老年慢性阻塞性肺疾病患者急性加重期發(fā)生靜脈血栓栓塞的危險(xiǎn)因素△

劉小青，何婷媚，于晶晶，吉 鵬

1 海安市人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 海安 226600

2 海安市人民醫(yī)院介入科，江蘇 海安 226600

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是全球常見(jiàn)的慢性疾病，一旦發(fā)生，可導(dǎo)致患者的呼吸功能逐漸下降，并嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，在各種誘因的作用下可導(dǎo)致COPD 急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD），致使患者的病情惡化甚至死亡，造成沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)[1-2]。COPD 常發(fā)生于中老年患者，特別是老年患者[3]，一旦發(fā)生，患者的活動(dòng)耐力下降，活動(dòng)后容易氣喘，因此，活動(dòng)量減少，同時(shí)長(zhǎng)期的慢性缺氧可導(dǎo)致患者紅細(xì)胞增多[4-5]。若發(fā)生AECOPD，則需要入住重癥監(jiān)護(hù)室，在嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)下臥床休息，并接受綜合治療。多項(xiàng)臨床觀(guān)察性研究發(fā)現(xiàn)，AECOPD 患者容易發(fā)生靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）[6-8]。VTE 是常見(jiàn)的靜脈系統(tǒng)血栓性疾病，主要包括下肢深靜脈血栓（lower extremity deep vein thrombosis，LEDVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE）[9-10]。LEDVT 的主要原因是下肢深靜脈血液淤滯、血液呈高凝狀態(tài)等，容易發(fā)生于大手術(shù)術(shù)后患者、骨科創(chuàng)傷患者、惡性腫瘤患者及長(zhǎng)期臥床患者等[11]。PE 可繼發(fā)于LEDVT，也可由于肺動(dòng)脈病變后繼發(fā)原位血栓所致[12]。LEDVT 和PE 不僅可導(dǎo)致患者病情惡化、住院時(shí)間延長(zhǎng)及醫(yī)療成本增加，還是導(dǎo)致患者猝死的潛在因素[13-14]，已引起臨床的重視。本研究進(jìn)一步分析老年COPD 患者急性加重期發(fā)生VTE 的相關(guān)危險(xiǎn)因素，旨在為臨床及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危患者并做好針對(duì)性預(yù)防提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2022年1—12月于海安市人民醫(yī)院住院治療的老年AECOPD 患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲；（2）入院時(shí)符合AECOPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[15]；（3）入院時(shí)明確排除VTE；（4）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤；（2）入院前3個(gè)月內(nèi)接受骨關(guān)節(jié)手術(shù)或發(fā)生骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷；（3）入院前1個(gè)月內(nèi)發(fā)生腦卒中；（4）各種原因?qū)е陆刂唬?）住院期間死亡且不能明確是否存在VTE。依據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入210例老年AECOPD患者，根據(jù)急性期是否發(fā)生VTE將患者分為VTE組（n=45）和對(duì)照組（n=165）。

1.2 干預(yù)方法

所有患者按照呼吸科醫(yī)療常規(guī)進(jìn)行診療，其中部分患者除間斷適當(dāng)抬高下肢外，未接受任何針對(duì)VTE 的預(yù)防措施，另有部分患者在抬高下肢的基礎(chǔ)上接受了針對(duì)VTE的預(yù)防性干預(yù)，包括兩種方法：（1）皮下注射低分子肝素，每天1次，每次5000 U；（2）給予間歇性氣壓治療，每天2次，每次20~30 min。

1.3 VTE 的診斷

若患者于住院期間發(fā)生胸痛、突發(fā)的氣喘加重或血氧飽和度下降等提示PE的表現(xiàn)，或發(fā)生下肢不對(duì)稱(chēng)性水腫等癥狀，則立即檢測(cè)血清D-二聚體水平，若其水平正常，可排除VTE。若血清D-二聚體水平升高，則分別進(jìn)行心臟超聲、肺動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）或下肢深靜脈超聲檢查。若影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)PE或LEDVT證據(jù)，則可明確診斷為VTE[16]。若患者于住院期間未發(fā)生疑似VTE的臨床表現(xiàn)，則于出院前例行檢測(cè)血清D-二聚體水平，若其水平升高，同時(shí)氣喘等癥狀明顯緩解，無(wú)胸痛癥狀，則僅進(jìn)行下肢深靜脈超聲檢查，若影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)LEDVT證據(jù)，則可明確診斷為VTE；若氣喘癥狀或低氧血癥改善不明顯，則進(jìn)行心臟超聲和肺動(dòng)脈CT 檢查。

1.4 數(shù)據(jù)收集及觀(guān)察指標(biāo)

基于電子病歷系統(tǒng)，收集并比較兩組患者的臨床特征、住院期間的專(zhuān)科情況及住院期間的主要治療情況。臨床特征包括年齡、性別、吸煙史、飲酒史、基礎(chǔ)病史、入院時(shí)查體結(jié)果、化驗(yàn)結(jié)果等。專(zhuān)科信息則包括入院后的心臟彩色多普勒超聲檢查結(jié)果、血?dú)夥治鼋Y(jié)果等。住院期間的主要治療信息包括使用呼吸機(jī)、深靜脈置管以及針對(duì)VTE的預(yù)防措施等。分析老年COPD患者急性加重期發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸模型分析老年COPD 患者急性加重期發(fā)生VTE 的危險(xiǎn)因素。P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征的比較

VTE組患者的年齡大于對(duì)照組患者，骨性關(guān)節(jié)炎的比例、入院時(shí)下肢水腫的比例均高于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。兩組患者的性別、吸煙史、飲酒史、高血壓情況、糖尿病情況、體重指數(shù)、收縮壓、血糖、總膽固醇、甘油三酯、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、肌酐、降鈣素原、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。（表1）

2.2 專(zhuān)科情況和住院期間主要治療情況的比較

VTE組患者合并肺動(dòng)脈高壓的比例和住院期間使用有創(chuàng)呼吸機(jī)的比例均高于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。住院期間，兩組患者的呼吸衰竭情況、深靜脈置管情況、使用低分子肝素情況、間歇性氣壓治療情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。（表2）

表2 兩組患者專(zhuān)科情況和住院期間主要治療情況的比較[n（%）]

2.3 老年COPD 患者急性加重期發(fā)生VTE 影響因素的單因素分析

將表1、表2中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，將老年COPD患者急性加重期發(fā)生VTE作為因變量，納入多因素Logistic回歸模型中進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，年齡≥80歲、合并肺動(dòng)脈高壓、使用有創(chuàng)呼吸機(jī)、合并骨性關(guān)節(jié)炎、合并下肢水腫均是老年COPD 患者急性加重期發(fā)生VTE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P﹤0.05）。（表3）

3 討論

COPD是老年人的常見(jiàn)慢性疾病，容易在季節(jié)變換、呼吸道感染流行時(shí)期因肺部感染而急性加重[17]，在AECOPD 發(fā)作時(shí)，患者的呼吸功能明顯受損，大部分患者需要絕對(duì)臥床休息，容易繼發(fā)VTE，而VTE可導(dǎo)致患者病情惡化[18]，因此，應(yīng)及時(shí)篩選出高危患者并給予積極的預(yù)防。本研究通過(guò)多因素分析發(fā)現(xiàn)老年COPD 患者急性加重期發(fā)生VTE相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括年齡≥80歲、合并肺動(dòng)脈高壓、使用有創(chuàng)呼吸機(jī)、合并骨性關(guān)節(jié)炎、合并下肢水腫。

老年人容易在某些誘因下發(fā)生靜脈血栓性疾病，其共同的機(jī)制如下：（1）內(nèi)皮功能下降導(dǎo)致患者血液中凝血系統(tǒng)與纖溶系統(tǒng)的平衡容易被打破；（2）隨著年齡的增加，老年患者特別是合并心肺疾病的患者，其下肢肌肉發(fā)生萎縮或力量下降，活動(dòng)量減少[19]，因此，本研究發(fā)現(xiàn)，年齡≥80歲會(huì)增加老年COPD 患者急性加重期發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)。肺動(dòng)脈高壓的病理生理機(jī)制是肺動(dòng)脈發(fā)生重構(gòu)，此時(shí)，肺動(dòng)脈內(nèi)皮功能明顯受損，容易發(fā)生原位血栓，從而導(dǎo)致PE發(fā)生[20]。長(zhǎng)期的COPD 導(dǎo)致患者處于慢性缺氧狀態(tài)，而慢性缺氧則會(huì)誘發(fā)肺動(dòng)脈重構(gòu)，逐漸發(fā)生肺動(dòng)脈高壓，而且這種情況在COPD 病史較長(zhǎng)的老年患者中更加常見(jiàn)[21]。本研究中部分患者住院期間由于呼吸衰竭較為嚴(yán)重而接受了有創(chuàng)呼吸機(jī)的治療。在使用有創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行治療時(shí)，常需要通過(guò)給予正壓來(lái)維持肺泡擴(kuò)張，而這種正壓可能會(huì)對(duì)胸腔內(nèi)的靜脈血液回流產(chǎn)生一定的阻力，導(dǎo)致更遠(yuǎn)端下肢深靜脈血液回流受阻，從而導(dǎo)致LEDVT 形成[22]。本研究還發(fā)現(xiàn)，骨性關(guān)節(jié)炎與老年AECOPD 患者發(fā)生VTE 有關(guān)，這可能與骨性關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)疼痛、下肢活動(dòng)減少，進(jìn)而使其下肢肌肉萎縮、肌力下降更加明顯有關(guān)，而骨性關(guān)節(jié)炎是老年患者的另一種常見(jiàn)慢性疾病，好發(fā)于下肢[23]，因此，臨床上應(yīng)注意鑒別老年AECOPD 患者是否同時(shí)合并骨性關(guān)節(jié)炎。在長(zhǎng)期患有COPD 的老年患者中，下肢水腫通常預(yù)示著其右心功能下降或深靜脈瓣膜功能不佳[24]，從而使下肢深靜脈血液回流障礙、繼發(fā)血液淤滯，從而容易導(dǎo)致血栓形成。

本研究發(fā)現(xiàn)，老年COPD患者急性加重期VTE的發(fā)生率為21.4%（45/210）。李佳等[25]的研究發(fā)現(xiàn)，老年AECOPD患者VTE的發(fā)生率為23.6%（49/208），與本研究結(jié)果相似。岳曉艷等[26]的研究發(fā)現(xiàn)，AECOPD患者LEDVT的發(fā)生率為19.6%（10/51），略低于本研究結(jié)果，分析原因可能與該研究?jī)H分析了LEDVT的發(fā)生情況、納入的患者包括中年患者、樣本量相對(duì)較小等因素有關(guān)。曹思哲和擺念祖[27]的研究也分析了AECOPD患者發(fā)生靜脈血栓的危險(xiǎn)因素，VTE的發(fā)生率為19.2%（50/260），但有126例患者的年齡小于60歲。王靜等[28]的研究中VTE的發(fā)生率為19.6%（30/153），但該研究沒(méi)有區(qū)分患者的年齡。從這些類(lèi)似的研究可以看出，無(wú)論是否區(qū)分年齡，AECOPD患者發(fā)生VTE較為常見(jiàn)，臨床應(yīng)引起充分重視，一是應(yīng)積極進(jìn)行危險(xiǎn)篩查，二是給予針對(duì)性預(yù)防，三是應(yīng)注意觀(guān)察患者是否發(fā)生了VTE。

綜上所述，年齡≥80歲、合并肺動(dòng)脈高壓、使用有創(chuàng)呼吸機(jī)、合并骨性關(guān)節(jié)炎、合并下肢水腫均與老年COPD患者急性加重期發(fā)生VTE有關(guān)，臨床可參考這些易于獲得的指標(biāo)對(duì)高危患者加強(qiáng)針對(duì)性預(yù)防。