2型糖尿病患者瞼板腺相關(guān)指標(biāo)分析

李科軍,馬清敏,牛佳琳,樊 芳,趙智華

(河北省人民醫(yī)院眼科,河北 石家莊 050051)

糖尿病不僅可引起白內(nèi)障、糖尿病視網(wǎng)膜病變等常見眼部并發(fā)癥,也可引起眼表微環(huán)境的一系列改變,甚至發(fā)生干眼癥。病程較長且血糖控制不良的糖尿病患者常出現(xiàn)干眼。干眼主要以眼部酸痛不適或視力下降、淚膜不穩(wěn)定、滲透壓升高甚至眼表感染為主要特征,主要原因?yàn)椴€板腺的結(jié)構(gòu)和功能紊亂[1],甚至可能出現(xiàn)角膜上皮受損影響視功能[2]。既往研究[3]證實(shí),代謝性和免疫疾病如干燥綜合征、甲狀腺功能亢進(jìn)等都可影響瞼板腺功能導(dǎo)致干眼的發(fā)生,同樣2型糖尿病患者的瞼板腺功能及淚膜穩(wěn)定性[4]也會受損,導(dǎo)致干眼的發(fā)生,其主要原因?yàn)椴€板腺缺失、淚膜穩(wěn)定性下降[5-6]。本研究探討糖尿病患者瞼板腺結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生的原因和影響因素,旨在為臨床預(yù)防和治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月—2020年12月于我院確診并經(jīng)檢查眼底無異常的2型糖尿病患者130例,并選取同時(shí)期正常體檢人46例作為對照組。對照組中男性26例,女性20例,平均年齡(58.44±13.63)歲,空腹血糖3.9～6.1mmol/L,均選右眼納入研究。糖尿病患者均經(jīng)過內(nèi)分泌確診為2型糖尿病,其中男性66例,女性64例,平均年齡(58.88±9.98)歲。排除標(biāo)準(zhǔn):7 d內(nèi)有眼部或全身用藥或佩戴角膜接觸鏡史;患有眼部其他疾病或經(jīng)歷過眼部手術(shù);患有自身免疫疾病;檢查前24 h有游泳、桑拿、眼部化妝者。2組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2方法 記錄所有糖尿病患者的病程、血糖情況(HbA1c),脂代謝情況(膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白水平)。

1.3評價(jià)指標(biāo)

1.3.1干眼患者標(biāo)準(zhǔn)評分(standard patient evaluation of eye dryness,SPEED)問卷 受試者填寫快速干眼評估問卷,該問卷可提供受試者干眼癥狀、相關(guān)視力功能以及過去7 d內(nèi)周圍環(huán)境等情況,已獲得國際干眼工作組(International Dry Eye Work Shop)的認(rèn)可。問卷包括12個(gè)問題:患者7 d內(nèi)是否伴眼部異物感、眼部燒灼刺痛流淚、視疲勞及視力障礙等,按照發(fā)生癥狀的頻率和嚴(yán)重程度分級,并強(qiáng)調(diào)在看書、看電視、電腦、手機(jī)、夜間駕駛以及在周圍環(huán)境干燥寒冷風(fēng)沙大時(shí)是否存在以上眼部不適情況。按照發(fā)生頻率將每個(gè)癥狀分為4級:0分為無發(fā)生,1分為偶爾發(fā)生,2分為常常發(fā)生,3分為始終存在。按照發(fā)生程度分為4級:0級為無,1級為稍不適,2級為暫可容忍;3級為不適未影響生活;4級為難受影響生活四級。SPEED評分總分值28分[7-8]。根據(jù)分值分為無癥狀(0分),輕、中癥狀(1～9分),嚴(yán)重癥狀(≥10分)。

1.3.2眼表面干涉儀檢查 Lipiview利用白光照射患者瞬目時(shí)分布于眼表的淚膜,定量觀察淚膜脂質(zhì)層厚度(lipid layer thickness,LLT)及其分布情況(ICUmax或ICUmin)。檢查方法:受試者注視干涉儀鏡頭中的光源,正常眨眼,干涉儀調(diào)整焦點(diǎn)至圖像清晰,整個(gè)過程耗時(shí)19～20 s。淚膜脂質(zhì)層厚度以光干涉測量色彩單位表示(interferometric color units,ICU),1 ICU=1 nm脂質(zhì)層厚度;一致性低需重復(fù)測量。

Lipiview眼表面干涉儀的紅外光可以穿透皮膚及瞼板清晰的觀察到瞼板腺高清的影像,顯示其形態(tài)及結(jié)構(gòu)的變化。方法:使用Lipiview眼表面干涉儀紅外照相模式觀察受試者上、下瞼瞼板腺腺體形態(tài)結(jié)構(gòu),并采用機(jī)器自帶的半自動(dòng)分析軟件分析瞼板腺缺失率(meibomian gland evaluator,MGP),即瞼板腺缺失面積與瞼板腺總面積之比,測量3次取平均值。

1.3.3瞼板腺分泌的評估 利用瞼板腺評估器(meibomian gland evaluator,MGE)評估瞼板腺數(shù)量及分泌物。檢查方法:先用棉簽擦干凈受檢眼瞼緣,用MGE壓于瞼緣上1～2 mm處,以相同壓力施于瞼板腺,平壓10～15 s,評估鼻側(cè)、中間、顳側(cè)每個(gè)瞼板腺分泌的油脂情況:透明液態(tài)油脂(3分),黃白色黏稠油脂(2分),牙膏狀白色濃縮油脂(1分)。同時(shí)記錄分泌出各種油脂的瞼板腺開口數(shù)量(meibomian gland yielding liquid secretion,MGYLS),各類總分相加得出總分,即瞼板腺分泌物評分(meibomian gland yielding secretion score,MGYSS)。判定標(biāo)準(zhǔn):MGYLS≤6或MGYSS≤18表明瞼板腺功能障礙[8]。

1.3.4無表麻的淚液分泌試驗(yàn)(tear secretion function,SIT) SIt反映淚液的基礎(chǔ)分泌。方法:將5 mm×35 mm淚液濾紙條首端處反折5 mm,放在下瞼結(jié)膜囊中外1/3處,囑受檢者輕閉雙眼,5 min后取出。測量濾紙條濕潤長度。判定標(biāo)準(zhǔn):SIT>10 mm/5 min為正常,5 mm/5 min

1.3.5淚膜破裂時(shí)間(tear break up time,TBUT) TBUT可評價(jià)淚膜穩(wěn)定性及質(zhì)量。方法:受試者結(jié)膜囊內(nèi)滴2%無防腐劑的熒光素鈉1滴,囑自然眨眼后注視前方。10～30 s內(nèi)利用裂隙燈顯微鏡進(jìn)行觀察,待其睜眼時(shí)計(jì)時(shí),至角膜出現(xiàn)第一個(gè)黑斑(淚膜缺損)為止,測量3次并記錄。判定標(biāo)準(zhǔn):TBUT<10 s為淚膜破裂時(shí)間縮短,可診斷干眼;TBUT>10 s為正常。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1對照組與糖尿病組相關(guān)指標(biāo)比較 糖尿病組HbA1c、SPEED、MGP高于對照組,LLT、BUT、SIt、MGYLS和MGYSS低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 對照組與糖尿病組相關(guān)指標(biāo)比較

2.2不同病程的糖尿病患者各項(xiàng)指標(biāo)比較 病程<10年組與病程≥10年組的性別、年齡、HbA1c、SPEED評分以及LLT、BUT、SIt比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),病程≥10年組MGP高于病程<10年組,MGYLS、MGYSS低于病程<10年組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 不同病程的糖尿病患者各項(xiàng)指標(biāo)比較結(jié)果

2.3不同血糖水平的糖尿病患者的各項(xiàng)指標(biāo)比較結(jié)果 HbA1c<7%組與HbA1c≥7%組性別、年齡、SPEED評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),HbA1c≥7%組LLT、BUT、SIt、MGYLS、MGYSS低于HbA1c<7%組,MGP高于HbA1c<7%組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 不同血糖水平的糖尿病患者的各項(xiàng)指標(biāo)比較結(jié)果

2.4不同脂代謝水平的糖尿病患者各項(xiàng)指標(biāo)比較結(jié)果 血脂結(jié)果:總膽固醇≥6.20 mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇≥4.10 mmol/L、三酰甘油≥2.30 mmol/L,以上3 項(xiàng)指標(biāo)中的一項(xiàng)及以上異常,即診斷為脂代謝異常。脂代謝異常組與脂代謝正常組的性別、年齡和SPEED評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),脂代謝異常組LLT、BUT、SIt、MGYLS、MGYSS低于脂代謝正常組,MGP高于脂代謝正常組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表4 不同脂代謝水平的糖尿病患者的各項(xiàng)指標(biāo)比較結(jié)果

2.5糖尿病患者與正常人瞼板腺圖像比較 糖尿病患者瞼板腺可見瞼板腺腺體縮短、變粗,扭曲變形,部分腺體缺失且排列稀疏;正常對照組的瞼板腺可見腺體分布緊湊,腺體長可接近瞼板的上端。見圖1。

圖1 糖尿病患者與正常人瞼板腺圖像

3 討 論

糖尿病患者除糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy,DR)之外也常出現(xiàn)干澀及異物感等眼部不適,研究[7]顯示,糖尿病患者易患干眼癥。干眼癥是淚液和眼表的多因素異常性疾病,表現(xiàn)為眼部不適、視覺障礙和淚膜的不穩(wěn)定,進(jìn)而導(dǎo)致眼表的損害[8]。糖尿病患者周圍神經(jīng)病變及炎性因子的表達(dá)異?？梢酝瑫r(shí)影響瞼板腺結(jié)構(gòu)和功能,導(dǎo)致淚腺分泌淚液減少、淚膜中脂質(zhì)層減少,出現(xiàn)干眼癥[9-10]。目前關(guān)于糖尿病患者淚膜及瞼板腺的結(jié)構(gòu)和功能的影響因素尚無確切結(jié)果,有待進(jìn)一步進(jìn)行探討研究。本研究重點(diǎn)觀察病程、血糖以及血脂水平對糖尿病患者的瞼板腺及淚膜情況的影響,綜合評判糖尿病患者干眼發(fā)生的原因及其眼表結(jié)構(gòu)和功能的變化。

3.1眼表評分 本研究中受試者SPEED評分結(jié)果顯示,只有對照組與糖尿病組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而病程不同的組間、血糖不同的組間以及不同脂代謝水平的組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),這與之前研究[4]結(jié)果大致相同。本研究顯示,糖尿病患者與正常對照組比較,結(jié)構(gòu)和功能變化明顯,進(jìn)而出現(xiàn)瞼板腺功能障礙,淚液蒸發(fā)過快,從而發(fā)生干眼癥狀,主觀評分降低。這與Han等[4]研究結(jié)果一致。而各組糖尿病患者眼表評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),其原因可能為糖尿病患者同時(shí)存在周圍神經(jīng)病變,其神經(jīng)感覺閾值升高,角膜知覺下降,因此,雖然眼表淚膜結(jié)構(gòu)和功能異常,可能導(dǎo)致其癥狀評分與正常干眼患者相比無異常。

3.2眼表各項(xiàng)參數(shù) 本研究顯示,糖尿病患者與正常對照組比較,眼表各項(xiàng)參數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。病程長短不同的兩組糖尿病患者眼表各項(xiàng)參數(shù)(BUT、LLT、SIt、PB)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),而血糖高、脂代謝水平高的患者的淚膜脂質(zhì)層厚度、淚膜破裂時(shí)間及淚液分泌功能明顯低于血糖低、血脂水平正常組。以往有學(xué)者研究[11-12]顯示糖尿病患者淚膜破裂時(shí)間和淚河高度均較正常人顯著降低,認(rèn)為其糖尿病患者眼表淚膜可能受血糖和病程影響。本研究首次分析了糖尿病患者的病程和血糖以及血脂水平對其眼表淚膜功能的影響,顯示病程似乎對于糖尿病患者的眼表各項(xiàng)參數(shù)影響不大,而血糖水平及血脂水平對于的糖尿病患者的眼表影響較大,高血糖組及高血脂組的糖尿病患者淚膜脂質(zhì)層厚度、淚膜破裂時(shí)間以及淚液分泌功能均顯著降低。以往也有研究[13-14]證實(shí)了血糖控制良好的糖尿病患者較控制不好的患者眼表功能更好,本研究結(jié)果與其一致。淚膜中的脂質(zhì)層可以維持角膜濕潤狀態(tài)、使淚膜穩(wěn)定,是一種保護(hù)性屏障和表面活性劑,同時(shí)還有部分屈光功能等作用,許多研究[15-16]也證實(shí)干眼的發(fā)生主要是由于淚膜中脂質(zhì)層的異常所導(dǎo)致。淚膜的脂質(zhì)層是淚膜穩(wěn)定性的重要影響因素,淚膜穩(wěn)定性下降會進(jìn)一步導(dǎo)致BUT縮短,SIt下降,本研究顯示血糖較高、血脂較高的糖尿病患者較血糖控制良好和血脂正常的糖尿病患者淚膜的脂質(zhì)層厚度下降,而病程≥10年與病程<10年的糖尿病患者淚膜脂質(zhì)層厚度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),提示病程對于淚膜脂質(zhì)層的厚度的影響不大,而血糖和血脂水平影響糖尿病患者眼表淚膜脂質(zhì)層厚度,這與以往研究[17-19]結(jié)果一致。本研究中對比病程及血糖、血脂水平對糖尿病患者淚膜脂層厚度的影響在國內(nèi)外尚未發(fā)現(xiàn)類似研究。

3.3瞼板腺結(jié)構(gòu)和功能指標(biāo) 眾所周知,瞼板腺分泌的瞼脂是人類淚膜脂質(zhì)的主要來源,含有游離脂肪酸、膽固醇、蠟酯、二酯、三酰甘油以及磷脂等,瞼酯擴(kuò)散到眼表,可以減緩淚液的蒸發(fā),形成眼表保護(hù),瞼板腺功能障礙是干眼的主要原因。以往雖然已有學(xué)者Ding等[18]提出高血糖對瞼板腺上皮細(xì)胞有明顯的毒性作用,低胰島素水平導(dǎo)致瞼板腺、淚膜結(jié)構(gòu)和功能變化,但瞼板腺結(jié)構(gòu)和功能與病程和血糖以及血脂的關(guān)系目前尚未有報(bào)道。本研究顯示相對于正常人,糖尿病患者的瞼板腺結(jié)構(gòu)明顯改變,瞼板腺缺失率增加,且可以清晰看到糖尿病患者的瞼板腺腺體縮短、變粗,扭曲變形,部分腺體缺失且排列稀疏。同時(shí)糖尿病患者瞼板腺開口數(shù)量及分泌物評分均下降,與正常對照組的各項(xiàng)瞼板腺相關(guān)指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在糖尿病患者中,病程長、血糖高、脂代謝異常組與病程短、血糖控制良好、脂代謝正常組相比,瞼板腺項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)明顯下降。既往Borchman等[20]研究顯示脂代謝異常的患者中瞼脂成分改變,同時(shí)熔點(diǎn)也發(fā)生改變,正常體溫下性狀更加凝固,黏稠,導(dǎo)致瞼板腺異常分泌。Zou等[21]提出糖尿病患者的瞼板腺分泌情況較非糖尿病患者更差、瞼板腺開口數(shù)量更少且眼瞼邊緣的異常也更加明顯,本研究結(jié)果與其一致。

Lipiview眼表面干涉儀可動(dòng)態(tài)觀察淚膜及瞼板腺結(jié)構(gòu)及功能的變化,具有很高的靈敏性和實(shí)用性,檢查時(shí)與患者無接觸,避免了交叉感染,臨床工作中對于評價(jià)糖尿病患者眼表淚膜及瞼板腺功能等方面有重要意義。

本研究局限性:①病例總量尚可,但進(jìn)一步分組后各組數(shù)量相對較少,可能部分結(jié)果有偏倚;②脂代謝對于糖尿病患者瞼板腺的影響研究中未具體區(qū)分膽固醇、三酰甘油及高、低密度脂蛋白水平,后續(xù)研究進(jìn)一步分別研究。

綜上所述,血糖偏高、脂代謝異常的糖尿病患者瞼板腺缺失情況更嚴(yán)重,更易出現(xiàn)瞼板腺開口數(shù)量減少,從而造成淚膜脂質(zhì)層厚度降低、淚膜不穩(wěn)定等瞼板腺功能變差的體征,因此,更易導(dǎo)致瞼板腺功能障礙甚至干眼的發(fā)生。而病程的影響相對并不顯著,積極地控制血糖和血脂可有效改善糖尿病患者眼表異常和瞼板腺功能狀態(tài),提高生活質(zhì)量。