合并陳舊性腦梗死老年患者術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素分析*

汪 娜,趙澤宇,馬國威,彭 萱,陳可馨,陶 勇△

(1.四川大學(xué)華西空港醫(yī)院/成都市雙流區(qū)第一人民醫(yī)院麻醉科,成都 610200;2.四川省八一康復(fù)中心/四川省康復(fù)醫(yī)院麻醉科,成都 611135)

術(shù)后譫妄(POD)是老年患者圍手術(shù)期常見并發(fā)癥,直接影響術(shù)后腦健康[1]。因此,老年患者POD成為臨床關(guān)注的焦點(diǎn)。相關(guān)資料顯示,術(shù)前合并陳舊性腦梗死是老年患者POD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,而神經(jīng)系統(tǒng)繼發(fā)損傷也會(huì)直接影響患者預(yù)后[2]。近年來,局部腦血氧飽和度(rScO2)監(jiān)測已廣泛應(yīng)用于臨床,在及時(shí)糾正術(shù)中低平均動(dòng)脈壓(MAP)進(jìn)而改善腦灌注方面起到積極的作用[3-5]。因此,本研究旨在對(duì)合并陳舊性腦梗死的老年患者術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測rScO2的變化,并檢測中樞神經(jīng)特異性蛋白(S-100β)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)水平,分析二者與POD的相關(guān)性,為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇擇期行全髖置換術(shù)的老年患者80例,性別不限,年齡65～89歲,體重指數(shù)(BMI) 17.0～29.9 kg/m2,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA) 分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí),術(shù)前經(jīng)MRI掃描符合陳舊性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。發(fā)生陳舊性腦梗死的時(shí)間小于6個(gè)月、椎管內(nèi)麻醉禁忌、慢性肝腎功能不全、高血壓3級(jí)以上、嚴(yán)重抑郁狀態(tài)、術(shù)前采用簡版譫妄嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)量表(CAM-S)[7]評(píng)分≥ 1分以及術(shù)后72 h內(nèi)發(fā)生腦梗死者被排除在外。最終納入研究患者78例,根據(jù)患者術(shù)后72 h內(nèi)是否發(fā)生譫妄分為譫妄組(D組,n=31)和非譫妄組(C組,n=47)。POD的診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)CAM-S量表評(píng)分進(jìn)行判定,評(píng)分大于或等于1分者診斷為POD。本研究經(jīng)中國臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心審核(注冊(cè)號(hào):chiCRT20000030650),經(jīng)四川大學(xué)華西空港醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查(編號(hào):2020-1-01),其他成員單位認(rèn)可,患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

入室后經(jīng)外周靜脈輸入復(fù)方電解質(zhì)液維持靜脈通道,鼻導(dǎo)管吸氧(2 L/min)。常規(guī)監(jiān)測心電、脈搏血氧飽和度和血壓。將腦血氧探頭置于患者前額眉上1.5 cm處測量rScO2。在局部麻醉下行橈動(dòng)脈穿刺置管測壓和頸內(nèi)靜脈穿刺置管,并將橈動(dòng)脈波形穩(wěn)定后實(shí)測的平均動(dòng)脈壓(MAP)作為MAP基礎(chǔ)值。所有患者均選擇腰硬聯(lián)合麻醉,取患側(cè)臥位,經(jīng)L3～4或L4～5穿刺,達(dá)硬膜外腔后置入腰麻內(nèi)套針,見腦脊液回流后注入1%鹽酸羅哌卡因注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,批號(hào):200117CA)1.6 mL+10%葡萄糖注射液1 mL,注藥速度1 mL/10 s,置入硬膜外導(dǎo)管3～4 cm。平臥位后雙側(cè)麻醉平面控制于T8以下,留置導(dǎo)尿,再取健側(cè)臥位和行手術(shù)前的消毒準(zhǔn)備。術(shù)中若MAP較基礎(chǔ)值下降>20%,靜脈注射麻黃堿6～12 mg,如心率<50次/分,靜脈注射阿托品0.3～0.5 mg,若rScO2較基礎(chǔ)值下降20%或rScO2值<50% 持續(xù)時(shí)間>5 min,增加吸氧濃度或/和提升MAP進(jìn)行糾正。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)中采用BRS-1無創(chuàng)腦血氧監(jiān)護(hù)儀(中科搏銳北京科技有限公司)同步連續(xù)監(jiān)測脈搏血氧飽和度(SpO2)和rScO2。麻醉后間隔5 min記錄SpO2、rScO2及MAP,計(jì)算出平均SpO2、rScO2及MAP。記錄手術(shù)中rScO2及MAP的最低值。平均Dp-c=(平均SpO2-平均rScO2),最高Dp-c=(平均SpO2-最低rScO2)。記錄rScO2下降>20%或rScO2值<50%的例數(shù),將rScO2較基礎(chǔ)值下降20%或rScO2值<50% 持續(xù)時(shí)間>5 min定義為rScO2下降>20%或rScO2值<50%。分別于麻醉前(T0)、術(shù)畢(T1)、術(shù)后24 h(T2)和術(shù)后72 h(T3)抽取頸內(nèi)靜脈血 3 mL,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)測定S-100β和NSE的水平。ELISA 試劑盒購自上海晶抗生物工程有限公司。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料的比較

兩組患者性別、年齡、BMI、吸煙史、飲酒史、ASA分級(jí)及合并癥比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

2.2 兩組患者手術(shù)期間各指標(biāo)的比較

與C組比較,D組MAP、rScO2最低值下降,Dp-c最高值上升,rScO2較基礎(chǔ)值下降>20%或rScO2值<50%的例數(shù)增加(P<0.01),見表2。

表2 兩組患者手術(shù)期間各指標(biāo)的比較

2.3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血清S-100β和NSE水平

采用Greenhouse-Geisser法調(diào)整自由度,S-100β和NSE水平在不同時(shí)間及不同組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),不同時(shí)間與組間存在交互作用(P<0.05)。組間與C組比較,D組S-100β和NSE水平在T1～T3均升高(P<0.01)。組內(nèi)與T0比較,兩組S-100β和NSE水平在T1～T3均升高(P<0.01);與T1比較,兩組S-100β和NSE水平在T2、T3均升高(P<0.01)。與T2比較,兩組S-100β和NSE水平在T3均升高(P<0.01),見表3。

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血清S-100β和NSE水平的比較

2.4 影響 POD 發(fā)生的多因素 logistic 回歸分析

將POD 是否發(fā)生作為因變量,表2中有差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)及T3時(shí)血清S-100β和NSE水平作為自變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析。進(jìn)入回歸方程的自變量為X1、X2、X4、X6、X7,logistic回歸方程為:Y=-0.457+0.117X1+0.157X2+0.225X4+0.091X6+0.191X7。結(jié)果顯示,MAP最低值、rScO2最低值、rScO2下降幅度較基礎(chǔ)值>20%,以及血清S-100β和NSE水平升高是POD發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.01),見表4、5。

表4 logistic回歸分析自變量賦值

表5 多因素 logistic 回歸分析結(jié)果

3 討 論

在合并陳舊性腦梗死的老年患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí),麻醉方式的選擇至關(guān)重要。麻醉方式是否影響老年患者髖部手術(shù)預(yù)后和并發(fā)癥發(fā)生,臨床上仍存在爭議。一項(xiàng)隨機(jī)研究[8]結(jié)果表明,全身麻醉可增加出血和血栓性事件的發(fā)生,而區(qū)域麻醉可減少術(shù)中出血、縮短手術(shù)時(shí)間、降低術(shù)后肺部感染和早期認(rèn)知紊亂的發(fā)生;而LI等[9]的研究認(rèn)為,麻醉選擇(椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉)不影響老年髖部手術(shù)預(yù)后和并發(fā)癥發(fā)生。因此,本研究在探討合并陳舊性腦梗死老年患者POD的相關(guān)原因時(shí),均在腰硬聯(lián)合麻醉下進(jìn)行,以消除因麻醉方式選擇不同對(duì)結(jié)果產(chǎn)生的偏倚。

在老年患者的一項(xiàng)麻醉指南中指出,合并陳舊性腦梗死老年患者的腦功能屬于脆弱腦功能,老年的神經(jīng)退行性改變、大手術(shù)后的炎癥刺激、應(yīng)激反應(yīng),以及陳舊性腦梗死引起大腦代謝異常,均可導(dǎo)致術(shù)后POD的發(fā)生[10]。因此,在麻醉管理中需維持氧供需平衡、血壓應(yīng)維持在平靜狀態(tài)的基線水平及嚴(yán)格控制液體輸入量等。本研究結(jié)果表明,rScO2較基礎(chǔ)值下降20%持續(xù)時(shí)間在5 min以上可明顯增加POD的發(fā)生率。rScO2監(jiān)測是采用近紅外光譜技術(shù)(NIRS),利用紅外線波長700～900 nm吸收光譜測定局部混合動(dòng)靜脈血中氧合血紅蛋白的比例間接評(píng)估組織的氧合,在實(shí)測時(shí)不區(qū)分動(dòng)靜脈,由動(dòng)脈、靜脈及毛細(xì)血管血液的加權(quán)飽和值來反映組織氧供與氧耗的變化關(guān)系,具有連續(xù)、無創(chuàng)和靈敏的優(yōu)點(diǎn)[11-12]。因此,rScO2的變化與腦血流量一致,用于術(shù)中監(jiān)測可及時(shí)判斷組織是否缺氧[13]。而MAP是維持腦血流的決定性因素,腦血流量主要取決于有效的灌注壓。因此,MAP明顯降低時(shí)可引起rScO2的變化,低MAP持續(xù)時(shí)間越長,有效的灌注壓越低,引起腦血流量減少,組織中氧合血紅蛋白的比例降低,導(dǎo)致rScO2下降和腦組織的缺血性損傷,從而引起POD的發(fā)生。這也提示在合并陳舊性腦梗死的老年患者麻醉管理中,維持rScO2在適宜的范圍內(nèi)對(duì)減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷、改善患者預(yù)后具有積極的作用。

從本研究還可以看出,術(shù)后早期血清神經(jīng)細(xì)胞因子的變化與POD的發(fā)生高度相關(guān)。近年來,在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病中已檢測出多種蛋白質(zhì)、脂質(zhì)及酶的氧化生物標(biāo)志物[14]。其中S-100β和NSE是重要的神經(jīng)損傷性標(biāo)志物[15-16],S-100β是一種相對(duì)分子質(zhì)量較低的鈣結(jié)合蛋白,存在于中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng),主要表達(dá)于星形膠質(zhì)細(xì)胞[17]。其敏感度高,可以在腦損傷6 h后快速檢測出來[18],這有助于判斷治療效果和預(yù)后。NSE是可溶性水解蛋白酶,主要存在于神經(jīng)組織和神經(jīng)內(nèi)分泌組織中,在腦組織細(xì)胞的活性最高。血腦屏障通透性增加時(shí)NSE釋放入血液,引起一系列病理生理改變[19]。因此,血清NSE水平升高在一定程度上可以反映神經(jīng)損傷。在POD的危險(xiǎn)因素預(yù)測中,神經(jīng)損傷性標(biāo)志物的變化越早發(fā)現(xiàn)越具有診斷價(jià)值。本研究中,與術(shù)前比較,兩組血清S-100β和NSE水平在T1時(shí)間點(diǎn)即升高,且在術(shù)后2～3 d升高更明顯,但C組仍有部分患者未發(fā)生POD。根據(jù)POD的定義,術(shù)后譫妄是指患者在經(jīng)歷外科手術(shù)后發(fā)生的譫妄,主要發(fā)生在術(shù)后2～3 d[7],因此,本研究中選擇T3時(shí)間點(diǎn)(即術(shù)后72 h)的神經(jīng)損傷性標(biāo)志物進(jìn)行POD發(fā)生的相關(guān)性分析。另一方面,從本研究也可以看出,與C組比較,D組血清S-100β和NSE水平升高幅度更大,這說明了血清S-100β和NSE水平升高與POD發(fā)生具有相關(guān)性,這也與YU等[20]的研究結(jié)果一致。

本研究的不足之處在于,該項(xiàng)目納入的樣本量偏小,后期需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量及增加測量神經(jīng)細(xì)胞因子的時(shí)間點(diǎn)以彌補(bǔ)本研究的不足。

綜上所述,低MAP、低rScO2、rScO2較基礎(chǔ)值下降20%持續(xù)時(shí)間>5 min以及術(shù)后72 h血清S-100β、NSE水平升高是合并陳舊性腦梗死老年患者術(shù)后發(fā)生POD的危險(xiǎn)因素。