維持性血液透析患者致頸動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)影響因素分析*

趙 洋,黃 永,唐麗寒,劉興釗

(重慶大學(xué)附屬江津醫(yī)院/重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院超聲科,重慶 402260)

終末期腎臟疾病(end-stage renal disease,ESRD)血液透析患者常出現(xiàn)嚴(yán)重心血管功能障礙,包括左心室肥大、心肌纖維化、微血管疾病、動(dòng)脈粥樣硬化等[1-2]。動(dòng)脈粥樣硬化是接受血液透析治療的終末期腎病患者死亡的主要原因[3]。頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度(carotid intima media thickness,CIMT)增厚被認(rèn)為是動(dòng)脈粥樣硬化的早期征兆,是血液透析患者心血管疾病死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,可直接反映頸動(dòng)脈粥樣硬化程度。有研究證實(shí)頸動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈及腦動(dòng)脈粥樣硬化有著密切關(guān)系,其可預(yù)測(cè)發(fā)生心腦血管疾病的危險(xiǎn)性及嚴(yán)重程度[3]。維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者的頸動(dòng)脈粥樣硬化與微炎癥狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)不良存在密切關(guān)系,而高敏C反應(yīng)蛋白(high sensitive-C reactive protein,hs-CRP)是反映亞臨床炎癥的較好指標(biāo),白蛋白是反映營(yíng)養(yǎng)不良的敏感指標(biāo)[4]。因此,本研究旨在分析MHD患者致頸動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)影響因素,重點(diǎn)分析hs-CRP、白蛋白水平與頸動(dòng)脈粥樣硬化的相關(guān)性,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月至2022年2月本院收治的行MHD的98例ESRD患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡35～80歲;(2)臨床資料完整;(3)臨床癥狀穩(wěn)定;(4)腎小球?yàn)V過(guò)率<15 mL·min-1·1.73 m-2),規(guī)律透析時(shí)間>3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患有活動(dòng)性感染性疾病;(2)肝臟疾病;(3)多囊腎病或腎細(xì)胞癌;(4)服用免疫抑制藥物;(5)自身免疫性疾病;(6)惡性腫瘤;(7)艾滋病病毒攜帶者;(8)心力衰竭標(biāo)準(zhǔn)按照美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(New York heart association,NYHA)為Ⅲ或Ⅳ級(jí);(9)妊娠或哺乳期婦女。98例患者中男69例,女29例;年齡36～78歲,平均(54.3±8.3)歲。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1生化指標(biāo)檢測(cè)

收集基本病史,如年齡、性別、吸煙史、高血壓病史和糖尿病病史?；颊呓?2 h后于次日上午空腹采血進(jìn)行血液檢查,評(píng)估因素包括血尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、血肌酐(serum creatinine,Scr)、血紅蛋白、總膽固醇(total cholesterol,TC)、甘油三酯(triglyceride,TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein-cholesterol,HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein-cholesterol,LDL-C)、hs-CRP和白蛋白。本研究將hs-CRP≥8 mg/L定義為陽(yáng)性,<8 mg/L定義為陰性;白蛋白<40 g/L定義為陽(yáng)性,白蛋白≥40 g/L定義為陰性。

1.2.2頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查

所有患者進(jìn)行頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查:操作由本院超聲科具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行。檢查儀器為Philips-IE33型彩色多普勒超聲診斷儀,線陣探頭,探頭頻率為11 MHz。CIMT為頸動(dòng)脈血管內(nèi)膜面至中層與外膜交界處的距離,患者取去枕仰臥位,頭偏向檢查者對(duì)側(cè),充分暴露頸部,取長(zhǎng)軸切面,局部放大圖像,于心室舒張末期凍結(jié)圖像,分別測(cè)量左、右兩側(cè)頸動(dòng)脈竇部、頸動(dòng)脈竇部近心端1 cm處、頸內(nèi)動(dòng)脈起始端1 cm處內(nèi)-中膜厚度,兩側(cè)共取6點(diǎn)進(jìn)行測(cè)量,然后計(jì)算平均值。按照血管超聲檢查指南,以CIMT局部厚度≥1.5 mm或較相鄰部位增加50%定義為頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。彩色多普勒超聲觀察頸動(dòng)脈血流充盈狀況。脈沖多普勒測(cè)量雙側(cè)頸動(dòng)脈血流頻譜,分別測(cè)量左右頸總動(dòng)脈收縮期峰值流速(peak systolic velocity,PSV)、舒張末期流速(end-diastolic velocity,EDV)、搏動(dòng)指數(shù)(pulsation index,PI)、阻力指數(shù)(resistance index,RI),計(jì)算平均值,見圖1。根據(jù)頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查結(jié)果,將CIMT增厚伴有頸動(dòng)脈斑塊形成的患者作為頸動(dòng)脈粥樣硬化組(硬化組),將CIMT厚度正常無(wú)斑塊形成者作為頸動(dòng)脈血管正常組(對(duì)照組)。

A:對(duì)照組二維超聲顯示頸動(dòng)脈長(zhǎng)軸切面;B:對(duì)照組二維超聲顯示頸動(dòng)脈短軸切面;C:對(duì)照組彩色多普勒超聲顯示頸動(dòng)脈長(zhǎng)軸切面;D:對(duì)照組頻譜多普勒超聲測(cè)量頸動(dòng)脈血流參數(shù);E:硬化組二維超聲顯示頸動(dòng)脈長(zhǎng)軸切面;F:硬化組二維超聲顯示頸動(dòng)脈短軸切面;G:硬化組彩色多普勒超聲顯示頸動(dòng)脈長(zhǎng)軸切面;H:硬化組頻普多普勒超聲測(cè)量頸動(dòng)脈血流參數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

98例患者中硬化組72例(73.5%),對(duì)照組26例(26.5%)。兩組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組生化指標(biāo)比較

與對(duì)照組比較,硬化組TG、LDL-C、hs-CRP水平更高,HDL-C、白蛋白水平更低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組生化指標(biāo)比較

2.3 兩組超聲檢查指標(biāo)比較

與對(duì)照組比較,硬化組CIMT更厚,PSV、EDV更慢,PI、RI更高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組超聲檢查指標(biāo)比較

2.4 相關(guān)性分析

相關(guān)性分析結(jié)果顯示,硬化組CIMT與hs-CRP呈正相關(guān)(r=0.811,P<0.001),CIMT與白蛋白呈負(fù)相關(guān)(r=—0.864,P<0.001),hs-CRP與白蛋白呈負(fù)相關(guān)(r=—0.756,P<0.001),見圖2。

A:CIMT與hs-CRP相關(guān)性;B:CIMT與白蛋白相關(guān)性;C:hs-CRP與白蛋白相關(guān)性。

3 討 論

MHD是目前臨床治療ESRD最有效的常見手段[5]。但MHD患者常伴發(fā)不同程度心肌梗死、心力衰竭、腦出血及腦梗死等心腦血管并發(fā)癥[6-7],其中動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的心血管疾病是導(dǎo)致MHD患者死亡的主要原因。因此,早期發(fā)現(xiàn)高危因素并采取針對(duì)性干預(yù)措施對(duì)減少M(fèi)HD患者心血管疾病并發(fā)癥的發(fā)生和提高預(yù)后具有重要意義。

CIMT是一種反映早期動(dòng)脈粥樣硬化的無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)指標(biāo)[8]。本研究顯示,動(dòng)脈粥樣硬化在ESRD患者中很常見。ESRD因內(nèi)皮修復(fù)障礙和再生受損及多因素內(nèi)皮損傷引起內(nèi)皮功能障礙,而內(nèi)皮功能障礙可引起動(dòng)脈粥樣硬化[9]。研究表明外周動(dòng)脈粥樣硬化性疾病是ESRD患者死亡的危險(xiǎn)因素[10]。ESRD和心血管死亡率之間的聯(lián)系似乎是通過(guò)血管改變,特別是動(dòng)脈粥樣硬化和血管鈣化來(lái)影響的[11]。本研究顯示,與對(duì)照組比較,硬化組CIMT更厚,PSV、EDV更慢,PI、RI更高,反映了硬化組頸動(dòng)脈彈性明顯降低,擴(kuò)張性降低,僵硬度增加,易出現(xiàn)腦血管灌注不足等臨床癥狀[12]。

此外,CIMT的增加及頸動(dòng)脈斑塊性質(zhì)的變化能夠有效反映全身動(dòng)脈粥樣硬化的變化情況[13-14],且與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生及嚴(yán)重程度有較強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性[15]。因此,應(yīng)用高頻超聲檢查技術(shù)對(duì)行MHD的ESRD患者的CIMT變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),可以對(duì)心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià),并對(duì)心腦血管事件的發(fā)生起到較好的預(yù)警作用[16]。

最近的研究主要集中在炎癥標(biāo)志物作為心血管疾病和腎臟疾病之間的橋梁作用。慢性腎臟疾病的病理生理學(xué)特征為慢性炎癥反應(yīng),而炎癥反應(yīng)的發(fā)病機(jī)制是多因素的,其中包括炎癥因子產(chǎn)生增加(如氧化應(yīng)激、酸中毒、合并癥,特別是感染、遺傳、表觀遺傳影響及透析過(guò)程)和促炎細(xì)胞因子的清除不充分(由于腎小球?yàn)V過(guò)率降低或在ESRD患者中,透析清除不充分)。然而,慢性炎癥反應(yīng)和心血管疾病間的關(guān)聯(lián)也可能是間接的,因?yàn)槁匝装Y反應(yīng)已被證明與內(nèi)皮功能障礙,胰島素抵抗和氧化應(yīng)激有密切關(guān)系,而后者都被認(rèn)為會(huì)引起動(dòng)脈粥樣硬化[17]。正常的內(nèi)皮功能對(duì)維持心血管穩(wěn)態(tài)至關(guān)重要,內(nèi)皮損傷可能導(dǎo)致脂質(zhì)沉積,平滑肌細(xì)胞增生和血管痙攣[18],且炎癥反應(yīng)在加速動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程中起到不可或缺的作用[19]。全身性微炎癥決定了血管內(nèi)皮的損傷程度,這是心血管疾病及慢性腎臟疾病進(jìn)展的關(guān)鍵危險(xiǎn)因素。高h(yuǎn)s-CRP水平與冠狀動(dòng)脈、外周動(dòng)脈和顱外頸動(dòng)脈中的動(dòng)脈粥樣硬化程度相關(guān)[20]。hs-CRP也被認(rèn)為是慢性疾病、全身性炎癥反應(yīng)及動(dòng)脈粥樣硬化的預(yù)測(cè)因子[21-22]。此外,hs-CRP被用于ESRD患者中感染或炎癥疾病持續(xù)存在的標(biāo)志物。最近的流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示,hs-CRP與ESRD患者中心血管疾病及其并發(fā)癥之間存在關(guān)聯(lián)[23]?，F(xiàn)有證據(jù)表明,hs-CRP是炎癥活動(dòng)的精確客觀指標(biāo),可準(zhǔn)確反映炎癥因子的產(chǎn)生,如白細(xì)胞介素-6(interleukin-6,IL-6)和腫瘤壞死因子-α[24],并能刺激中性粒細(xì)胞聚集。hs-CRP被廣泛認(rèn)為是ESRD潛在的炎癥標(biāo)志物。本研究發(fā)現(xiàn),hs-CRP水平隨著腎功能障礙嚴(yán)重程度的增加而增加,且其水平與動(dòng)脈粥樣硬化的嚴(yán)重程度相關(guān),表明hs-CRP能快速精確地反映炎癥反應(yīng)的程度,并作為炎癥介質(zhì)在腎功能障礙和動(dòng)脈粥樣硬化之間起到了聯(lián)系作用。

白蛋白是ESRD患者中最常用的營(yíng)養(yǎng)標(biāo)志物,低白蛋白水平反映患者營(yíng)養(yǎng)狀況較差,在透析患者中其與心血管疾病的發(fā)病率密切相關(guān)。白蛋白是自由基的潛在清除劑,降低血清白蛋白水平會(huì)導(dǎo)致機(jī)體抗氧化能力下降,從而引起氧化應(yīng)激對(duì)包括動(dòng)脈血管壁在內(nèi)的各種組織的損傷。低血清白蛋白水平及潛在的炎癥標(biāo)志物已成為ESRD患者死亡率的有力預(yù)測(cè)指標(biāo),也是該人群中罹患心血管事件的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)。存在頸動(dòng)脈粥樣硬化的ESRD患者中血清hs-CRP和白蛋白呈負(fù)相關(guān),這是由于高h(yuǎn)s-CRP能通過(guò)抑制蛋白質(zhì)的合成并誘導(dǎo)其分解來(lái)影響患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

有研究顯示,促炎細(xì)胞因子如IL-6可對(duì)心臟和外周循環(huán)產(chǎn)生直接的炎癥作用[25]。在預(yù)測(cè)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)方面IL-6比hs-CRP具有更大的優(yōu)勢(shì)。其中一種可能性在于IL-6位于導(dǎo)致許多急性期反應(yīng)物合成的炎癥級(jí)聯(lián)事件的上游,是影響心血管疾病發(fā)展的炎癥負(fù)荷的更好標(biāo)志物。另一種可能性是IL-6的變化水平小于hs-CRP,從而可對(duì)風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行更準(zhǔn)確的分析。同時(shí),IL-6對(duì)心臟和外周血管系統(tǒng)的毒性作用可能強(qiáng)于hs-CRP。因此,在后續(xù)的研究中,本課題組建議對(duì)ESRD患者的心血管事件進(jìn)行前瞻性研究,且在條件具備的情況下,于隨訪過(guò)程中反復(fù)測(cè)量IL-6水平以確定其預(yù)測(cè)ESRD患者心血管事件的準(zhǔn)確性。

綜上所述,高h(yuǎn)s-CRP及低血清白蛋白水平與ESRD患者中頸動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生存在密切關(guān)聯(lián),可作為預(yù)測(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化的重要標(biāo)志物,這也為腎臟病學(xué)醫(yī)生管理、預(yù)防ESRD患者的心血管疾病提供了重要依據(jù)。本研究不足之處:樣本量偏小,且研究數(shù)據(jù)的收集節(jié)點(diǎn)未考慮病程因素。在后續(xù)的研究中會(huì)增大樣本量,將患者病程因素研究在內(nèi),從而更好地確定透析患者的心血管預(yù)后情況。