīng)根性疼痛的主要原因是由于腰神經(jīng)根的機械性神經(jīng)壓迫（主要是由于椎間盤突出和退行性脊椎?。┘捌洚a(chǎn)生的無菌性炎癥反應(yīng)所致［2］。硬膜外注射類固醇類藥物消除神經(jīng)根性炎癥是治療腰神經(jīng)根性疼痛的主要方法［2-3］，但硬膜外注射類固醇類藥物會產(chǎn)生類固醇的全身副作用［4-5］以及一些嚴重的并發(fā)癥如神經(jīng)毒性、感染、出血等［6］。

富血小板血漿（platelet-rich plasma，PRP）目前主要應(yīng)用于治療創(chuàng)傷性肌腱病［7］和骨關(guān)節(jié)炎［8-9］，通過向靶組織提供細胞因子和高濃度的生長因子實現(xiàn)抗炎、促進組織再生和愈合［10］。有研究表明，PRP及其衍生物在椎間盤退行性疾?。?1］、骶髂關(guān)節(jié)相關(guān)疼痛［12］和腰椎小關(guān)節(jié)病［13］中的有著較好的療效。

本研究主要比較分析CT 引導(dǎo)下硬膜外前外側(cè)間隙注射PRP 和復(fù)方倍他米松治療腰神經(jīng)根性疼痛的療效以及安全性。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集于2018 年7 月至2022 年6 月在南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院治療的腰神經(jīng)根性疼痛患者175例，其中符合納入排除標(biāo)準164 例，采用計算機生成的隨機數(shù)字表，將納入研究的患者隨機分為PRP組和復(fù)方倍他米松組。

納入標(biāo)準：年齡18～60 歲；經(jīng)CT 或MRI 診斷為單側(cè)L4-5 或L5-S1 椎間盤突出伴有相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)根性疼痛；疼痛持續(xù)時間超過3 個月，且疼痛VAS 評分≥4 分；口服非甾體抗炎藥、針灸、牽引等保守治療至少6 周無效。

排除標(biāo)準：體表穿刺點以及穿刺路徑感染；3 個月內(nèi)接受過椎管內(nèi)治療（包括骶管注射、選擇性硬膜外注射等）；多節(jié)段腰椎間盤突出、椎管狹窄或脊柱畸形；全身使用皮質(zhì)類固醇藥物治療病史；妊娠；對麻醉藥或皮質(zhì)類固醇過敏；凝血功能障礙；患者拒絕參加本項研究。

本研究方案得到南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院倫理委員會的審查和批準。所有患者簽署了書面知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

根據(jù)臨床癥狀和影像學(xué)檢查確定注射的硬膜前外間隙層面，每次手術(shù)治療均在CT 引導(dǎo)下進行，采用相同的標(biāo)準化程序。

1.2.1 CT 引導(dǎo)下硬膜外前外側(cè)間隙注射PRP PRP制備：在一個裝有10 mL ACD-A 抗凝劑的注射器中采集40 mL 靜脈血（共50 mL），1 100 r/min 離心5 min 分離出富含血小板和白細胞的血漿層，繼以3 000 r/min 離心15 min 去除上層血清，最后回收下層的PRP 約6 mL，留取1 mL 用于實驗室分析血小板濃度，5 mL 用于硬膜外前外側(cè)間隙注射。要求獲得的PRP 中血小板濃度是全血血小板濃度的3 倍及以上。離心結(jié)束后30 min 內(nèi)將PRP 在CT 引導(dǎo)下注射至患者硬膜外前外側(cè)間隙。

患者進入復(fù)合手術(shù)室后俯臥于CT 治療床，下腹部墊軟枕，常規(guī)連接心電監(jiān)護、吸氧。在目標(biāo)腰椎間隙層面貼定位柵，常規(guī)掃描后，描記穿刺路徑，并標(biāo)識體表穿刺點。穿刺點及周圍15 cm 碘伏消毒，鋪無菌洞巾，1%利多卡因穿刺點皮膚及皮下浸潤麻醉，取10 cm 長的穿刺針，在CT 實時引導(dǎo)下沿著穿刺路徑，將穿刺針尖置入到目標(biāo)椎間隙層面的硬膜外前外側(cè)間隙?；爻闊o血和腦脊液后，注入制備好的PRP 5 mL。見圖1、2、3。

圖1 CT 引導(dǎo)標(biāo)識穿刺路徑以及靶點

1.2.2 CT 引導(dǎo)下硬膜外前外側(cè)間隙注射倍他米松 準備方法同上。針尖到達靶點后，注射混合液5 mL（復(fù)方倍他米松1 mL+0.25%利多卡因4 mL）。

1.3 療效評價指標(biāo)

1.3.1 使用疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）測評 評估治療前和治療后各隨訪時間段的疼痛VAS 評分，0 分表示無痛，3 分及以下表示有輕微的疼痛可以忍受，4～6 分表示疼痛影響患者的睡眠尚可以忍受，7～10 分表示患者有強烈的疼痛，難以忍受，影響食欲、睡眠等。

1.3.2 使用Oswestry 功能障礙指數(shù)問卷表（oswestry disability index，ODI）測評 評估治療前和治療后各隨訪時間段的日常功能，主要是由10 個問題組成，包括疼痛的強度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會生活、旅游等10 個方面的情況，每個問題6 個選項，每個問題的最高得分為5 分，評分越高表示功能障礙越嚴重。

1.3.3 與本次研究相關(guān)的并發(fā)癥或不良反應(yīng) 如需要治療干預(yù)的出血、神經(jīng)損傷、感染、注射后疼痛、胸痛和呼吸困難、頭暈等。

手術(shù)前30 min，患者簽署同意書并完成基線疼痛VAS 評分和ODI 測評；術(shù)后各隨訪時間段（術(shù)后1 周和術(shù)后1、2、3、6 個月）完成術(shù)后疼痛VAS 評分和ODI測評，并記錄與此次研究相關(guān)的并發(fā)癥或不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計方法

使用IBM SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行分析，連續(xù)變量以±s 表示，分類變量用率或數(shù)字表示。根據(jù)資料分布，采用Shapiro-Wilk 檢驗對連續(xù)變量的數(shù)據(jù)分布進行檢驗，非正態(tài)分布的連續(xù)變量資料比較采用Mann-Whitney U 檢驗，正態(tài)分布的連續(xù)變量資料組間比較采用獨立t 檢驗，組內(nèi)比較采用單因素方差分析。分類變量或者計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，P＜0.05 為有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況

2018 年7 月至2022 年6 月期間收治腰神經(jīng)根性疼痛患者175 例，7 例患者不合符納入標(biāo)準，3 例患者手術(shù)前2 個月內(nèi)有椎管內(nèi)地塞米松注射史，1 例患者長期口服阿司匹林未納入研究隊列，共164 例患者通過計算機生成的隨機數(shù)字表分為復(fù)方倍他米松組（n=82）和PRP 組（n=82）。術(shù)中PRP 組有3 例患者采集的PRP 中血小板濃度未達到要求，未列入隨訪序列。

手術(shù)治療結(jié)束后1 周至術(shù)后6 個月各隨訪時間段，對所有納入研究的患者進行了臨床隨訪并收集相關(guān)數(shù)據(jù)。復(fù)方倍他米松組1 例患者在術(shù)后2 個月時疼痛反復(fù)接受外科手術(shù)治療未繼續(xù)隨訪。復(fù)方倍他米松組81 例患者以及PRP 組79 例患者數(shù)據(jù)用于分析，納入研究患者的一般臨床特征，見表1。

表1 兩組患者一般臨床特征比較

2.2 疼痛VAS 評分

所有患者治療前疼痛VAS 評分為（6.94±3.11）分，治療6 個月后評分為（2.26±1.25）分（P＜0.001）；兩組患者術(shù)后各隨訪時間段的疼痛VAS 評分均顯著低于治療前，隨訪的前3 個月復(fù)方倍他米松組疼痛VAS 評分顯著優(yōu)于PRP 組，而3 個月至6 個月時PRP 組優(yōu)于復(fù)方倍他米松組。見表2。

表2 治療前及治療后兩組患者疼痛VAS 評分比較（±s）

表2 治療前及治療后兩組患者疼痛VAS 評分比較（±s）

治療后3 個月時，共131 例患者（81.87%）的疼痛VAS 評分下降幅度＞50%。復(fù)方倍他米松組疼痛VAS 評分下降≥50%的發(fā)生率（87.65%）顯著高于PRP 組（74.68%，P=0.036）；治療后6 個月時，149 例患者（93.13%）疼痛VAS 評分下降＞50%，復(fù)方倍他米松組疼痛VAS 評分下降≥50%的發(fā)生率（88.89%）顯著低于PRP 組（96.20%，P=0.032）。

2.3 ODI 評分

總ODI 評分由治療前的（32.46±6.12）分降至6 個月時的（19.37±4.08）分（P＜0.001），復(fù)方倍他米松組術(shù)后各隨訪時間段ODI 評分值顯著低于術(shù)前，在治療后6 個月時ODI 評分值較3 個月時有所回升；PRP 組治療后各隨訪時間段顯著低于治療前，且隨著隨訪時間的延長，ODI 評分值逐步降低，見表3。

表3 治療前及治療后兩組患者ODI 評分比較（±s）

2.4 并發(fā)癥

整個隨訪期間復(fù)方倍他米松組和PRP 組術(shù)后均未出現(xiàn)與本次治療相關(guān)的嚴重并發(fā)癥，如需要治療的出血、神經(jīng)損傷以及感染等。PRP 組術(shù)后出現(xiàn)的注射后疼痛、胸痛和呼吸困難發(fā)生率顯著低于復(fù)方倍他米松組（P＜0.05），兩組患者頭暈發(fā)生率沒有顯著差異（P=0.724），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥比較［n（%）］

3 討論

腰神經(jīng)根性疼痛主要原因是腰神經(jīng)根的機械性神經(jīng)壓迫（主要是由于椎間盤突出和退行性脊椎?。┘捌洚a(chǎn)生的無菌性炎癥反應(yīng)所致［2］，所以將藥物精準地輸送至靶組織是高效治療的關(guān)鍵因素。

PRP 越來越多地應(yīng)用于與椎間盤退變、骶髂關(guān)節(jié)疼痛或小關(guān)節(jié)病相關(guān)腰痛的治療。椎間盤內(nèi)PRP注射可有效地治療椎間盤退變引起的腰痛［11］。Simopoulos 等［12］比較了類固醇注射和PRP 注射治療骶髂關(guān)節(jié)疼痛，術(shù)后3 個月時PRP 組的疼痛VAS評分下降≥50%的比率更大且不良反應(yīng)較少；Wu等［13］的研究支持富血小板纖維蛋白（PRF）作為治療腰椎小關(guān)節(jié)病相關(guān)疼痛的長期治療策略。

Becker 等［14］研究LRP 患者硬膜外自體血清（autologous conditioned serum，ACS）注射治療后疼痛VAS 評分和ODI 評分顯著改善，在治療后第6 周時與注射類固醇的患者相比療效沒有顯著差異，但在12～22 周時ACS 組的疼痛VAS 評分顯著優(yōu)于類固醇組，表明ACS 隨著時間的推移對LRP 產(chǎn)生持久的效應(yīng)。ACS 與PRP 同樣含有高濃度的白細胞介素1 受體拮抗劑（IL-1Ra），可競爭性抑制白細胞介素1 促炎受體而產(chǎn)生抗炎作用［15］。但是ACS 的制備復(fù)雜，且需要特殊的設(shè)備，所以在臨床實際應(yīng)用上可操作性并不強。

PRP 因其抗炎特性以及通過傳遞高濃度的生長因子和細胞因子來促進內(nèi)源性組織愈合而被廣泛用于治療肌骨疾?。?6］。這些因子（如血管內(nèi)皮生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子β1、血小板衍生生長因子和胰島素樣生長因子-1）存在于血小板的α 顆粒中［16-17］。注射PRP 后10min 內(nèi)血小板在靶組織聚集和凝結(jié)，1 h 內(nèi)大約95%的α 顆粒釋放血小板濃縮物，這些因子在抗炎、促進增殖、血管生成和合成細胞外基質(zhì)蛋白方面有效［18］。PRP 應(yīng)用的關(guān)鍵是增加靶組織的血小板濃度，以便釋生長因子和細胞因子，調(diào)節(jié)組織免疫反應(yīng)、促進炎癥愈合，緩解神經(jīng)病理性疼痛［19］。

本研究表明，CT 引導(dǎo)下硬膜外前外側(cè)間隙注射PRP 和復(fù)方倍他米松均可有效地緩解LRP 患者疼痛程度，且兩組患者ODI 評分均得到顯著改善，但PRP 組的遠期療效顯著優(yōu)于復(fù)方倍他米松組。

本研究發(fā)現(xiàn)，CT 引導(dǎo)下在靶神經(jīng)節(jié)段硬膜外前外側(cè)間隙注射少許空氣，可發(fā)現(xiàn)空氣沿著硬膜外側(cè)間隙通過椎間孔擴散至相應(yīng)的椎旁間隙（見圖2、3），空氣流經(jīng)的這些組織是腰椎退變或者腰椎間盤突出導(dǎo)致腰神經(jīng)受壓并產(chǎn)生無菌性炎癥的位置，也是需要藥物作用的靶組織，所以硬膜外前外側(cè)注射策略應(yīng)該更高效。CT 引導(dǎo)下硬膜外前外側(cè)間隙注射技術(shù)快速、安全、準確率高。高精度CT 引導(dǎo)技術(shù)以及低毫安設(shè)置的掃描方法，可顯著縮短手術(shù)時間，減少患者和手術(shù)醫(yī)生接受的輻射劑量［20］。

圖2 CT 引導(dǎo)下沿著設(shè)置的穿刺路徑進針到達靶點

圖3 靶點注射的空氣沿著椎間孔向椎旁間隙擴散

硬膜外注射類固醇藥物的主要并發(fā)癥是出血或感染［6］，在目前條件下注射自體PRP 相對于類固醇藥物來說可能是一種更安全的選擇，且注射自體PRP 還可以避免類固醇的全身副作用［5］。在本研究過程中沒有出現(xiàn)需要治療的出血、神經(jīng)損傷以及感染等臨床并發(fā)癥，患者出現(xiàn)的注射部位疼痛、胸痛、呼吸困難、頭暈等，給予非甾體抗炎藥、吸氧以及臥床休息后均得以緩解。

本研究的局限性是在單中心、相對小的樣本中進行的一項隨機前瞻性臨床研究；其次，研究對象選擇了與椎間盤突出相關(guān)的LRP 患者，不能代表LPR 的總體人群（如骨性椎間孔狹窄或腰椎管狹窄患者），因此需要更大的患者樣本以及更多樣的病例來比較這兩種硬膜外治療方案的臨床療效。

總之，CT 引導(dǎo)下硬膜外前外側(cè)間隙注射PRP 是一種治療腰神經(jīng)根性疼痛的安全、有效的治療策略。