目標(biāo)導(dǎo)向液體治療在B型主動脈夾層患者冠狀動脈搭橋手術(shù)中的療效分析△

高巍巍，王 莉，劉 佳，郭瓊梅，杜 亮，史玲玲，李慧利

1 河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院麻醉科，河北 石家莊 053000

2 河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院心血管外科，河北 石家莊 053000

Stanford B 型主動脈夾層是病死率和發(fā)病率均較高的主動脈危急重癥之一，需要積極進行外科手術(shù)或血管內(nèi)介入治療[1]。B 型主動脈夾層累及左鎖骨下動脈遠端的降主動脈，占所有主動脈夾層的25%~40%[2]，手術(shù)過程中主動脈血流的中斷、患者的基礎(chǔ)疾病、手術(shù)過程中使用的麻醉藥物、血壓下降等，均可導(dǎo)致患者身體多處組織有效血液灌注減少，使患者容易發(fā)生缺血缺氧[3-4]。腦組織對缺血缺氧較為敏感，因此，患者容易在術(shù)后發(fā)生譫妄[5]。譫妄目前是重癥醫(yī)學(xué)臨床實踐中的常見問題，在重癥患者中具有較高的發(fā)生率[6]。研究顯示，譫妄可增加患者的死亡風(fēng)險，導(dǎo)致住院期間機械通氣時間和重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU）住院時間延長，還可能對長期的認知功能產(chǎn)生不利的影響[7-9]。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療是維持圍手術(shù)期理想循環(huán)狀態(tài)的有效方法，是以血流動力學(xué)指標(biāo)為導(dǎo)向的個體化液體治療方案，可最大程度增加心排血量（cardiac output，CO），維持有效的循環(huán)灌注，以保證組織器官的供氧量，并在此基礎(chǔ)上改善患者的代謝，降低患者血清中乳酸水平[10-12]。本研究旨在探討目標(biāo)導(dǎo)向液體治療在B 型主動脈夾層患者冠狀動脈搭橋手術(shù)中的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年6月至2022年6月于河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院接受搭橋手術(shù)治療的B型主動脈夾層患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）明確診斷為B型主動脈夾層；（3）符合B型主動脈夾層手術(shù)指征；（4）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）生命體征不穩(wěn)定；（2）神志不清；（3）合并惡性腫瘤；（4）合并低氧血癥；（5）合并精神性疾病，存在認知功能障礙，服用或使用影響精神及認知的藥物。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入82例患者，按照治療方法的不同將其分為觀察組（n=50，采用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療）與對照組（n=32，采用常規(guī)液體治療）。兩組患者年齡、性別、吸煙等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 治療方法

手術(shù)均由同一組醫(yī)師擇期進行，患者術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲，進入手術(shù)室后需開放左上肢靜脈，酒精棉球清潔患者額部皮膚，將2個腦氧飽和度（regional cerebral oxygen saturation，rSO2）電極片對稱放置于患者額部中線兩側(cè)，應(yīng)用近紅外組織血氧參數(shù)無損監(jiān)測儀持續(xù)監(jiān)測rSO2，于右頸內(nèi)靜脈和左橈動脈穿刺置管監(jiān)測中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP），同時持續(xù)監(jiān)測CO、心率（heart rate，HR）、心排血指數(shù)（cardiac index，CI）、每博量變異度（stroke volume variation，SVV），均由同一組麻醉醫(yī)師常規(guī)行麻醉誘導(dǎo)，麻醉藥物注射完畢2 min后行氣管插管，完成后行機械通氣。觀察組采取目標(biāo)導(dǎo)向液體治療，對照組采取常規(guī)液體治療，術(shù)中給予醋酸鈉林格注射液與聚明膠肽，比例為2:1。觀察組維持SVV在13%以內(nèi)、尿量﹥1 ml/（kg·h）、血紅蛋白﹥80 g/L、CVP為5~12 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。對照組維持無創(chuàng)血壓90~100/60~70 mmHg或者不低于基礎(chǔ)值的30%、CVP為5~12 cmH2O、尿量﹥l ml/（kg·h）、血紅蛋白﹥80 g/L。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)前30 min（T0）、麻醉誘導(dǎo)后15 min（T1）、術(shù)中l(wèi) h（T2）、術(shù)中2 h（T3）、術(shù)畢（T4）時rSO2、中心靜脈血氧飽和度（central venous oxygen saturation，ScvO2）、容量負荷指標(biāo)（CO、SVV）、血流動力學(xué)指標(biāo)（MAP、HR、CI、CVP）、血清乳酸（lactic acid，LAC）水平及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，其中，并發(fā)癥包括胸痛、休克、主動脈破裂、譫妄[13]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P﹤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況的比較

兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中低體溫、術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）。（表2）

表2 兩組患者手術(shù)情況的比較

2.2 不同時間各項指標(biāo)的比較

T2~T4時，觀察組患者CO、rSO2、ScvO2、CI均高于對照組患者，SVV、CVP、LAC低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.05）。兩組患者MAP、HR比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）。（表3）

表3 不同時間兩組患者各項指標(biāo)的比較（±s）

表3 不同時間兩組患者各項指標(biāo)的比較（±s）

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2.3 住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

住院期間，觀察組患者胸痛發(fā)生率為8.0%（4/50）、休克發(fā)生率為2.0%（1/50）、主動脈破裂發(fā)生率為2.0%（1/50），對照組患者住院期間胸痛發(fā)生率為9.4%（3/32）、休克發(fā)生率為6.3%（2/32）、主動脈破裂發(fā)生率為3.1%（1/32），兩組患者胸痛、休克、主動脈破裂發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）。觀察組患者住院期間譫妄發(fā)生率為12.0%（6/50），低于對照組患者的31.3%（10/32），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.05）。

3 討論

研究顯示，重癥以及使患者血流動力學(xué)受到影響的大手術(shù)常導(dǎo)致腦氧飽和度改變，術(shù)后患者譫妄發(fā)生率較高[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者T2~T4時CO、rSO2、ScvO2、CI均高于對照組患者，SVV、CVP、LAC均低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，表明目標(biāo)導(dǎo)向液體治療可以改善患者圍手術(shù)期的心臟功能，提高rSO2、ScvO2、CI，降低SVV、CVP、LAC水平。

與常規(guī)液體治療相比，目標(biāo)導(dǎo)向性液體治療可以準(zhǔn)確評估患者的容量負荷狀態(tài)，其應(yīng)用效果已經(jīng)在大量臨床研究中得到體現(xiàn)。韓寶義等[15]觀察了非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)患者術(shù)中實施目標(biāo)導(dǎo)向液體治療的效果，結(jié)果顯示，采用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療的試驗組患者總輸液量、晶體使用量均明顯少于對照組患者，而膠體使用量則明顯多于對照組患者，圍手術(shù)期住院時間、ICU 停留時間均低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。劉方等[16]觀察了目標(biāo)導(dǎo)向容量治療對冠狀動脈旁路移植術(shù)患者全身炎性反應(yīng)和早期預(yù)后的影響，結(jié)果顯示，目標(biāo)導(dǎo)向容量質(zhì)量患者圍手術(shù)期炎癥因子和乳酸升高的水平顯著低于對照組患者，而氣管導(dǎo)管留置時間、ICU 停留時間、術(shù)后總住院時間均明顯短于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。曹袁媛等[17]的研究進一步觀察了目標(biāo)導(dǎo)向血流動力學(xué)管理策略對非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋手術(shù)患者預(yù)后的影響，結(jié)果顯示，非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)中采用目標(biāo)導(dǎo)向血流動力學(xué)管理策略可有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短術(shù)后住院天數(shù)，改善患者短期預(yù)后情況，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。還有研究觀察了目標(biāo)導(dǎo)向容量管理在非停跳冠狀動脈搭橋術(shù)圍手術(shù)期中的作用，研究顯示，以CI、胸腔內(nèi)血容量指數(shù)、血管外肺水指數(shù)為目標(biāo)導(dǎo)向液體治療，能有效優(yōu)化非停跳冠狀動脈搭橋術(shù)患者的心臟前負荷，提高CO、保證微循環(huán)灌注，維持機體氧供平衡，降低并發(fā)癥的發(fā)生率以及病死率[18]。王守君等[19]的研究顯示，目標(biāo)導(dǎo)向能對冠狀動脈搭橋術(shù)后低CO 患者進行精確的容量管理，可有效改善心肺功能，縮短ICU 住院時間。本研究結(jié)果與上述研究基本一致，表明目標(biāo)導(dǎo)向液體治療顯著改善了CO，降低了CVP，同時對MAP、HR 沒有明顯的影響，最終使CI 得到顯著提升。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者胸痛、休克、主動脈破裂發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；觀察組患者住院期間譫妄發(fā)生率為12.0%（6/50），低于對照組患者的31.3%（10/32），差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明目標(biāo)導(dǎo)向液體治療在改善患者心臟功能、降低譫妄發(fā)生率的同時沒有增加住院期間并發(fā)癥的發(fā)生率，提示其與常規(guī)治療有相同的安全性。臨床實踐中，外科患者輸液應(yīng)滿足以下4個目標(biāo)：CVP 8~12 mmHg、MAP ≥65 mmHg、尿量﹥0.5 ml/（kg·h）、混合靜脈氧飽和度≥70%[20]。研究顯示，監(jiān)測心臟功能對于心臟手術(shù)患者具有重要指導(dǎo)意義，心臟超聲是實時動態(tài)監(jiān)測心臟功能的重要手段，其中CO、CI等指標(biāo)可以反映心臟即時的功能，SVV作為心臟前負荷反應(yīng)性、功能性指標(biāo)，與有效循環(huán)血容量的變化具有較好相關(guān)性[21]。本研究目標(biāo)導(dǎo)向液體治療于術(shù)中維持SVV在13%以內(nèi)，具有較好的干預(yù)效果。

綜上所述，目標(biāo)導(dǎo)向液體治療能顯著改善B型主動脈夾層患者冠狀動脈搭橋手術(shù)圍手術(shù)期心臟功能，提高rSO2，降低譫妄的發(fā)生率，值得臨床進一步推廣應(yīng)用。