血管介入治療在剖宮產(chǎn)后下肢深靜脈血栓患者中的應用效果

岑 偉，汪有新，汪甜甜

1 鄂州市中心醫(yī)院產(chǎn)科，湖北 鄂州 436000

2 鄂州市中心醫(yī)院介入科，湖北 鄂州 436000

深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）是一種圍術期常見并發(fā)癥，多發(fā)生在下肢，指深靜脈中血液凝聚異常，形成血凝塊從而阻塞靜脈，導致靜脈回流障礙[1-2]。臨床主要表現(xiàn)為下肢腫脹、疼痛，嚴重者甚至導致患者死亡，給患者生命健康帶來較大影響。妊娠期女性因發(fā)生生理性改變，血液呈高凝狀態(tài)，腹腔壓力增加，加之剖宮產(chǎn)是DVT發(fā)生的危險因素，剖宮產(chǎn)術后下肢DVT發(fā)生風險大大增加[3]。一旦發(fā)生DVT，50%~60%患者出現(xiàn)肺栓塞，給患者生命安全帶來嚴重威脅[4]。因此，剖宮產(chǎn)術后發(fā)生下肢DVT，及時采取有效的治療至關重要。下肢DVT傳統(tǒng)治療方法包括溶栓治療、全身抗凝治療、外科手術及中醫(yī)藥治療，均有較好的效果，然而剖宮產(chǎn)術后伴有出血風險，傳統(tǒng)治療方法風險較大[5-6]。近年來，隨著介入手術的不斷成熟與發(fā)展，血管介入治療逐漸推廣使用，主要包括導管直接溶栓術、經(jīng)皮血管內(nèi)支架置放術、經(jīng)皮血管腔內(nèi)球囊成形術等，可快速有效地溶解血栓，降低血栓后綜合征的發(fā)生率[7]?；诖耍狙芯恐荚谔接懷芙槿胫委煂ζ蕦m產(chǎn)術后下肢DVT的應用效果，以期為臨床治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年4月至2021年8月鄂州市中心醫(yī)院收治的剖宮產(chǎn)術后下肢DVT患者的臨床資料。納入標準：（1）年齡20~45歲；（2）經(jīng)B超或血管造影確診為下肢深靜脈血栓；（3）發(fā)病時間﹤14 d；（4）無出血性疾??；（5）臨床資料完整。排除標準：（1）肝、腎等重要臟器功能不全；（2）血管損傷；（3）對所用藥物過敏；（4）合并血液系統(tǒng)疾??；（5）動脈閉塞；（6）精神障礙。根據(jù)納入與排除標準，最終共納入97例患者，按照治療方法的不同將其分為對照組（n=46，采用海普寧聯(lián)合華法林治療）和介入組（n=51，采用血管介入治療）。兩組患者年齡、病程、孕產(chǎn)情況等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者臨床特征

1.2 治療方法

對照組接受低分子肝素鈉注射液聯(lián)合華法林治療，皮下注射5000 IU 低分子肝素鈉注射液，每天2次，持續(xù)治療5 d，同時每天口服華法林鈉片2.5~5.0 mg，待患者各項凝血指標均恢復至理想水平時，停用低分子肝素鈉注射液，持續(xù)應用華法林治療6個月，期間穿醫(yī)用彈力襪，若治療期間出現(xiàn)牙齦出血、皮下出血等癥狀需暫停治療。

介入組采取血管介入治療，患者取側臥位，局部麻醉下在健側股靜脈穿刺入路，靜脈造影結果顯示下腔靜脈通暢時置入下腔靜脈濾器于深靜脈開口下方0.5 cm處，選取長度合適的溶栓導管，并將其留置到深靜脈血栓內(nèi)。術后通過溶栓導管持續(xù)泵入尿激酶進行溶栓治療，首次使用劑量為4000 U/kg，于30 min內(nèi)靜脈推注完成，維持劑量為每天60~120萬U，維持時間48~72 h。每1~2天進行下肢深靜脈造影復查，結合造影情況調(diào)整溶栓導管的位置，使其始終保持在血栓內(nèi)部，給予常規(guī)抗凝治療，治療結束后2~3周，所有指征均符合下腔靜脈濾器取出指征時，則全部取出濾器。

1.3 觀察指標及判定標準

比較兩組患者的臨床療效、治療前后的下肢情況及血液流變學指標。臨床療效：治愈指淺靜脈曲張、疼痛、腫脹等體征均完全消失，活動自如，經(jīng)影像學檢查顯示下肢深靜脈管腔血管基本暢通；有效指臨床體征得以減輕，下肢沉重乏力感明顯緩解，影像學結果顯示下肢深靜脈管腔大部分再通；無效指淺靜脈曲張等臨床癥狀未減輕或加重，影像學結果顯示下肢深靜脈管腔殘余狹窄程度﹥75%?？傆行?（治愈+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。下肢情況包括下肢深靜脈暢通情況、大腿及小腿周徑差、色素沉著情況。下肢深靜脈暢通評分：0分指靜脈內(nèi)無血栓；1分指靜脈部分管腔有血栓；2分指靜脈存在完全阻塞現(xiàn)象；3分指整個靜脈管腔阻塞。大腿、小腿周徑差指膝下10 cm、膝上15 cm處的周徑差。肉眼評估色素沉著評分，其中，無變化即正常膚色記為0分，淡褐色1分，中褐色為2分，深褐色為3分，得分越高表示色素沉著越明顯，若色素沉著介于不同分數(shù)級之間取兩者平均值。分別抽取兩組患者治療前、治療后3 ml的空腹靜脈血，室溫靜置半小時后，3500 r/min離心10 min，-40 ℃保存?zhèn)溆?，取上清液，使用LBY-N7500A全自動血液流變儀檢測血液流變學指標，包括D-二聚體（D-dimer，D-D）、紅細胞聚集指數(shù)（red cell assembling index，RCAI）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）、血漿黏度（plasma viscosity，CP）。對所有患者出院后進行至少6個月的隨訪，末次隨訪時間為2022年7月，采用Villata評分標準對深靜脈血栓形成后綜合征（post-deep vein thrombosis syndrome，PTS）進行評價，依據(jù)總分對PTS嚴重程度進行評定，其中，5~9分為輕度PTS，10~14分為中度PTS，≥15分為重度PTS或靜脈性潰瘍。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P﹤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效的比較

介入組患者臨床總有效率為98.04%（50/51），高于對照組患者的84.78%（39/46），差異有統(tǒng)計學意義（P﹤0.05）。（表2）

表2 兩組患者的臨床療效[n（%）]

2.2 下肢情況的比較

治療前，兩組患者下肢深靜脈暢通評分、大腿及小腿周徑差、色素沉著評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）。治療后，兩組患者上述指標均低于本組治療前，且介入組患者均低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P﹤0.05）。（表3）

表3 治療前后兩組患者下肢情況的比較（±s）

表3 治療前后兩組患者下肢情況的比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P<0.05

?

2.3 血液流變學指標的比較

治療前，兩組患者D-D、RCAI、FIB、CP水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）。治療后，兩組患者上述指標均低于本組治療前，且觀察組患者均低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P﹤0.05）。（表4）

表4 治療前后兩組患者血液流變學指標的比較（±s）

表4 治療前后兩組患者血液流變學指標的比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P<0.05

?

2.4 PTS 等級分布情況的比較

介入組患者輕度PTS比例低于對照組患者，無PTS比例高于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P﹤0.05）。（表5）

表5 兩組患者PTS等級分布情況[n（%）]

3 討論

剖宮產(chǎn)是一種解決難產(chǎn)、產(chǎn)科并發(fā)癥及改善母嬰結局的有效手段，隨著三胎政策的開放，高齡產(chǎn)婦逐漸增多，中國剖宮產(chǎn)率達46.2%[8]。各類外科手術、長期臥床、肢體活動受限等將導致血液循環(huán)障礙，從而使下肢DVT形成[9]。妊娠期隨著子宮的不斷增大，對靜脈系統(tǒng)產(chǎn)生壓迫，導致下肢靜脈回流緩慢，加之孕婦本身存在生理性高凝狀態(tài)，剖宮產(chǎn)手術對血管內(nèi)皮造成損傷，產(chǎn)褥期活動減少，長時間臥床休息等多種因素易使剖宮產(chǎn)術后發(fā)生下肢DVT[10]。DVT急性期血栓脫落可引發(fā)急性肺栓塞，給患者生命健康帶來嚴重威脅；DVT慢性期患者表現(xiàn)為下肢功能障礙，生活質量下降[11]。藥物溶栓治療DVT，可取得一定的效果，但治療窗窄，患者出現(xiàn)不良反應較多，且基本的抗凝治療無法降低PTS發(fā)生率。血管介入治療是一種局部溶栓治療，溶栓效果更佳，在濾器的保護下可增加介入治療的操作性，最大程度清除殘余血栓[12]。

本研究結果顯示，介入組患者臨床治療總有效率高于對照組患者，與劉振斌等[13]研究結果一致，表明血管介入治療對剖宮產(chǎn)術后下肢DVT溶栓效果顯著。本研究結果顯示，治療后，兩組患者下肢深靜脈暢通評分、大腿及小腿周徑差、色素沉著評分均低于本組治療前，且介入組患者上述指標均低于對照組患者，表明血管介入治療剖宮產(chǎn)術后下肢DVT效果明確，可增加下肢深靜脈暢通程度，降低肢體周徑差值及色素沉著評分，分析原因為血管介入治療通過管腔技術將導管直接送入血栓部位，通過微量泵直接泵入溶栓藥物，使藥物直接與血栓接觸，增加了血栓周圍溶栓藥物濃度，減少藥物使用劑量，提升溶栓效果[14]。溶栓藥物尿激酶是一種纖溶酶原激活劑，經(jīng)導管注入血栓內(nèi)部可使其免受血液循環(huán)中的纖溶酶原激活物抑制劑的中和，有效激活與纖維蛋白結合的纖溶酶原，使溶栓效果增強，下肢深靜脈暢通，縮小大腿及小腿周徑差，改善色素沉著[15]。

血液流變學的改變在下肢DVT的形成過程中具有重要意義，D-D是一種反應機體高凝狀態(tài)和纖溶亢進的分子標志物，F(xiàn)IB是血栓形成的核心蛋白[16-17]，血液高凝狀態(tài)可反映凝血活性的增強，同時促進血栓形成[18]。因此，改善血液高凝狀態(tài)有助于降低DVT發(fā)生風險。本研究結果顯示，治療后，兩組患者D-D、RCAI、FIB、CP水平均低于本組治療前，且介入組上述指標均低于對照組患者，表明血管介入治療可積極改善剖宮產(chǎn)術后DVT血液流變學，改善患者血液高凝狀態(tài)。

本研究結果顯示，隨訪至少6個月后，介入組患者輕度PTS比例低于對照組患者，無PTS比例高于對照組患者，表明血管介入治療可降低PTS發(fā)生率，可能PTS的病理改變是由于動態(tài)靜脈壓力升高，其與下肢腫脹、潰瘍、色素沉著等癥狀密切相關，血管介入治療可較好地緩解臨床癥狀，減少下肢腫脹、潰瘍、色素沉著，最終降低PTS發(fā)生率。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術后下肢DVT患者采用血管介入治療效果確切，可顯著改善患者的下肢深靜脈暢通情況，降低大腿、小腿周徑差，改善患者的色素沉著及血液流變學指標，降低PTS發(fā)生率。本研究存在一定的不足，未進行多中心隨機對照研究，后續(xù)應開展更深入的研究。