原發(fā)性BPPV 復(fù)位后殘余頭暈的不同康復(fù)干預(yù)策略及機(jī)制研究

李愛東 朱珊珊 陳麗娟 張鈺 何淑楨

良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo, BPPV)是一種相對于重力方向的頭位變化所誘發(fā)的、反復(fù)發(fā)作的短暫性眩暈和特征性眼震為表現(xiàn)的外周性前庭疾?。?-3］。BPPV 具有自限性, 易復(fù)發(fā), 其累計(jì)發(fā)病率為10%, 男女比為1.0∶1.5～1.0∶2.0, 通常在40 歲后發(fā)病, 通過典型臨床癥狀、明確的位置及試驗(yàn)結(jié)果可確診［4］。目前手法復(fù)位是治療BPPV 的主要方法, 具有較好的療效。部分患者在手法復(fù)位治療后,典型眩暈及特征性位置性眼震消失, 但仍有頭暈、頭昏沉感、頭重腳輕、行走不穩(wěn)、漂浮感等癥狀, 常在變動頭位或活動時(shí)發(fā)生, 臨床上將這些表現(xiàn)統(tǒng)稱為殘余頭暈(residual dizziness, RD)［5-7］。因此, 研究其干預(yù)策略對于改善患者的預(yù)后具有重要意義。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2021 年10 月～2022 年11 月于本院老年醫(yī)學(xué)科及內(nèi)科門診就診和住院的60 例原發(fā)性BPPV 復(fù)位后RD 患者為研究對象, 將患者采取隨機(jī)數(shù)字表法分為前庭康復(fù)組、經(jīng)顱磁刺激組與對照組, 各20 例。對照組男女比為7∶13；年齡18～75 歲,平均年齡(48.37±10.13)歲。前庭康復(fù)組男女比為6∶14；年齡20～74 歲, 平均年齡(49.37±9.79)歲。經(jīng)顱磁刺激組男女比為8∶12；年齡19～75 歲, 平均年齡(50.07±10.36)歲。三組一般資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1. 2 診斷、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 2. 1 診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］參照中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志的《良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷和治療指南(2017)》中BPPV 的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①相對于重力方向改變頭位后出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的、短暫的眩暈或頭暈(通常持續(xù)時(shí)間≤1 min)；②位置試驗(yàn)中出現(xiàn)眩暈及特征性位置性眼震；③排除其他疾病引起的眩暈發(fā)作, 如梅尼埃病、前庭神經(jīng)元炎、前庭陣發(fā)癥、偏頭痛、后循環(huán)卒中、體位性低血壓等。

1. 2. 2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合BPPV 診斷要求的患者進(jìn)行手法復(fù)位成功, 復(fù)位后2 d 復(fù)診, 仍有持續(xù)性頭昏、頭重腳輕、行走不穩(wěn)、頸部僵硬等癥狀者；②年齡18～75 歲者；③意識清楚、無言語障礙、能配合檢查、治療者；④自愿參加本課題研究者。

1. 2. 3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①其他類型的眩暈患者, 如中樞性眩暈、血管源性眩暈、頸性眩暈；②伴隨前庭系統(tǒng)的其他病變, 如梅尼埃病、前庭神經(jīng)元炎、突發(fā)性聾伴眩暈等；③合并有嚴(yán)重心、肝、腎等內(nèi)臟疾病, 嚴(yán)重頸椎疾病者；④有精神或感覺異常伴顱腦外傷及有頭面部手術(shù)史者；⑤言語交流障礙者；⑥有肌肉骨骼系統(tǒng)的疾病者；有漸進(jìn)性的退行性病變者, 如帕金森、阿爾茨海默癥等；⑦使用中樞抑制劑者, 如抗精神病藥物；⑧在本次治療前已進(jìn)行前庭康復(fù)訓(xùn)練者；⑨視力上有嚴(yán)重?fù)p害者；⑩年齡＞75 歲者。

1. 3 方法 對照組僅予以甲磺酸倍他司汀藥物治療,甲磺酸倍他司汀, 6 mg/次, 3 次/d；前庭康復(fù)組予以前庭康復(fù)訓(xùn)練；經(jīng)顱磁刺激組予以經(jīng)顱磁刺激儀治療。三組均干預(yù)4 周。

1. 4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 對比三組臨床療效及干預(yù)前后DHI 評分。①療效判定標(biāo)準(zhǔn)［9］：治愈：治療后位置性眼震以及眩暈消失, Dix-Hallpike 試驗(yàn)陰性, 滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)(Roll-test)陰性；有效：治療后位置性眼震以及眩暈等癥狀改善；無效：治療后臨床癥狀無明顯改變或加重, Dix-Hallpike 陽性, Roll-test 陽性?？傆行?(治愈+有效)/總例數(shù)×100%。②采用DHI［10］分別于干預(yù)前及干預(yù)后1、2、4 周評估患者眩暈情況, 該量表共25 個(gè)問題, 包括3 個(gè)子指數(shù)：a.軀體指數(shù)(DHI-P)：在快速活動頭部時(shí)眩暈是否加重；b.功能指數(shù)(DHI-F)：眩暈是否影響社會活動能力；c.情緒指數(shù)(DHI-E)：是否存在眩暈產(chǎn)生的心理障礙。每個(gè)問題分別有“是、有時(shí)、無”3 個(gè)選擇, 分別計(jì)4、2、0 分, 根據(jù)分值劃為3 個(gè)等級：0～30 分為輕度障礙, 31～60 分為中度障礙, 61～100 分為重度障礙?？偡?～100 分,分?jǐn)?shù)越高表示患者眩暈情況越嚴(yán)重, 0 分表示患者沒有RD 等癥狀, 完全好轉(zhuǎn)。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 三組臨床療效對比 經(jīng)顱磁刺激組和前庭康復(fù)組治療總有效率高于對照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。經(jīng)顱磁刺激組和前庭康復(fù)組治療總有效率對比, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 三組臨床療效對比［n(%)］

2. 2 三組干預(yù)前后DHI 評分對比 干預(yù)前, 三組DHI評分對比, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)后1、2、4 周, 經(jīng)顱磁刺激組和前庭康復(fù)組DHI 評分均低于對照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。干預(yù)后1、2、4 周,經(jīng)顱磁刺激組與前庭康復(fù)組DHI 評分對比, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 三組干預(yù)前后DHI 評分對比( ±s, 分)

表2 三組干預(yù)前后DHI 評分對比( ±s, 分)

注：與對照組對比, aP＜0.05

組別例數(shù)干預(yù)前干預(yù)后1 周干預(yù)后2 周干預(yù)后4 周對照組2056.08±6.2446.71±6.1128.97±6.7515.98±2.54前庭康復(fù)組2056.11±6.37 38.97±5.94a 15.33±5.21a 7.31±1.14a經(jīng)顱磁刺激組2055.97±5.96 38.62±5.33a 15.26±4.87a 7.22±1.08a

3 討論

BPPV 是一種特發(fā)性、由頭位改變激發(fā)的、伴有眼震的短暫陣發(fā)性眩暈, 是最常見的外周性眩暈疾病。有較多學(xué)者研究發(fā)現(xiàn), BPPV 發(fā)病率占所有眩暈癥的25%～30%, 占周圍性眩暈的60%, 各年齡段均可發(fā)生,好發(fā)于女性, 女性發(fā)病率是男性的2～3 倍, 發(fā)病高峰在50～70 歲［11-13］。RD 的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確。有學(xué)者認(rèn)為, RD 可能與耳石殘留未能完全復(fù)位有關(guān), 而殘留的耳石顆粒少, 不足引起纖毛運(yùn)動, 引起特征性眼震［14］。有研究認(rèn)為RD 與橢圓囊功能異常有關(guān)［15］。還有學(xué)者通過對BPPV 患者進(jìn)行溫度試驗(yàn)檢查, 評估水平半規(guī)管功能, 發(fā)現(xiàn)部分BPPV 患者存在水平管功能減退［16］。目前BPPV 發(fā)病率逐年增加, 并且會隨年齡增長而呈上升趨勢, RD 的發(fā)生率也隨之增加。而我國正處于人口快速老齡化的階段, RD 會嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量, 亦會增加老齡患者跌倒風(fēng)險(xiǎn), 增加骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此, 尋求有效的治療方法縮短RD 的持續(xù)時(shí)間,減少患者跌倒風(fēng)險(xiǎn), 也是目前臨床醫(yī)生亟待解決的科研課題。BPPV 的病因目前尚無定論。BPPV 臨床治療的方法包括手法復(fù)位、前庭康復(fù)、藥物輔助及手術(shù)療法。后來有學(xué)者研究和設(shè)計(jì)了BPPV 診療訓(xùn)練儀代替人工為患者復(fù)位, 其原理與手法復(fù)位相似。

有學(xué)者認(rèn)為RD 的存在可能與患者焦慮情緒有關(guān),也有人認(rèn)為可能與部分耳石未完全復(fù)位有關(guān), 引起輕微頭暈癥狀但不致引起眼球震顫, 甚至有學(xué)者將之歸于頸性眩暈或椎基底動脈供血不足等模糊診斷［17］。國內(nèi)相關(guān)研究表明, 各種原因?qū)е氯毖?、?nèi)耳淋巴回流、年齡和復(fù)位前眩暈持續(xù)時(shí)間、復(fù)位次數(shù)也是RD 的危險(xiǎn)因素［12,13］。本文研究結(jié)果顯示, 通過經(jīng)顱磁刺激和前庭康復(fù)訓(xùn)練可以獲得較好的預(yù)后, 而經(jīng)顱磁刺激和前庭康復(fù)訓(xùn)練的療效接近。通過經(jīng)顱磁刺激和前庭康復(fù)訓(xùn)練患者的DHI 評分改善明顯。原發(fā)性BPPV 復(fù)位后RD 患者采取經(jīng)顱磁刺激治療和前庭康復(fù)治療均利于病情的恢復(fù)和穩(wěn)定。

綜上所述, 原發(fā)性BPPV 復(fù)位后RD 采用不同康復(fù)干預(yù)策略的效果有一定的差異, 前庭康復(fù)訓(xùn)練、經(jīng)顱磁刺激儀治療均可以獲得較好的預(yù)后, 臨床應(yīng)用價(jià)值較高。