復合支架在髂股靜脈閉塞性病變中的應用△

焦學飛，閆軍偉，劉 兵，李 瑋，楊雪嬌，樊 華，孫曉智，郭明金

1 青島大學附屬醫(yī)院血管外科，山東 青島 266555

2 青島大學附屬醫(yī)院眼科，山東 青島 266555

下肢慢性靜脈功能不全（chronic venous insufficiency，CVI）的發(fā)病率越來越高，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。目前，CVI的主要病理生理機制為靜脈反流、靜脈回流障礙或者兩者同時存在[1-2]。CVI的治療方式仍以壓力治療為主，但對于臨床表現(xiàn)-病因?qū)W-解剖學-病理生理學（clinical etiology anatomy pathophysiology，CEAP）分級為C3級以上的病變[3]，特別是存在髂股靜脈閉塞的病變，腔內(nèi)血管成形術和支架植入術已成為公認的首選治療方法[4-5]。目前，國內(nèi)獲批的靜脈專用支架有Zilver Vena支架和Venovo支架，而青島大學附屬醫(yī)院暫時無此兩款支架，因此，對于髂股靜脈全程閉塞性病變，基于靜脈的特殊病理生理學特點及解剖位置，青島大學附屬醫(yī)院嘗試組合應用另外兩種支架進行治療。本研究對復合支架在髂股靜脈閉塞性病變中的應用效果進行探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月至2021年1月青島大學附屬醫(yī)院收治的髂股靜脈閉塞性病變患者的臨床資料。納入標準：（1）具有CVI的癥狀和體征；（2）Villalta評分[3]≥15分；（3）經(jīng)造影檢查證實為腘靜脈、股靜脈血流通暢，髂靜脈、股總靜脈閉塞。排除標準：（1）存在凝血功能障礙或者抗凝治療禁忌；（2）對造影劑過敏；（3）急性深靜脈血栓形成；（4）生存時間﹤2年。根據(jù)納入、排除標準，最終共納入19例髂股靜脈閉塞性病變患者，其中，男性7例，女性12例；年齡32~70歲，平均（49.7±6.4）歲；髂股靜脈閉塞位置：左側(cè)17例，右側(cè)2例；有活動性潰瘍患者4例；有DVT病史患者15例；入院前確診為DVT的患者15例；所有患者均有下肢腫脹的癥狀，CEAP 分級均為C3級以上，均同時植入兩種不同的支架。

1.2 方法

所有患者均于術前完善相關病史詢問、體格檢查、實驗室檢查，并通過順行性下肢靜脈造影證實腘靜脈、股靜脈血流通暢，髂靜脈、股總靜脈閉塞，排除相關手術禁忌，與患者溝通病情，制定腔內(nèi)手術方案?；颊呷「┡P位，在足背靜脈留置套管針，于局部麻醉下完成手術。在路圖或超聲的定位下穿刺腘靜脈，置入6 F 導管鞘，使用普通肝素全身肝素化（0.8 mg/kg），泥鰍導絲或者V-18導絲配合椎動脈導管或者球囊導管通過閉塞性病變。成功建立軌道后交換10 F 導管鞘，使用非順應性球囊（Mustang高壓球囊）逐級擴張病變（6~14 mm），充分預擴張病變后，在髂靜脈近端植入兩個支架，分別是激光雕刻支架——Luminexx支架（直徑12~14 mm，長度80~120 mm），遠端植入編織型支架——Wallstent支架（直徑12~14 mm，長度90 mm），支架重疊2~3 cm，在支架完全覆蓋病變的情況下，近端盡可能少地伸入下腔靜脈，支架遠端均跨過腹股溝韌帶，但未覆蓋股深靜脈。植入支架后均使用球囊進行后擴張，擴張后通過常規(guī)造影檢查觀察支架的形態(tài)、血流通暢情況、側(cè)支循環(huán)是否消失（圖1）。患者術后口服利伐沙班20 mg，每天1次，抗凝治療至少6個月，之后根據(jù)隨訪情況減量抗凝至術后12個月，出院后穿彈力襪。

圖1 術中造影圖

1.3 觀察指標及隨訪

術后1、3、6、12個月對所有患者進行隨訪，其中，術后1、3個月進行超聲檢查，術后6、12個月進行順行下肢靜脈造影檢查，評估髂靜脈股總靜脈支架的通暢情況，觀察患者的癥狀改善情況。觀察所有患者術前、術后6個月、術后12個月時的Villalta評分[3]。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料以（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。P﹤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療情況

19例患者均成功開通髂股靜脈閉塞性病變，無死亡病例。術中開通閉塞病變時，4例患者發(fā)生髂靜脈穿孔，但未發(fā)生嚴重大出血事件。在進行球囊擴張時，所有患者均有不同程度的疼痛感，其中，1例患者在球囊擴張到8 mm時不能耐受，應用靜脈鎮(zhèn)痛藥物后球囊逐級擴張至12 mm。所有患者在出院前主訴下肢腫脹緩解。

2.2 隨訪結果

所有患者均進行了為期12個月的術后隨訪，4例活動性潰瘍患者在術后6個月時愈合，1例患者在術后3周時腫脹感加重，超聲檢查顯示髂靜脈血栓形成，該患者及時進行下腔靜脈濾器植入術+髂靜脈支架球囊擴張成形術+髂靜脈置管溶栓術，術中造影檢查顯示支架內(nèi)膜增生嚴重，球囊難以完全擴張，患者拒絕行支架植入術，術后12個月時通過造影隨訪發(fā)現(xiàn)髂靜脈、股總靜脈支架閉塞。1例患者術后1個月經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)髂股靜脈支架閉塞，經(jīng)下肢靜脈造影檢查證實為髂靜脈、股總靜脈支架閉塞，患者拒絕再次進行腔內(nèi)手術治療。術后12個月，2例患者發(fā)生支架內(nèi)閉塞，17例患者支架通暢，4例患者經(jīng)造影檢查發(fā)現(xiàn)存在不同程度的支架內(nèi)狹窄，狹窄率均﹤30%，未接受手術治療。

2.3 Villalta 評分的比較

術前、術后6個月、術后12個月，所有患者的Villalta評分分別為（26.2±3.9）分、（12.4±3.1）分、（11.2±2.9）分。術后6、12個月的Villalta評分均低于術前，差異均有統(tǒng)計學意義（t=14.571、15.954，P﹤0.05）。術后12個月與術后6個月的Villalta評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）。

3 討論

CVI是血管外科的常見疾病，隨著對靜脈疾病重視程度的加深，認為靜脈反流和靜脈阻塞是發(fā)生CVI的主要原因，其中，靜脈阻塞的影響更大，特別是髂靜脈、股總靜脈阻塞。髂靜脈閉塞或狹窄主要分為PTS和非血栓性髂靜脈壓迫綜合征兩種情況，其中，在70%~80%的PTS患者中，髂靜脈是在急性深靜脈血栓形成后發(fā)生不同程度的阻塞，特別是那些未經(jīng)規(guī)范性抗凝治療的患者[4]。對于髂股靜脈閉塞性病變，壓力療法、藥物療法、運動療法是其治療基礎，但對于CEAP分級為C3級以上的髂股靜脈病變，僅以壓力治療為主的基礎治療難以緩解，需要進行手術治療[5-7]。

傳統(tǒng)的恥骨上股股靜脈轉(zhuǎn)流術是早期治療髂靜脈閉塞性病變的方法，但它具有創(chuàng)傷大、通暢率差的缺點，故逐漸被球囊擴張、支架植入等腔內(nèi)治療方法所替代，腔內(nèi)治療具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復快、遠期通暢率較高等優(yōu)點，已經(jīng)成為髂靜脈閉塞性病變的首選治療方法。Pandit 等[6]的研究認為，對于CEAP 分級為C3級以上的CVI 患者，若無手術禁忌，積極進行腔內(nèi)手術及支架植入術可以有效緩解患者靜脈高壓的癥狀，并減少相關并發(fā)癥的發(fā)生。劉澄和李曉強[8]的研究指出，對于慢性髂靜脈閉塞性病變，髂靜脈支架植入術是改善患者生活質(zhì)量、提高潰瘍愈合率的有效辦法。Razavi 等[9]的研究發(fā)現(xiàn)，髂靜脈支架植入術后1年的通暢率為79%~94%，本研究中，術后1年共17例患者的支架通暢，并且在術后6、12個月的Villalta 評分和臨床癥狀均有所改善，劉澄和李曉強[8]的研究認為髂靜脈支架植入術可顯著改善下肢深靜脈血栓形成后遺癥患者的生活質(zhì)量，提高潰瘍愈合率。與動脈硬化閉塞癥患者動脈支架植入術相似，髂靜脈支架植入術后同樣面臨支架閉塞、移位、狹窄、斷裂等問題，特別是目前國內(nèi)大部分醫(yī)院仍沒有合適的專用靜脈支架可用，通常會選擇使用動脈支架。然而，與動脈閉塞不同，髂靜脈閉塞具有特殊的病理生理學特點及解剖特點[8]，因此，對于髂靜脈專用靜脈支架需要滿足以下特點：良好的柔順性、足夠的徑向支撐性、強大的抗壓能力、精準的定位性和較低的短縮性。然而，目前國內(nèi)外獲批的靜脈支架仍無法滿足以上特點，有待今后的研究進一步開發(fā)。

髂股靜脈閉塞病變具有特殊性，其近端靠近下腔靜脈，并且遭受髂動脈和骶骨的擠壓，因此，需要支架具有精準的定位功能和良好的支撐力，Luminexx 支架是激光雕刻型支架，具有定位準確、支撐力強等特點，適合植入在需要精準定位的開口病變處[10-12]。對于髂靜脈中遠端腔折返處及近髖關節(jié)或腹股溝韌帶以遠的病變，則要求使用柔順性佳的支架[13]，Wallstent 是新型編織型支架，具有良好的柔順性和抗折斷性能，適合植入在近關節(jié)靜脈病變，但它具有定位不準、易短縮、支撐力差等弱勢，因此，對于近端需要精準定位的病變，該支架并不是最佳選擇[14-15]。青島大學附屬醫(yī)院嘗試將兩款支架組合使用，用于治療長段髂靜脈、股總靜脈閉塞性病變，既可以滿足精準定位的要求，也可以在提高抗壓能力的同時提供較好的柔順性，從而適應盆腔的多個生理彎曲，結果顯示，術后12個月，支架通暢率滿意，并未發(fā)現(xiàn)遠端支架斷裂現(xiàn)象，也未發(fā)現(xiàn)對側(cè)髂靜脈血栓形成，因此，在目前暫時沒有最佳靜脈支架可供使用的情況下，對于一些長段髂靜脈、股總靜脈閉塞性病變，選擇復合支架可以獲得較好的治療結果。

本研究中，有2例患者出現(xiàn)早期支架內(nèi)閉塞，分析原因如下：（1）與術后早期血栓形成有關，植入支架后血栓形成通常與支架流入道、流出道有關，大部分血栓在支架植入后短期內(nèi)形成，及時進行再干預后的通暢率較高，而本研究的首次隨訪時間為術后1個月，此時發(fā)現(xiàn)的血栓多為機化陳舊性血栓，溶栓及腔內(nèi)球囊擴張的效果均較差，因此，本研究將第1次隨訪的時間提前為術后1周，主要目的是能及時發(fā)現(xiàn)病變并給予早期干預，提高通暢率；（2）與動脈支架再狹窄相似，靜脈支架再狹窄病變也存在內(nèi)膜增生的特點，特別是在支架重疊處，導致內(nèi)膜過度增生，引起支架內(nèi)再狹窄。本研究的第1例支架閉塞患者是在術中進行球囊擴張時發(fā)現(xiàn)的，球囊難以完全擴開病變，球囊與支架之間存在增生的內(nèi)膜。因此，還需要進一步通過隨訪觀察此手術方法是否具有滿意的遠期通暢率。

綜上所述，應用復合支架治療髂股靜脈閉塞性病變的效果較好，并發(fā)癥少。大部分CVI患者需要通過微創(chuàng)手術開通閉塞靜脈，改善生活質(zhì)量，但靜脈閉塞與動脈閉塞不同，對支架性能的要求也不盡相同，因此，需要研發(fā)更多滿足臨床需求的靜脈專用支架，從而提高靜脈阻塞性疾病的治療效果。