基于晚期CTA 圖像對(duì)急性大血管閉塞性卒中患者的評(píng)估價(jià)值及對(duì)治療的指導(dǎo)作用

李 蕾，徐 建，辛 奕，陳 磊，苗重昌

急性大血管閉塞性卒中（acute ischemic stroke large vessel occlusion，AIS-LVO）為臨床缺血性腦卒中的常見類型，具有發(fā)病率、致殘率高等特點(diǎn)，對(duì)患者神經(jīng)功能造成嚴(yán)重影響［1-2］。血管內(nèi)治療（endovascular treatment，EVT）為目前臨床治療AIS-LVO 的主要方案之一，相較于靜脈溶栓血管再通率較高，可迅速將阻塞血管再通，挽救缺血半暗帶，而EVT 腦血管通路重建包括病變血管再通及側(cè)支循環(huán)開放，而側(cè)支循環(huán)開放為非可控因素。因此，盡早評(píng)估EVT 前側(cè)支狀態(tài)對(duì)于制定治療方案、改善預(yù)后具有重大意義［3-4］。CT 血管成像（CT angiography，CTA）目前已廣泛應(yīng)用于缺血性腦卒中患者評(píng)估診斷中，可直觀顯示血管阻塞情況，而晚期CTA 圖像為傳統(tǒng)CTA 檢查基礎(chǔ)上增加靜脈晚期掃描，可更加準(zhǔn)確地反映軟腦膜血管分布、延遲顯影等［5-6］。Alberta 卒中項(xiàng)目早期CT 評(píng)分（Alberta stroke project early CT，ASPECT）多用于評(píng)估患者血管再通治療前缺血程度，但鮮有研究關(guān)于其評(píng)估EVT 前側(cè)支狀態(tài)，基于此，本研究試分析基于晚期CTA 圖像的ASPECT 評(píng)估AISLVO 患者EVT 前側(cè)支狀態(tài)以及對(duì)EVT 治療的指導(dǎo)價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2021 年3 月至2022 年10 月我院收治的85 例AIS-LVO 患者，其中男性48 例，女性37 例，年齡（59.84±3.56）歲，體質(zhì)量指數(shù)（23.12±0.75）kg/m2，入院時(shí)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分（15.28±3.96）分，發(fā)病至入院CTA 檢查時(shí)間（3.15±0.58）h。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):①均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［7］中AIS-LVO 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合影像學(xué)檢查證實(shí)；②發(fā)病至EVT 時(shí)間＜24 h；③可接受本研究檢查方案；④家屬知曉本研究并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn):①合并顱內(nèi)出血；②合并CTA 檢查絕對(duì)禁忌證；③預(yù)計(jì)生存期＜3 個(gè)月；④非動(dòng)脈粥樣硬化因素致使血管閉塞者；⑤既往存在腦出血、顱內(nèi)腫瘤或顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形者；⑥合并全身性感染、急性自身免疫性疾病者；⑦合并肝、腎等重要臟器功能障礙者；⑧合并精神異常或檢查依從性較差者。

1.3 方法

CTA 檢查:所有患者入院后均采用西門子雙源CT SOMATOM Drive 行頭顱多時(shí)相檢查，引導(dǎo)患者取仰臥位，先行常規(guī)CT 平掃，平掃結(jié)束后于患者正中靜脈注射對(duì)比劑碘佛醇（350 mgI/mL）50 mL，注射速度5 mL/s，注射后以相同速率注入生理鹽水30 mL。CTA 檢查采用單源模式，參數(shù)設(shè)置為電壓80～120 kV，電流為能譜自動(dòng)毫安，螺距0.984∶1，NI指數(shù)為9，球管轉(zhuǎn)速為0.5 s/rot，探測(cè)器寬度為80 mm，層厚及層間距均為5 mm，重建層厚及層間距均為0.625 mm，重建矩陣為512×512。采用對(duì)比劑跟蹤技術(shù)，感興趣區(qū)域（ROI）設(shè)置為頸3/4 層面水平頸動(dòng)脈，CT 值增加至100HU，延時(shí)2.5 s 后開始掃描動(dòng)脈期，掃描完畢后間隔8 s 掃描靜脈晚期，掃描范圍為顱底至顱頂。記錄ROI 單能量的CT 值及標(biāo)準(zhǔn)差（SD），獲取大腦中動(dòng)脈M1 段、顳葉、眼球后方脂肪SD，并計(jì)算圖像信噪比（SNR），SNR=管腔平均CT 值/SD。分別記錄不同掃描方法劑量長度乘積（DLP）、輻射劑量容積CT 劑量指數(shù)（CSTIVOL），并計(jì)算有效劑量（ED）。

圖像質(zhì)量評(píng)分:所有圖像均由同2 名經(jīng)驗(yàn)豐富（工作經(jīng)驗(yàn)≥5 年）的影像科醫(yī)師進(jìn)行檢閱，評(píng)分不一致時(shí)，經(jīng)商討后統(tǒng)一意見。評(píng)分分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ級(jí)，冠狀動(dòng)脈清晰，噪聲小，管腔完整、連續(xù)，無明顯偽影，評(píng)為4 分；Ⅱ級(jí)，圖像噪聲較小，管壁存在輕度偽影，CPR 圖像存在階梯狀偽影，但不影響診斷，評(píng)為3分；Ⅲ級(jí)，圖像噪聲較大，管壁存在中度偽影，可用于診斷，評(píng)為2 分；Ⅳ級(jí)，圖像噪聲大，管壁存在嚴(yán)重偽影，無法用于診斷，評(píng)為1 分。

ASPECT:采用ASPECT 評(píng)估側(cè)支循環(huán)情況，總分0～10 分，0 分表示大腦中動(dòng)脈區(qū)域內(nèi)彌散性缺血，10 分表示正常，分?jǐn)?shù)越高表示缺血越不明顯，側(cè)支狀態(tài)越好。

預(yù)后評(píng)估:采用改良Rankin 評(píng)分量表（mRS）對(duì)患者EVT 治療后3 個(gè)月預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，其中無癥狀為0 分；有癥狀，但可完成日?；顒?dòng)為1 分；輕度殘疾，生活可自理為2 分；中度殘疾，生活需要一些幫助為3 分；重度殘疾，無法獨(dú)立行走，生活無法自理為4 分；嚴(yán)重殘疾，臥床需要護(hù)理為5 分；死亡為6 分。其中0～2 分為預(yù)后良好，3～6 分為預(yù)后不良。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）比較2 名影像科醫(yī)師通過3 種掃描方法圖像評(píng)估早期側(cè)支狀態(tài)ASPECT 的一致性，并比較3種掃描方法評(píng)估早期側(cè)支狀態(tài)ASPECT。

（2）比較3 種掃描方法圖像質(zhì)量評(píng)分、大腦中動(dòng)脈M1 段、顳葉、眼球后方脂肪噪聲及SNR。

（3）比較3 種掃描方法輻射劑量（CDTIVOL、DLP、ED）。

（4）統(tǒng)計(jì)EVT 治療后3 個(gè)月預(yù)后情況，比較不同預(yù)后患者3 種掃描方法ASPECT。

（5）分析3 種掃描方法ASPECT 對(duì)EVT 治療預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件對(duì)不同數(shù)據(jù)類型進(jìn)行相關(guān)處理分析，用EXCEL 軟件建立數(shù)據(jù)庫。常規(guī)進(jìn)行邏輯檢錯(cuò)，經(jīng)K-S 檢驗(yàn)確認(rèn)具備方差齊性且符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用±s 表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，多組間比較以單因素方差進(jìn)行分析，兩兩比較以LSD-t 檢驗(yàn)。采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation coefficient，ICC）評(píng)價(jià)2 名醫(yī)師評(píng)估ASPECT 的一致性，ICC 值＜0.4 為一致性差，0.4≤ICC 值＜0.75 為一致性中等，ICC 值≥0.75為一致性好，ICC 值≥0.75 時(shí)認(rèn)為分析的組學(xué)特征具有較好的再現(xiàn)性和可重復(fù)性。預(yù)測(cè)價(jià)值分析采用受試者工作特征（ROC）曲線，獲取曲線下面積（AUC）、置信區(qū)間、敏感度、特異度，默認(rèn)雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 種掃描方法圖像評(píng)估早期側(cè)支狀態(tài)ASPECT比較及可重復(fù)性驗(yàn)證

2 名醫(yī)師通過頭顱CT 平掃圖像評(píng)估早期側(cè)支狀態(tài)ASPECT 的一致性ICC 值為0.891，95CI%為0.781～0.914（P＜0.05）；通過傳統(tǒng)CTA 掃描圖像評(píng)估早期側(cè)支狀態(tài)ASPECT 的一致性ICC 值為0.926，95CI%為0.826～0.951（P＜0.05）；通過晚期CTA 掃描圖像評(píng)估早期側(cè)支狀態(tài)ASPECT 的一致性ICC值為0.943，95CI%為0.854～0.972（P＜0.05）。通過頭顱CT 平掃、傳統(tǒng)CTA 掃描、晚期CTA 掃描圖像評(píng)估早期側(cè)支狀態(tài)ASPECT 分別為（8.51±0.57）分、（8.30±0.51）分、（8.17±0.48）分，頭顱CT 平掃ASPECT均較傳統(tǒng)CTA 掃描、晚期CTA 掃描ASPECT 高（F=9.205，P＜0.001），但傳統(tǒng)CTA 掃描、晚期CTA 掃描ASPECT 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.711，P=0.089）。典型病例CT、CTA 掃描圖像見圖1-2。

圖1 典型病例1 CT、CTA 掃描圖像

圖2 典型病例2 CT、CTA 掃描圖像

2.2 3 種掃描方法圖像主觀評(píng)分、客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)比較

晚期CTA 掃描圖像質(zhì)量評(píng)分較頭顱CT 平掃、傳統(tǒng)CTA 掃描高，傳統(tǒng)CTA 掃描圖像質(zhì)量評(píng)分較頭顱CT 平掃高，晚期CTA 掃描大腦中動(dòng)脈M1 段、顳葉圖像噪聲均較頭顱CT 平掃、傳統(tǒng)CTA 掃描低，傳統(tǒng)CTA 掃描大腦中動(dòng)脈M1 段、顳葉圖像噪聲均較頭顱CT 平掃低（P＜0.05），見表1。

表1 3 種掃描方法主觀評(píng)分、客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)比(n=85，±s)

表1 3 種掃描方法主觀評(píng)分、客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)比(n=85，±s)

a 表示與頭顱CT 平掃對(duì)比P＜0.05；b 表示與傳統(tǒng)CTA 掃描對(duì)比P＜0.05

2.3 3 種掃描方法輻射劑量比較

晚期CTA 掃描CDTIVOL、DLP、ED 均較頭顱CT平掃、傳統(tǒng)CTA 掃描低，傳統(tǒng)CTA 掃描CDTIVOL、DLP、ED 均較頭顱CT 平掃低（P＜0.05），見表2。

表2 3 種掃描方法輻射劑量比較(n=85，±s)

表2 3 種掃描方法輻射劑量比較(n=85，±s)

a 示與頭顱CT 平掃對(duì)比P＜0.05；b 表示與傳統(tǒng)CTA 掃描對(duì)比P＜0.05

2.4 不同預(yù)后患者3 種掃描方法ASPECT 比較

85 例AIS-LVO 患者經(jīng)EVT 治療后3 個(gè)月預(yù)后良好51 例，預(yù)后不良34 例。預(yù)后不良患者治療前通過頭顱CT 平掃、傳統(tǒng)CTA 掃描、晚期CTA 掃描圖像評(píng)估早期側(cè)支狀態(tài)ASPECT 均較預(yù)后良好患者低（P＜0.05），見表3。

表3 不同預(yù)后患者3 種掃描方法ASPECT(±s)

表3 不同預(yù)后患者3 種掃描方法ASPECT(±s)

2.5 3 種掃描方法ASPECT 預(yù)測(cè)預(yù)后的價(jià)值

以預(yù)后不良患者為陽性樣本，預(yù)后良好患者為陰性樣本，繪制CT 平掃、傳統(tǒng)CTA 掃描、晚期CTA掃描ASPECT 預(yù)測(cè)AIS-LVO 患者EVT 治療預(yù)后不良的ROC 曲線，結(jié)果顯示各評(píng)分單獨(dú)預(yù)測(cè)的AUC分別為0.717、0.791、0.854，截?cái)嘀捣謩e為8.74 分、8.62 分、8.47 分，見表4、圖3。

表4 3 種掃描方法ASPECT 預(yù)測(cè)預(yù)后的價(jià)值

圖3 3 種掃描方法ASPECT 預(yù)測(cè)預(yù)后的ROC 曲線

2.6 3 種掃描方法ASPECT 預(yù)測(cè)預(yù)后ROC 比較

晚期CTA 掃描ASPECT 預(yù)測(cè)AIS-LVO 患者EVT 治療預(yù)后不良的AUC 大于頭顱CT 平掃、傳統(tǒng)CTA 掃描ASPECT 預(yù)測(cè)的AUC（P＜0.05），傳統(tǒng)CTA掃描ASPECT 預(yù)測(cè)的AUC 與頭顱CT 平掃ASPECT預(yù)測(cè)的AUC 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 3 種掃描方法ASPECT 預(yù)測(cè)預(yù)后ROC 對(duì)比

3 討論

EVT 為目前臨床治療AIS-LVO 的主要方案，可有效減輕神經(jīng)功能障礙，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。側(cè)支循環(huán)對(duì)于腦部血液正常循環(huán)具有重大作用，當(dāng)發(fā)生AIS-LVO 后，缺血半暗帶的存活完全依賴于側(cè)支循環(huán)，良好的側(cè)支循環(huán)可為缺血區(qū)域腦組織提供基本血流及營養(yǎng)。有研究表明［8］良好的側(cè)支循環(huán)為AIS-LVO 患者EVT 后預(yù)后的重要影響因素。因此，盡早評(píng)估AIS-LVO 患者EVT 前側(cè)支狀態(tài)具有重大意義。

數(shù)字減影血管造影（DSA）為臨床評(píng)估診斷顱內(nèi)側(cè)支的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但DSA 為有創(chuàng)檢查，且具有較大輻射，操作過程中易出現(xiàn)血管痙攣、誘發(fā)缺血性卒中，存在一定局限性［9-10］。研究表明［11］，CTA 檢查對(duì)于缺血性卒中評(píng)估診斷結(jié)果與DSA 一致性較高，且CTA 可通過造影劑進(jìn)行全程血管顯影，可有效觀察患者血管具體走行、狹窄情況。本研究通過CTA 評(píng)估AIS-LVO 患者EVT 前側(cè)支狀態(tài)發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)CTA 掃描、晚期CTA 掃描ASPECT 均高于頭顱CT 平掃，推測(cè)ASPECT 對(duì)于AIS-LVO 患者側(cè)支狀態(tài)具有一定評(píng)估價(jià)值。側(cè)支循環(huán)指動(dòng)脈主干閉塞時(shí)，由其他血管代償將血流送至相應(yīng)腦組織，對(duì)于缺血部位腦組織具有保護(hù)作用，良好的側(cè)支循環(huán)與EVT 再通效果密切相關(guān)，可有效降低EVT 后出血風(fēng)險(xiǎn)，而ASPECT 主要用于評(píng)估缺血性卒中嚴(yán)重程度，可反映梗死面積或梗死核心大小［12-15］。ASPECT與腦卒中患者EVT 后神經(jīng)功能恢復(fù)情況密切相關(guān)，可用于初步評(píng)估預(yù)后［16］。顱腦CTA 可顯示血管阻塞及腦側(cè)支循環(huán)代償情況，其中傳統(tǒng)CTA 無法于動(dòng)脈期完整顯示軟腦膜動(dòng)脈的充盈情況，臨床逐漸采用多期CTA 評(píng)估側(cè)支血流情況［17-18］。但多期CTA 可增加掃描次數(shù)及輻射劑量，因此本研究嘗試在傳統(tǒng)CTA 檢查基礎(chǔ)上增加靜脈晚期掃描，結(jié)果顯示晚期CTA 掃描圖像質(zhì)量評(píng)分、噪聲及SNR均優(yōu)于傳統(tǒng)CTA 掃描、頭顱CT 平掃，可更準(zhǔn)確地反映軟腦膜血管分布情況、延遲顯影。相關(guān)研究表明［19-21］，血流流向半暗帶組織隨時(shí)間延長逐漸分散，CTA 檢查通常需要多個(gè)時(shí)間點(diǎn)信息評(píng)估側(cè)支循環(huán)狀態(tài)，而軟腦膜側(cè)支循環(huán)的延遲充盈可被傳統(tǒng)CTA 低估，且晚期CTA 顯示中度或良好的側(cè)支循環(huán)狀態(tài)經(jīng)傳統(tǒng)CTA 檢查可被錯(cuò)誤標(biāo)記為側(cè)支循環(huán)不良。因此，晚期CTA 圖像ASPECT 可用于評(píng)估AIS-LVO 患者EVT 前側(cè)支狀態(tài)。

本研究還發(fā)現(xiàn)，晚期CTA 掃描CDTIVOL、DLP、ED 均較頭顱CT 平掃、傳統(tǒng)CTA 掃描低，可有效減少患者所受輻射劑量。與傳統(tǒng)CTA 及多期CTA 相比，晚期CTA 僅增加靜脈晚期掃描，通過“延遲血管征”可顯著提高遠(yuǎn)端血管閉塞檢出率，準(zhǔn)確顯示血栓長度。且有研究表明［22］，晚期CTA 中血栓負(fù)荷為梗死體積、出血性轉(zhuǎn)化及轉(zhuǎn)歸結(jié)局的預(yù)測(cè)因素，對(duì)于大血管閉塞檢測(cè)及側(cè)支循環(huán)代償評(píng)估更具優(yōu)勢(shì)。此外，本研究隨訪3 個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，不同預(yù)后患者頭顱CT 平掃、傳統(tǒng)CTA 掃描、晚期CTA 掃描圖像評(píng)估早期側(cè)支狀態(tài)ASPECT 均存在差異，其中晚期CTA 差異更為顯著，據(jù)此可推測(cè)晚期CTA 掃描圖像ASPECT 可用于AIS-LVO 預(yù)后評(píng)估。國內(nèi)學(xué)者［23］通過比較不同預(yù)后AIS-LVO 患者mRS 評(píng)分及ASPECT 發(fā)現(xiàn)，ASPECT 與mRS 評(píng)分呈顯著負(fù)相關(guān)（r=-0.754），為AIS-LVO 患者預(yù)后的重要影響因素（OR=5.842）。基于上述研究結(jié)果，本研究首次采用ROC 分析CTA 掃描圖像ASPECT 對(duì)AIS-LVO 患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，晚期CTA 掃描預(yù)測(cè)AUC 為0.854，優(yōu)于傳統(tǒng)CTA 掃描及頭顱CT 平掃，具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上所述，晚期CTA 圖像ASPECT 可用于評(píng)估AIS-LVO 患者EVT 前側(cè)支狀態(tài)，臨床可通過其早期預(yù)測(cè)患者預(yù)后，有助于針對(duì)性制定干預(yù)方案。