頸動脈體瘤切除術后發(fā)生顱神經損傷的危險因素分析△

阿布都西庫爾?阿布都米吉提，艾孜江·艾買提，吳源泉

1 新疆維吾爾自治區(qū)喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院肝膽血管外科，新疆 喀什 844000

2 新疆維吾爾自治區(qū)喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院普通外科，新疆 喀什 844000

頸動脈體瘤（carotid body tumor，CBT）是一種罕見的副神經節(jié)瘤，位于頸動脈分叉部，雖然絕大多數CBT 是良性腫瘤，但仍有6%的惡性CBT會轉移到非神經內分泌組織[1]。CBT患者通常表現為頸部無痛性腫塊，隨著腫瘤逐漸增大，引起氣管受壓或神經侵犯，導致一系列嚴重的臨床癥狀，包括腫塊壓痛、頭暈頭痛、聲音嘶啞等，一旦確診，CBT切除術是其首選治療方式。雖然，隨著外科理念的進步及外科新技術的不斷發(fā)展，術后腦卒中和死亡的發(fā)生率顯著降低[2-3]，但有關研究顯示，CBT切除術后顱神經損傷（cranial nerve injury，CNI）的發(fā)生率仍高達15%~30%[4-6]。早期識別發(fā)生CNI的相關危險因素對臨床接受CBT切除術的患者預后改善情況具有重要意義。因此，本研究旨在探討CBT切除術后CNI的發(fā)生風險，以期為臨床治療提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月至2020年12月于新疆維吾爾自治區(qū)喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院就診的行CBT切除術患者的臨床資料。納入標準：由經驗豐富的血管外科醫(yī)師根據術前臨床表現和影像學結果確診；臨床資料完整。排除標準：合并嚴重感染性疾?。话樾难?、呼吸系統(tǒng)疾??；有CBT 手術禁忌證。根據納入與排除標準，最終共納入238例CBT患者，其中，男性105例，女性133例；年齡18~79歲，平均（49.25±12.86）歲；病變位置：左側115例，右側110例，雙側病變13例；腫瘤直徑（3.57±1.32）cm；高血壓40例，糖尿病24例，高脂血癥31例；Shamblin分型：Ⅰ型41例，Ⅱ型136例，Ⅲ型61例；41例術前存在臨床癥狀，22例為高位病變。按照CBT切除術后CNI發(fā)生情況將其分為CNI組（n=57）和非CNI組（n=181），其中，CNI組發(fā)生吞咽困難9例、聲音嘶啞14例、飲水嗆咳11例、伸舌偏移8例、聲音嘶啞5例、飲水嗆咳4例、伸舌偏移4例、Horner綜合征2例。

1.2 方法

術前采用常規(guī)超聲檢查大隱靜脈，采用計算機斷層掃描（computer tomography，CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）確定腫瘤尺寸和解剖相關特性，通過電子喉鏡常規(guī)評估雙側聲帶的狀況，行Matas試驗以評估和促進側支腦灌注。通過計算機斷層掃描血管成像（computer tomography angiography，CTA）或磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）評估大腦動脈環(huán)（Willis環(huán)）。手術過程中仔細識別頸動脈和顱神經，并將其分離保護。沿著瘤體與頸動脈的間隙仔細地分離瘤體至頸動脈分叉，注意保護瘤體包膜完整性。當CBT 較大需行頸內動脈結扎時，通過血管造影在全身肝素化的情況下使用球囊阻塞頸內動脈。當瘤體因包裹及粘連動脈不能分離或無法控制切除過程中的出血以及瘤體位于頸動脈分叉的深側而單獨剝離困難時，考慮行頸外動脈結扎術或頸內動脈重建術[7]，若瘤體內血管豐富則同時行血管栓塞術。

1.3 觀察指標

記錄所有患者的一般資料、影像學檢查結果、實驗室指標結果、臨床特征、手術情況以及隨訪結果，分析CBT切除術后發(fā)生CNI的危險因素。一般資料包括性別、年齡、體重指數（body mass index，BMI）、吸煙史等。手術情況包括術前栓塞、頸動脈重建、頸外動脈結扎、切除的淋巴結數目、手術時間、失血量和術后住院時間等。實驗室指標包括白細胞計數（white blood cell count，WBC）、血小板計數（platelet，PLT）、血紅蛋白、總膽紅素、丙氨酸轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸轉氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、白蛋白（albumin，ALB）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、國際標準化比值（international normalized ratio，INR）、中性粒細胞/淋巴細胞比值（neutrophils lymphocytes ratio，NLR）、血清肌酐（creatinine，Cr）和血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）等。Shamblin分型于術前根據頸動脈瘤體包繞頸動脈程度以及血管破裂和神經損傷風險進行評估，分為Ⅰ~Ⅲ型[8]。術后3、6、12個月以及之后每年定期進行門診或電話隨訪，包括體格檢查CNI癥狀及影像學檢查CBT復發(fā)和頸動脈情況?；诟牧糃lavien-Dindo外科手術并發(fā)癥分級系統(tǒng)[9]對患者CBT術后并發(fā)癥發(fā)生情況進行評估，包括吞咽困難、飲水嗆咳、聲音嘶啞、伸舌偏斜和Honor 綜合征。失血量基于輸血的需求定義[10]。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 19.0軟件對數據進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗；計數資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。采用Logistic回歸模型對CBT 切除術后發(fā)生CNI 的相關危險因素進行分析。P﹤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 CBT 切除術后發(fā)生CNI 影響因素的單因素分析

兩組患者Shamblin分型、頸外動脈結扎、高位病變、淋巴結切除數目、手術時間、失血量、術后住院時間、ALT、AST、NLR比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P﹤0.05）。（表1）

表1 CBT切除術后發(fā)生CNI影響因素的單因素分析

2.2 CBT 切除術后發(fā)生CNI 影響因素的多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計意義的Shamblin分型、ALT、AST、NLR、頸外動脈結扎、高位病變、淋巴結切除數目、手術時間、失血量、術后住院時間作為自變量，是否發(fā)生CNI作為因變量（0=否，1=是），納入Logistic回歸模型進行多因素分析，結果顯示，Shamblin Ⅲ型、高位病變、頸外動脈結扎、淋巴結切除數目多、失血量﹥1000 ml均是CBT切除術后發(fā)生CNI的獨立危險因素（P﹤0.05）。（表2）

表2 CBT切除術后發(fā)生CNI影響因素的多因素分析

3 討論

目前，CNI是CBT切除術后最常見的不良事件，盡管其并非CBT切除術后的嚴重并發(fā)癥，但CBT切除術后造成的舌下神經、迷走神經/喉返神經、喉上神經以及交感神經等損傷會導致患者出現伸舌偏斜、聲音嘶啞、呼吸困難、飲水嗆咳和Horner綜合征等CNI癥狀[11]。本研究結果顯示，238例行CBT切除術的患者中57例患者術后出現CNI，發(fā)生率為23.95%，明顯低于王勁松等[12]報道的34.09%，與唐涵斐等[13]研究發(fā)現的CBT切除術后CIN發(fā)生率27.68%基本一致。CBT切除術后并發(fā)癥（尤其CNI不良事件）的發(fā)生涉及臨床手術決策、外科醫(yī)師經驗、術前準備、患者知情同意等多個方面，且針對上述條件進行改善可在一定程度上減少并發(fā)癥的發(fā)生，因此，CBT切除術后的CNI術后預防不容忽視。

本研究結果顯示，Shamblin Ⅲ型、高位病變、頸外動脈結扎、淋巴結切除數目多、失血量﹥1000 ml均是CBT切除術后發(fā)生CNI的獨立危險因素（P﹤0.05）。既往研究發(fā)現，CNI與Shamblin分型緊密相關。Amato等[14]研究顯示，Shamblin 分型較高的CBT 患者切除術后更容易發(fā)生CNI。Kim 等[15]研究顯示，Shamblin Ⅲ型是CBT 患者切除術后發(fā)生CNI的預測因素，且Shamblin分型結合CBT至顱底骨突起的距離（distance to the base of the skull，DTBOS）可以更好地預測手術風險。本研究結果顯示，Shamblin Ⅲ型（OR=7.057）是CBT切除術后發(fā)生CNI 的獨立危險因素中風險最高的因素。蔡惠等[16]研究顯示，轉氨酶水平、發(fā)病時間、手術時長、NLR等多種因素與CBT切除術后發(fā)生CNI有關，但只有Shamblin分型和頸外動脈結扎是影響術后發(fā)生CNI的獨立危險因素。分析原因為當CBT 患者瘤體包裹及粘連頸外動脈及神經而無法分離時，頸外動脈結扎很可能會損傷到神經。此外，頸動脈結扎也一定程度上反映出患者存在CBT 的廣泛浸潤。因此，本研究結果也顯示頸外動脈結扎是CBT 切除術后發(fā)生CNI 的重要危險因素。由于CBT 周圍血液供應旺盛，出血是手術期間的另一個挑戰(zhàn)。有研究顯示，Shamblin 分型較高的患者術中失血量更高[17]。在頸動脈內膜切除術中，Bennett 等[18]研究顯示，手術期間出血較多的患者更容易發(fā)生CNI，這與出血可能會模糊手術區(qū)域并相應地損傷組織解剖的技術精度有關，導致CNI的風險較高。本研究結果顯示，失血量﹥1000 ml是CBT切除術后發(fā)生CNI的獨立危險因素，因此，手術期間應小心結扎瘤體周圍血管，甚至一些研究建議采用頸外動脈結扎術來減少出血，預防出現任何永久性并發(fā)癥[19-20]。同時，本研究結果顯示，高位病變是影響CBT切除術后發(fā)生CNI的危險因素。Straughan等[21]研究顯示，CBT 高危病變與CNI 密切相關，術前測量C2齒狀突至CBT 上端距離有助于確定CBT 切除術后CNI 的發(fā)生風險，這可能是因為高位瘤體可能造成手術暴露較為困難，手術切口需要延長，從而提升了手術難度，無形中增加了手術時間，使患者術中出血量增多；另外，高位的瘤體更可能累及高位顱神經，從而使CNI 的發(fā)生風險升高。本研究結果顯示，CBT 切除術中淋巴結切除數目是影響術后發(fā)生CNI 的獨立危險因素，手術期間切除的淋巴結由外科醫(yī)師決定，如果腫瘤緊貼周圍組織并呈侵襲性生長，則可能需要切除腫大和鄰近的淋巴結。Jiang 等[22]研究顯示，淋巴結切除數目越多，組織損傷越嚴重。在淋巴結切除較多的患者中，舌下神經和喉上神經容易麻痹，這可能與淋巴結切除數目越多可能會對周圍組織造成更大的損傷，增加CNI 的發(fā)生率有關。同時，切除更多的淋巴結可能會增加手術時間，延長神經牽引時間，這也可能是術后發(fā)生CNI 的誘因之一[23]。因此，外科醫(yī)師應充分平衡淋巴結切除的風險和益處，對于明顯的良性腫瘤，不建議常規(guī)擴大淋巴結清掃。

綜上所述，切除術是CBT患者首選的治療方式，Shamblin分型較高、高位病變、頸外動脈結扎、淋巴結切除數目較多、術中失血量較高均是CBT切除術后發(fā)生CNI的危險因素。因此，全面進行術前評估、準備以及制定正確合理的手術策略對提高手術安全性十分重要，提高對CNI危險因素的早期識別和認知對有效預防術后神經損傷具有重要意義。