局部麻醉在下肢淺靜脈曲張腔內(nèi)射頻消融術(shù)中的臨床效果△

洪 進(jìn)，黃海燕，謝利成，范立彬，朱越鋒

1 紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院血管疝外科，浙江 紹興 312000

2 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院血管外科，浙江 杭州 310016

腔內(nèi)射頻消融術(shù)（radiofrequency ablation，RFA）作為腔內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)的代表，其治療下肢靜脈曲張已在國外開展多年[1-3]，RFA的麻醉方式包括全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉和局部麻醉，目前，大部分醫(yī)院進(jìn)行RFA時采用全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉，但全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉可出現(xiàn)過敏反應(yīng)、心血管不良反應(yīng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)等[4]，且老年人、心肺功能不全以及腰椎畸形或變形等患者不宜采用全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉[5-6]，導(dǎo)致部分靜脈曲張患者無法接受手術(shù)治療，對其生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[7-8]。局部腫脹麻醉是一種局部麻醉方法，其將含利多卡因、羅哌卡因和腎上腺素等的混合液注射到皮下組織，使皮下組織及其結(jié)構(gòu)發(fā)生水腫，導(dǎo)致細(xì)胞組織間隙分離和微小血管壓迫閉鎖，從而起到局部麻醉止痛、分離組織及止血的作用[9]。高齡、心肺功能不全患者也可施行局部麻醉，術(shù)前無需禁食，麻醉操作簡單，術(shù)中出血量少，術(shù)后可正常飲食和正?；顒?，患者手術(shù)痛苦小、術(shù)后恢復(fù)快[10]。本研究旨在探討局部麻醉在下肢靜脈曲張RFA中的臨床效果，以期為臨床治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年12月至2021年12月紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院收治的下肢淺靜脈曲張且完成RFA患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前評估均符合靜脈曲張診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]；均行RFA。排除標(biāo)準(zhǔn)：有手術(shù)禁忌證；圍手術(shù)期深靜脈血栓形成；本次手術(shù)前有射頻消融史或硬化劑注射史；伴精神障礙；腫瘤晚期；先天性心血管畸形、多器官功能衰竭。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入122例患者，按照不同麻醉方式將其分為納入對照組（n=61，采用椎管內(nèi)麻醉）與觀察組（n=61，采用局部麻醉）。對照組中，男性32例，女性29例；年齡31~76歲，平均（54.6±10.2）歲；病程6個月~20年，平均（9.3±1.5）年；患肢位置：左側(cè)39例，右側(cè)22例。觀察組中，男性31例，女性30例；年齡41~88歲，平均（59.9±10.1）歲；病程6個月~20年，平均（10.5±1.2）年；患肢位置：左側(cè)38例，右側(cè)23例。兩組患者性別、年齡、患肢位置比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05），具有可比性。

1.2 方法

觀察組在局部麻醉下進(jìn)行RFA，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾后，以大隱靜脈膝蓋上方或下方5 cm處為穿刺點，運用便攜式彩超（高頻探頭）進(jìn)行超聲引導(dǎo)，準(zhǔn)確定位穿刺點后進(jìn)行穿刺，見回血后導(dǎo)入7 F 血管鞘，在B超引導(dǎo)下將射頻導(dǎo)管送至距隱股交界約2 cm處；在超聲輔助下自下而上于大隱靜脈主干周圍注射麻醉腫脹液（0.9%氯化鈉注射液500 ml+2%鹽酸利多卡因注射液20 ml+鹽酸羅哌卡因注射液10 ml+鹽酸腎上腺素1 ml），直至隱股交界處，確保大隱靜脈主干完全被麻醉腫脹液包繞，再次超聲確認(rèn)射頻導(dǎo)管頭端位于距隱股交界約2 cm處。在超聲輔助下使用超聲探頭按壓完全閉合大隱靜脈根部，啟動射頻機(jī)器開始進(jìn)行射頻消融，大隱靜脈近心端共消融3次，每次20 s，其余段各消融2次。射頻消融完成后檢查大隱靜脈閉合情況，無血流信號提示手術(shù)成功。小腿段曲張靜脈根據(jù)患者情況選擇泡沫硬化劑注射治療或點式剝脫，切口加壓包扎[5]。術(shù)后患者即刻下床進(jìn)行不間斷活動30 min，預(yù)防深靜脈血栓，若術(shù)后無明顯不適癥狀，當(dāng)天出院。對照組在椎管內(nèi)麻醉下進(jìn)行RFA，首先進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉，麻醉藥物為2%利多卡因注射液（5 ml），手術(shù)方法同觀察組。術(shù)后平臥6 h后可下床活動，術(shù)后1~2 d 可出院。兩組患者均于術(shù)后1周、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月門診隨訪3次。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的手術(shù)指標(biāo)、疼痛情況、滿意度、并發(fā)癥發(fā)生情況。手術(shù)指標(biāo)包括手術(shù)時間（含麻醉耗時）、出血量、術(shù)后下床時間、住院時間。運用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估兩組患者術(shù)中（指麻醉成功后開始手術(shù)時）、術(shù)后2 h的手術(shù)側(cè)下肢疼痛情況，共10分，評分越低越好[12]。出院時對患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，包括非常滿意、一般滿意及不滿意，總滿意率=（非常滿意+一般滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。并發(fā)癥包括麻醉并發(fā)癥（如頭疼、排尿障礙、腰背部疼痛）、皮下血腫、切口感染及深靜脈血栓等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P﹤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)的比較

觀察組患者的手術(shù)時間、術(shù)后首次下床時間、住院時間均明顯短于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.01）。兩組患者術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）。（表1）

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較（±s）

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2.2 VAS 評分的比較

術(shù)中，觀察組患者VAS 評分高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.05）。術(shù)后，兩組患者VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）。（表2）

表2 不同時間兩組患者VAS評分的比較（±s）

表2 不同時間兩組患者VAS評分的比較（±s）

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2.3 滿意度的比較

觀察組患者總滿意度為98.36%（60/61），高于對照組患者的85.25%（52/61），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.05）。（表3）

表3 兩組患者的滿意度情況[n（%）]

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者頭痛、腰痛及排尿障礙麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.05）。兩組患者皮下血腫、切口感染及深靜脈血栓發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）。（表4）

表4 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

下肢淺靜脈曲張的患病率較高，高達(dá)10%~20%[13]，治療方法較多。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)和腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展，RFA等微創(chuàng)術(shù)式逐漸應(yīng)用于臨床手術(shù)中，并且取得了良好的治療效果[14-15]。研究顯示，RFA在局部麻醉下對下肢靜脈曲張患者的RFA治療起到了積極的作用[16-17]，目前國內(nèi)各大血管外科中心都在積極開展RFA，并取得了滿意的療效[18]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)中VAS 評分高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示RFA局部麻醉下術(shù)中麻醉效果相對較差，主要因為局部麻醉需多次扎針分段注射腫脹麻醉液，但這種疼痛不適患者均可承受，手術(shù)均能夠順利完成；術(shù)后兩組患者的VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示局部腫脹麻醉術(shù)后的麻醉效果與椎管內(nèi)麻醉術(shù)后效果相當(dāng)。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的手術(shù)時間、術(shù)后首次下床時間、住院時間均明顯短于對照組患者，麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組患者，總滿意率高于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，提示局部麻醉下手術(shù)相對于椎管內(nèi)麻醉操作更加簡便，麻醉相關(guān)風(fēng)險相對降低，患者能更早恢復(fù)和出院，與Bitargil和Kili?[19]的研究結(jié)論基本一致。但相較于既往研究，本研究的組間差異較明顯，可能與本研究納入的患者年齡較小且臨床表現(xiàn)-病因?qū)W-解剖學(xué)-病理生理學(xué)（clinical etiology anatomy pathophysiology，CEAP）分級較低有關(guān)，這些患者局部腫脹麻醉術(shù)后恢復(fù)相對更快。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)中出血量、切口感染發(fā)生率及深靜脈血栓發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，提示不同麻醉方式對患者術(shù)中出血量、術(shù)后切口感染發(fā)生率及深靜脈血栓發(fā)生率沒有明顯影響。既往研究顯示，局部麻醉下行RFA血栓形成、感染等并發(fā)癥相對較少[20]，與本研究結(jié)果不一致，可能與樣本量不同有關(guān)，更進(jìn)一步的結(jié)論有待后續(xù)進(jìn)行多中心、大樣本量的研究。

本研究將局部麻醉下與椎管內(nèi)麻醉下RFA進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，局部腫脹麻醉具有以下優(yōu)勢：高齡、心肺功能不全等患者均可手術(shù)，提升了靜脈曲張手術(shù)范圍和能力；術(shù)前、術(shù)后無需禁食，早期活動和早期進(jìn)食能促進(jìn)機(jī)體早日康復(fù)，同時能夠有效避免深靜脈血栓的發(fā)生；明顯降低了麻醉術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；操作簡單，無需專業(yè)的麻醉人員參與手術(shù)，節(jié)省人力資源；不僅能夠有效緩解患肢的疼痛，還能夠促進(jìn)靜脈壁與導(dǎo)管更好地接觸，從而獲得更好的臨床治療效果；術(shù)后當(dāng)日即可出院，有效縮短住院時間，并在一定程度上降低了醫(yī)療費用[21]。另外，局部麻醉下RFA術(shù)前需手術(shù)醫(yī)師與患者進(jìn)行充分溝通，避免患者出現(xiàn)緊張恐懼心理；手術(shù)醫(yī)師需精準(zhǔn)麻醉，減少扎針次數(shù)；手術(shù)醫(yī)師需熟練掌握超聲技術(shù)，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率[22]。

綜上所述，采用局部麻醉下RFA治療下肢淺靜脈曲張安全可行，患者恢復(fù)快，并發(fā)癥少，滿意度高，值得在臨床上應(yīng)用。