iGuid 導(dǎo)航輔助CBCT 在肺穿刺活檢定位中的應(yīng)用

黃志榮，金 鑫，朱宇峰

肺穿刺活檢術(shù)是診斷肺部結(jié)節(jié)或腫塊（占位）性質(zhì)的關(guān)鍵，主要在CT、MR、B 超等影像設(shè)備引導(dǎo)下進(jìn)行。近年來，CBCT（cone beam CT）逐漸應(yīng)用于臨床，CBCT 與傳統(tǒng)CT 相比，具有掃描快、實(shí)時(shí)引導(dǎo)、三維重建等優(yōu)點(diǎn)［1-2］。其具有的iGuid 導(dǎo)航定位功能，能縮短肺穿刺活檢獲取標(biāo)本的手術(shù)操作時(shí)間，提高成功率，減少并發(fā)癥。本研究探討iGuid 導(dǎo)航輔助CBCT 引導(dǎo)肺穿刺活檢定位中的應(yīng)用。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選擇2018 年6 月至2022 年7 月常州市第四人民醫(yī)院行iGuid 導(dǎo)航輔助CBCT 引導(dǎo)下的肺穿刺活檢患者41 例（研究組），行普通CT 引導(dǎo)下肺穿刺活檢患者69 例（對(duì)照組）。比較兩組肺穿刺手術(shù)時(shí)間、一次穿刺成功率及并發(fā)癥的發(fā)生率。兩組術(shù)前均經(jīng)PET-CT 或增強(qiáng)CT 掃描顯示胸部病變。

1.2 設(shè)備與器材

研究組工作站：德國西門子公司Artis Workplace數(shù)字減影血管造影系統(tǒng)，Syngo Workshop 醫(yī)療影像工作站。對(duì)照組工作站：東芝TSX-320A/IE。穿刺系統(tǒng)均為ARGON 同軸引導(dǎo)活檢針，一次性活檢針Biopsy Needle。

1.3 iGuid 導(dǎo)航輔助CBCT 引導(dǎo)穿刺活檢術(shù)

體位視病變與穿刺點(diǎn)關(guān)系，采取穿刺道最短，穿刺后野不靠近血管，且不經(jīng)過葉尖裂，采用仰臥位（病灶靠近前胸壁）、俯臥位（病灶靠近后胸壁）或側(cè)臥位（病灶靠近側(cè)胸壁），欄珊格結(jié)合術(shù)前的影像學(xué)檢查放置于穿刺野（病灶非壞死區(qū)域），行7SDRiGuid 掃描，獲取患者病變信息，傳入Syngo Workplace系統(tǒng)后處理，三維重建產(chǎn)生3D 圖像，應(yīng)用工具TOOL 中iGuid Needle Guidance 選取最佳穿刺目標(biāo)及皮膚穿刺點(diǎn)，計(jì)算出穿刺距離，根據(jù)導(dǎo)航定位進(jìn)行穿刺術(shù)。

1.4 研究組手術(shù)方法

①術(shù)前常規(guī)檢查；②以影像學(xué)資料檢查為基礎(chǔ)，初步擬定患者穿刺路徑；③行CBCT 三維重建后iGuid 導(dǎo)航，確認(rèn)穿刺路徑，應(yīng)用牛眼位，標(biāo)記皮膚穿刺點(diǎn)，測定活檢穿刺距離及病變大小，應(yīng)用透視功能狀態(tài)下先用同軸引導(dǎo)活檢針進(jìn)行穿刺，到達(dá)目標(biāo)位置后，再次CBCT 確認(rèn)后進(jìn)入一次性活檢針，根據(jù)測量病變大小，決定活檢針針芯長度（13 mm、23 mm、33 mm）；④獲得組織送病理學(xué)檢查；⑤術(shù)中觀察穿刺過程中有無咯血、咳血，術(shù)后即CBCT 掃描，確認(rèn)穿刺后有無氣胸，穿刺區(qū)域有無滲出性病變。操作方法見圖1～3。

圖1 CBCT 后iGuid 導(dǎo)航多角度模擬定位穿刺路徑，確定穿刺參數(shù)

圖2 穿刺針到位后再次CBCT 掃描重建多角度驗(yàn)證針尖位置

圖3 必要時(shí)透視下多角度實(shí)時(shí)定位調(diào)整穿刺針位置

1.5 對(duì)照組手術(shù)方法

①術(shù)前常規(guī)檢查；②根據(jù)影像學(xué)檢查基礎(chǔ)上初步擬定穿刺路徑；③根據(jù)病變部位選擇合適體位，于擬穿刺部位行薄層掃描，層厚5 mm，層間距5 mm，以病灶最大層面作為穿刺平面，以病灶距皮膚最近點(diǎn)作為穿刺點(diǎn)（格柵定位），CT 工作站測量皮膚進(jìn)針點(diǎn)與病灶邊緣位置，計(jì)算進(jìn)針角度，固定進(jìn)針點(diǎn)，盲穿進(jìn)針直至針尖抵達(dá)病灶，患者屏氣狀態(tài)下取材。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本資料對(duì)比

對(duì)照組69 例患者中，男性41 例，女性28 例，研究組41 例患者中，男性32 例，女性9 例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.929，P=0.087）。對(duì)照組與研究組年齡、病灶直徑分別為（64.4±9.8）歲比（65.9±10.5）歲、（3.85±1.37）cm 比（3.37±1.40）cm，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.724、1.731，P=0.471、0.087）。對(duì)照組病灶位置靠近前胸壁、后胸壁、側(cè)胸壁的患者分別為23 例、27 例、19 例，研究組分別為13 例、17 例、11 例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.06，P=0.97）。

2.2 病理診斷情況

對(duì)照組患者穿刺活檢標(biāo)本病理診斷為良性：炎性增生性5 例（7%）；惡性：腺癌41 例（59.42%）、鱗癌18 例（26.08%）、腺鱗癌3 例（4.34%）、肉瘤樣癌2 例（2.89%）。研究組患者良性：炎性增生性6 例（14.63%）；惡性：腺癌26 例（63.41%）、鱗癌5 例（12.20%）、腺鱗癌2 例（4.88%）、肉瘤樣癌1 例（2.44%）；1 例（2.44%）病理考慮為肉芽腫伴大量塵細(xì)胞。

2.3 肺穿刺結(jié)果

研究組肺穿刺手術(shù)時(shí)間為（20.56±2.56）min，低于對(duì)照組的（23.28±5.57）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.364，P=0.001）；研究組一次穿刺成功率為92.68%（38/41），高于對(duì)照組的78.26%（54/69），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.190，P=0.041）。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥情況

對(duì)照組術(shù)后發(fā)生氣胸、出血、氣胸合并出血者分別為23 例（33.33%）、7 例（10.14%）、2 例（2.90%），研究組分別為8 例（19.51%）、5 例（12.20%）、1 例（2.43%）；兩組總并發(fā)癥發(fā)生率分別為32 例（46.37%）、14 例（34.15%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.685，P=0.640）。后續(xù)回訪均未出現(xiàn)明顯癥狀，亦無須臨床處理，恢復(fù)良好。

3 討論

目前，穿刺活檢以CT 引導(dǎo)為主，其優(yōu)點(diǎn)在于三維成像質(zhì)量好、分辨率高，但不能實(shí)時(shí)引導(dǎo)監(jiān)控穿刺針方向及路徑，需多次掃描定位，延長操作時(shí)間，增大了輻射風(fēng)險(xiǎn)，但是iGuid 導(dǎo)航輔助CBCT 能術(shù)前定位，擴(kuò)大了DSA 使用范圍。特別是對(duì)于1.0～1.5 cm 的病灶，穿刺時(shí)可在實(shí)時(shí)定位透視下，隨時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整進(jìn)針深度及角度，控制整體穿刺時(shí)間。隨著近年疫情影響，普通CT 肺部檢查工作量明顯增加，而CT 引導(dǎo)下穿刺需要預(yù)約時(shí)間，延長了早期診斷及治療時(shí)間，而應(yīng)用DSA 的iGuid 導(dǎo)航輔助CBCT 下穿刺，不占據(jù)影像科檢查時(shí)間。

此外，術(shù)者在實(shí)時(shí)三維可視化的條件下看到靶病灶與穿刺針的位置關(guān)系，利于穿刺的精確性并減少并發(fā)癥，減少手術(shù)時(shí)間和輻射劑量［2］。采用iGuid導(dǎo)航輔助CBCT 穿刺術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)：①可準(zhǔn)確定位皮膚穿刺點(diǎn)和目標(biāo)位置，確定最佳的穿刺路徑；②穿刺過程中應(yīng)用實(shí)時(shí)透視功能，動(dòng)態(tài)調(diào)整針尖與目標(biāo)位置；③可在透視下快速、準(zhǔn)確穿刺目標(biāo)，減少整體穿刺時(shí)間。CBCT 軟組織分辨率較普通CT 稍低，且需患者配合屏氣7 s［3］。在應(yīng)用過程中，iGuid導(dǎo)航輔助C 臂CT 與僅應(yīng)用CBCT 對(duì)于3 cm 的病灶穿刺成功率差異不大，只是對(duì)于部分較大的病變，如中央型肺癌、外周存在較多肺不張及阻塞性炎癥需PET-CT 確認(rèn)活性區(qū)域（即癌變區(qū)域）時(shí)，iGuid 導(dǎo)航輔助下再結(jié)合實(shí)時(shí)透視，能明顯提高病理的檢出。DSA 的CBCT 功能雖然與CT 相比密度分辨率稍差，但隨著AI 技術(shù)在成像與圖像融合技術(shù)領(lǐng)域的深入應(yīng)用，必將給DSA 的CBCT 功能帶來突破性的進(jìn)展，也將拓展其臨床應(yīng)用。

CBCT 引導(dǎo)肺穿刺活檢的常見并發(fā)癥是肺出血及氣胸，肺出血發(fā)生率為1.2%～47.3%，氣胸發(fā)生率為1%～29.3%［4-7］。多項(xiàng)研究顯示，穿刺針進(jìn)出胸膜的次數(shù)是出現(xiàn)氣胸、出血的主要影響因素［8-9］。本研究兩組患者總并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，患者基本無明顯癥狀，后期未出現(xiàn)嚴(yán)重的氣胸及咯血，均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，休養(yǎng)后好轉(zhuǎn)。研究組一次穿刺成功率明顯高于對(duì)照組，說明iGuid 導(dǎo)航輔助CBCT 用于肺穿刺活檢定位可提高一次穿刺成功率，雖然部分針尖位于病灶緣，但通過“別針”技術(shù)，均可穿刺到病灶，明顯減少兩次及兩次以上的穿刺概率，也減少了并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。研究組肺穿刺手術(shù)時(shí)間低于對(duì)照組，提示iGuid 導(dǎo)航輔助CBCT 可明顯減少肺穿刺時(shí)間，亦減少了患者曝光劑量。

綜上所述，iGuid 虛擬導(dǎo)航輔助CBCT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺術(shù)可有效提高穿刺成功率，相應(yīng)的減少穿刺手術(shù)時(shí)間，且安全性高，值得臨床推廣，同時(shí)對(duì)于發(fā)揮DSA 功能，便于臨床工作開展，具有較為重要的臨床意義。