經(jīng)皮淋巴管造影術(shù)在外科術(shù)后乳糜漏診治中的應(yīng)用

于 翔，謝 坪，曹 磊，顧 露，吳明蓬，李金澤

乳糜漏是一種罕見(jiàn)但嚴(yán)重的并發(fā)癥，形成原因多樣，如外科術(shù)后、淋巴瘤、結(jié)核、結(jié)節(jié)病和淋巴管平滑肌瘤、放射治療后等［1］。大量淋巴液?jiǎn)适?huì)導(dǎo)致體液、血漿蛋白、脂肪和免疫調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞的顯著喪失，并表現(xiàn)出嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、低鈉血癥、酸中毒、低鈣血癥和感染、傷口延遲愈合等［2］。因此，乳糜漏患者如果臨床治療效果不佳，死亡率較高且預(yù)后較差。隨著CT 和MRI 診斷能力提高，傳統(tǒng)淋巴管造影術(shù)應(yīng)用頻率雖已大為降低，但仍為淋巴結(jié)和淋巴管成像的首選方法［3］，是檢測(cè)各種乳糜滲漏有價(jià)值的工具。本研究通過(guò)經(jīng)皮穿刺行淋巴管造影術(shù)探討其在乳糜漏診斷及治療中的臨床價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 資料收集

收集2019 年7 月至2022 年3 月四川省人民醫(yī)院收治的10 例經(jīng)低脂中鏈三酰甘油飲食、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、負(fù)壓引流、局部加壓包扎或生長(zhǎng)抑素藥物等保守治療無(wú)效的外科術(shù)后乳糜漏患者臨床資料。其中男性4 例，女性6 例；年齡32～84 歲，平均52 歲；均確診乳糜漏，其中乳糜胸3 例、乳糜腹2 例、乳糜胸+乳糜腹1 例、頸部淋巴乳糜漏4 例，發(fā)生于甲狀腺癌術(shù)后4 例，腹腔占位術(shù)后、肺癌切除術(shù)后、腎癌切除術(shù)后、胸部骨折術(shù)后、淋巴管囊腫切除術(shù)后、卵巢癌切除術(shù)后各1 例；行淋巴管造影前，乳糜滲漏持續(xù)9～280 d，均放置胸或腹引流管，每天引流量為450～2 000 mL，見(jiàn)表1?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：①確診有乳糜滲漏；②經(jīng)過(guò)保守治療無(wú)效；③有完整的臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查、影像及隨訪資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肺功能不全或右至左心分流；②凝血功能嚴(yán)重障礙且無(wú)法糾正；③對(duì)碘油過(guò)敏；④資料不全。

表1 10 例乳糜漏患者臨床資料

1.2 經(jīng)皮淋巴管造影術(shù)

在獲得每例患者簽署手術(shù)知情同意書(shū)后進(jìn)行淋巴管造影術(shù)。超聲探查雙側(cè)腹股溝區(qū)淋巴結(jié)，根據(jù)其大小確定穿刺部位；超聲引導(dǎo)下使用18 G Celect腔靜脈濾器回收器械配套穿刺針（美國(guó)Cook 公司）行腹股溝區(qū)淋巴結(jié)中央淋巴管穿刺，以1 mL/5 min速率注射罌粟乙碘油注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥公司），單側(cè)總體積不超過(guò)10 mL；每30 min 采集圖像1 次，手術(shù)當(dāng)日持續(xù)采集6～8 h，及時(shí)記錄碘油上行情況及滲漏部位。術(shù)后24～48 h 行胸部加腹部CT 平掃，獲得整個(gè)胸部或腹部連續(xù)圖像后，及時(shí)記錄碘油有無(wú)沉積及沉積部位。

1.3 術(shù)后評(píng)估及隨訪

評(píng)估術(shù)中碘油用量情況、術(shù)后腹部或胸部CT圖像上淋巴滲漏部位檢測(cè)率、手術(shù)當(dāng)天至乳糜滲漏消失時(shí)間、術(shù)后是否進(jìn)行手術(shù)結(jié)扎以及每個(gè)病例無(wú)癥狀隨訪的持續(xù)時(shí)間。記錄術(shù)后并發(fā)癥，如注射后感染、疼痛和碘油外滲等，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)嚴(yán)重并發(fā)癥，如肺泡內(nèi)出血、肺血管中碘油栓塞、碘油過(guò)敏反應(yīng)?；颊叱鲈汉竺總€(gè)月1～2 次門(mén)診隨訪乳糜滲漏有無(wú)復(fù)發(fā)、有無(wú)再次治療、再次治療后療效等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理。計(jì)量資料以±s 表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，通過(guò)重復(fù)測(cè)量方差分析各類數(shù)據(jù)前后差異。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

10 例患者淋巴管造影術(shù)均獲成功，其中6 例經(jīng)右側(cè)腹股溝淋巴管，4 例經(jīng)左側(cè)腹股溝淋巴管。無(wú)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，碘油平均用量為9.5 mL（6～15 mL）。有4 例淋巴管造影后腹部或胸部CT圖像上檢測(cè)到乳糜滲漏部位，圖1 所示為其中1 例（病例3）造影及術(shù)后CT 平掃影像。7 例術(shù)中觀察到碘油滲漏。10 例患者中有2 例（病例6、8）術(shù)后第2 日每日引流量減少；1 例（病例2）術(shù)后第3 日每日引流量減少；1 例（病例1）根據(jù)淋巴管造影確定滲漏位置后行外科剖腹探查并行滲漏部位淋巴管結(jié)扎，術(shù)后第2 日淋巴漏消失；1 例（病例9）造影中未觀察到滲漏部位，術(shù)后行胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)，隨訪至今淋巴漏引流量較結(jié)扎術(shù)前明顯減少，但未消失；4 例（病例3、5、7、10）每日引流量于術(shù)后第2 日保持不變，結(jié)合保守治療后開(kāi)始逐漸減少，最終停止；另有1 例（病例4）術(shù)中淋巴管造影成功顯示胸導(dǎo)管、乳糜池、左頸部淋巴管乳糜滲漏位置后，行左鎖骨下淋巴管穿刺并注射3%聚多卡醇2 mL，術(shù)后乳糜漏即刻停止（圖2）。9 例患者不需要手術(shù)再干預(yù)。淋巴管造影至乳糜漏消失的平均時(shí)間為9 d（1～20 d），平均隨訪14 個(gè)月（4～36 個(gè)月），9 例患者無(wú)復(fù)發(fā)。

圖1 病例3 經(jīng)皮淋巴管造影及術(shù)后CT 平掃影像

圖2 病例4 經(jīng)皮穿刺淋巴管造影及淋巴管硬化治療影像

3 討論

淋巴系統(tǒng)的主要功能是清除間質(zhì)組織中蛋白質(zhì)和液體，并將其輸送回體循環(huán)［4］，維持液體平衡。大量淋巴液流失會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、感染風(fēng)險(xiǎn)增加等［5］，因此臨床上無(wú)法控制的乳糜漏死亡率較高，預(yù)后較差。乳糜漏臨床表現(xiàn)為乳糜胸、乳糜腹、乳糜尿或淋巴漏，目前治療方法主要有保守療法和手術(shù)干預(yù)。保守治療包括低脂中鏈三酰甘油飲食、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、乳糜漏引流、局部加壓包扎、生長(zhǎng)抑素治療等［6］。臨床實(shí)踐中根據(jù)患者淋巴液引流量，乳糜漏可分為輕度（50～200 mL/d）、中度（200～400 mL/d）和重度（400 mL/d 以上）。輕度和中度乳糜滲漏一般可采用保守治療，嚴(yán)重乳糜滲漏則需要手術(shù)治療。然而，目前尚無(wú)針對(duì)特定治療措施的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［7］。如果保守治療后乳糜漏不能得到控制，應(yīng)及時(shí)采取手術(shù)治療，如外科和經(jīng)皮栓塞治療［8］。

本組有7 例患者（7/10 有效）僅經(jīng)由淋巴管造影術(shù)停止淋巴漏并隨訪至今。研究報(bào)道淋巴管造影術(shù)后乳糜漏衰減的原因［3-5］：①淋巴管造影過(guò)程中注入碘油并逐漸積聚于淋巴管外滲漏處；②碘油滯留區(qū)附近的軟組織發(fā)生局部炎癥反應(yīng)；③碘油黏滯度較高，淋巴管漏點(diǎn)被阻塞；④滲漏點(diǎn)遠(yuǎn)端淋巴管內(nèi)碘油滯留可起到類似栓塞劑的作用。本組經(jīng)由淋巴管造影可明確檢測(cè)到乳糜滲漏部位的患者有7 例，其余3 例無(wú)法檢測(cè)到滲漏點(diǎn)，分析原因可能系淋巴管損傷很??；淋巴管造影術(shù)后3 d 內(nèi)，3 例患者乳糜漏即刻消失，5 例每天引流量開(kāi)始減少，繼續(xù)保守治療，最終淋巴漏消失。這說(shuō)明淋巴管造影不僅在乳糜漏診斷中，而且在保守治療中可能發(fā)揮重要作用；1 例患者在淋巴管造影后短時(shí)間（15 min）內(nèi)被觀察到碘油經(jīng)乳糜池、胸導(dǎo)管快速上行至左頸部淋巴管，并經(jīng)左頸部淋巴管明顯外溢，遂于錐形束CT引導(dǎo)下行局部頸部淋巴管穿刺，注入3%聚多卡醇與空氣混合泡沫硬化劑2 mL，術(shù)畢即刻錐形束CT平掃明顯可見(jiàn)聚多卡醇?xì)怏w聚集于左頸部病變淋巴管處，術(shù)后加壓包扎1 h 后再次觀察見(jiàn)頸部乳糜漏消失，這是聚多卡醇破壞了局部淋巴管內(nèi)皮并誘導(dǎo)局部無(wú)菌炎癥［9］，最終導(dǎo)致淋巴管閉塞的緣故。

碘油淋巴管造影術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，但一定需要仔細(xì)進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，特別是肺功能和心臟功能評(píng)估。嚴(yán)格把握手術(shù)禁忌證：肺功能不全或右至左心分流［10］。肺功能不全患者在碘油注入過(guò)程中存在增加肺栓塞惡化的潛在風(fēng)險(xiǎn)，右至左心分流則可產(chǎn)生腦栓塞風(fēng)險(xiǎn)。由于并發(fā)癥發(fā)生通常與碘油注射量有關(guān)，肢體注射量＜10 mL 時(shí)與淋巴管造影相關(guān)的總體并發(fā)癥發(fā)生率較低［11］。

本研究為單中心回顧性分析，樣本量有限，且多為甲狀腺癌外科術(shù)后患者，其他病例較少，后續(xù)值得進(jìn)一步深入研究。

總之，經(jīng)皮淋巴管造影術(shù)不僅對(duì)外科術(shù)后乳糜漏診斷有效，而且對(duì)其治療也有效。對(duì)于保守治療效果不佳的乳糜漏患者，經(jīng)皮淋巴管造影術(shù)具有較高的安全性和臨床療效。