腹主動脈瘤腔內(nèi)修復術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的危險因素

王 贇，蔡 丹，歐敬民，龔宇蓉，邱明科

上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院介入血管外科，上海 200092

腹主動脈瘤是指腹主動脈發(fā)生瘤樣異常擴張，使病變段內(nèi)徑超出正常狀態(tài)下的50%及以上或病變段腹主動脈的內(nèi)徑﹥3 cm的一種退行性病變[1-3]。腹主動脈瘤患者病變段血管異常擴張的狀態(tài)會使血管壁變薄，一旦受到外力的作用或持續(xù)擴張超出血管內(nèi)皮舒張極限則可導致瘤體破裂[4-6]。腹主動脈瘤破裂患者的病死率較高，手術(shù)是挽救患者生命的主要治療方法[7-9]。開放式手術(shù)是腹主動脈瘤破裂的傳統(tǒng)治療方案，創(chuàng)傷大，危險性高，患者耐受度低。腔內(nèi)修復術(shù)（endovascular aortic repair，EVAR）于20世紀90年代開始逐漸在臨床推廣應用的一種微創(chuàng)術(shù)式，具有術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復快等優(yōu)勢，已經(jīng)成為治療腹主動脈瘤的一線手術(shù)方案，然而，EVAR術(shù)后仍存在一定的并發(fā)癥發(fā)生風險。術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生會導致患者術(shù)后恢復延遲，另外，若并發(fā)癥嚴重，還可能直接影響手術(shù)療效，因此，了解腹主動脈瘤患者EVAR術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的危險因素，有助于臨床醫(yī)師開展相應的圍手術(shù)期針對性干預，從而提高EVAR的安全性，保障手術(shù)療效。本研究對腹主動脈瘤EVAR術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的危險因素進行探討，以期為EVAR圍手術(shù)期綜合治療方案的制定提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年10月至2022年10月上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院收治的腹主動脈瘤患者的臨床資料。納入標準：（1）經(jīng)醫(yī)學影像學檢查確診為腹主動脈瘤，診斷標準符合相關(guān)指南[10]；（2）接受EVAR治療；（3）圍手術(shù)期資料完整。排除標準：（1）非動脈硬化所致的腹主動脈瘤，包括但不限于創(chuàng)傷、先天血管畸形、腹主動脈炎、感染、自身免疫性疾病等誘發(fā)的腹主動脈瘤；（2）EVAR中轉(zhuǎn)開腹；（3）入院后瘤體破裂、EVAR術(shù)后復發(fā)；（4）過敏體質(zhì)；（5）入院前1個月內(nèi)有胸主動脈手術(shù)史、腹主動脈手術(shù)史；（6）入院前1個月內(nèi)有急性心肌梗死史、腦卒中史；（7）既往1個月內(nèi)有免疫抑制類藥物、激素類藥物、抗凝類藥物、抗血小板類藥物應用史；（8）合并惡性腫瘤、血液系統(tǒng)惡性疾病。根據(jù)納入、排除標準，共納入93例腹主動脈瘤患者，采用傾向匹配法根據(jù)患者的性別、年齡按1:2的比例及是否發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥將患者分為并發(fā)癥組（n=31）和無并發(fā)癥組（n=62）。

1.2 資料收集

收集兩組患者的臨床資料。一般資料：性別、年齡、體重指數(shù)。合并基礎疾病：高血壓、冠心病、糖尿病、腦血管病。手術(shù)指標：瘤體最長徑、近端瘤頸長度、近端瘤頸直徑、近端瘤頸成角、支架數(shù)量、手術(shù)時間、術(shù)中輸液量、術(shù)中出血量。術(shù)前理化指標：C反應蛋白、血紅蛋白、血小板計數(shù)、白蛋白、肝功能、腎功能、凝血功能。

1.3 觀察指標

比較兩組患者的臨床特征，分析腹主動脈瘤EVAR術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的危險因素。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，采用傾向性匹配法平衡基本資料不均衡的變量并成功匹配病例。采用K-S法檢驗資料的分布狀態(tài)，正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；偏態(tài)分布的資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用多因素Logistic回歸模型進行危險因素分析，OR﹤1為保護因素，OR﹥1為危險因素。P﹤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 腹主動脈瘤EVAR 術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥影響因素的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，并發(fā)癥組患者有高血壓史、術(shù)前肝功能異常、術(shù)前腎功能異常的比例均高于無并發(fā)癥組患者，術(shù)前血紅蛋白水平低于無并發(fā)癥組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P﹤0.05）。兩組患者的性別、年齡、體重指數(shù)、冠心病、糖尿病、腦血管病、瘤體最長徑、近端瘤頸長度、近端瘤頸直徑、近端瘤頸成角、支架數(shù)量、手術(shù)時間、術(shù)中輸液量、術(shù)中出血量、C反應蛋白水平、血小板計數(shù)、白蛋白水平、凝血功能異常情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）。（表1）

表1 腹主動脈瘤EVAR術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥影響因素的單因素分析

2.2 腹主動脈瘤EVAR 術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥影響因素的多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的因素（高血壓、術(shù)前肝功能異常情況、術(shù)前腎功能異常情況、術(shù)前血紅蛋白水平）作為自變量，將腹主動脈瘤EVAR術(shù)后是否發(fā)生并發(fā)癥作為因變量（未發(fā)生=0，發(fā)生=1），納入多因素Logistic回歸模型進行分析，結(jié)果顯示，高血壓、術(shù)前肝功能異常、術(shù)前腎功能異常均是腹主動脈瘤EVAR術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的危險因素（P﹤0.05），術(shù)前血紅蛋白水平較高為腹主動脈瘤EVAR術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的保護因素（P﹤0.05）。（表2）

表2 腹主動脈瘤EVAR術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥影響因素的多因素分析

3 討論

腹主動脈瘤是一種急性血管疾病，一旦發(fā)生破裂，可威脅患者的生命安全[11-12]。近年來，中國腹主動脈瘤的發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸升高的趨勢。EVAR是腹主動脈瘤的首選微創(chuàng)術(shù)式，其療效與安全性得到臨床的廣泛認可[13-15]，但EVAR術(shù)后仍存在發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥的風險，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生可直接影響患者術(shù)后恢復，甚至可對EVAR的療效造成干擾。

本研究發(fā)現(xiàn)，高血壓是腹主動脈瘤EVAR術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的危險因素。腹主動脈瘤的發(fā)生與高血壓有關(guān)，這是由于血壓長期偏高可對患者的各級血管內(nèi)皮組織造成不同程度的刺激，導致血管內(nèi)皮受損，長期可造成血管內(nèi)皮功能下降，不僅可導致腹主動脈瘤的發(fā)生風險升高，還易造成EVAR術(shù)后腹主動脈瘤復發(fā)。同時，由于EVAR的治療目標為修補腹主動脈病變段、清除瘤體，治療靶點不是原有的高血壓疾病，因此，患者因長期高血壓而引發(fā)的血管內(nèi)皮損傷于術(shù)后并無明顯改善，仍具有腹主動脈瘤復發(fā)的風險。另外，高血壓誘發(fā)的血管內(nèi)皮損傷可促進血小板積聚于血管內(nèi)皮損傷處，疊加腹主動脈瘤與手術(shù)穿刺等誘發(fā)的一過性血液高凝狀態(tài)，可使患者術(shù)后血栓相關(guān)性并發(fā)癥的發(fā)生風險升高。

本研究亦發(fā)現(xiàn)，術(shù)前肝功能異常是腹主動脈瘤患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的危險因素。術(shù)前肝功能異常提示患者術(shù)前肝功能受損或有肝病史。腹主動脈瘤是一種主要由炎性細胞和促炎細胞因子介導的慢性血管重塑性病變，在疾病的形成與進展過程中均可見炎癥細胞的浸潤[16]。肝臟為人體免疫的重要器官，當肝功能異常時，患者的免疫功能可隨之下降，因此，患者術(shù)后更易發(fā)生炎性并發(fā)癥。EVAR創(chuàng)傷與腹主動脈瘤所誘發(fā)的應激性炎癥反應在正常狀態(tài)下可受到機體免疫機制的控制，一旦患者的肝功能受損，其免疫調(diào)控能力便會減弱，可誘發(fā)呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)的炎癥反應，同時植入支架后炎癥反應綜合征的發(fā)生率亦隨之升高。

Setacci等[16]進行的研究認為腹主動脈瘤的發(fā)生與慢性腎功能不全有關(guān)。腎臟是人體代謝的重要器官，具有清除人體代謝產(chǎn)物、各種毒物、多余液體等的作用，能夠調(diào)節(jié)人體水分，通過重吸收功能可保留有益于人體的物質(zhì)，從而發(fā)揮調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡及酸堿平衡的作用。腎臟也是重要的內(nèi)分泌器官，能夠合成腎素、促紅細胞生成素、激肽、活性維生素D3、前列腺素等，也可代謝人體諸多激素，因此，腎功能異?？烧T發(fā)患者機體內(nèi)環(huán)境的紊亂，干擾新陳代謝的正常進程。術(shù)前腎功能異常可能誘發(fā)水、電解質(zhì)紊亂，酸中毒，糖脂代謝紊亂，激素水平紊亂等諸多機體內(nèi)環(huán)境平衡機制失衡，致使術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風險升高。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前血紅蛋白水平較高是腹主動脈瘤EVAR術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的保護因素，提示術(shù)前維持正常的血紅蛋白水平有利于降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風險。張曉宇等[17]的研究表明術(shù)前血紅蛋白水平偏低與腹主動脈瘤患者的病死率較高有關(guān)。血紅蛋白是人體紅細胞的主要組成部分，可與氧結(jié)合，具有運輸氧與二氧化碳的作用。血紅蛋白含量是反映貧血程度的重要指標。血紅蛋白水平維持于正常范圍內(nèi)有利于保障患者維持正常的血氧循環(huán)功能，如術(shù)前出現(xiàn)血紅蛋白水平偏低則提示患者既往存在貧血或腹主動脈瘤的出血情況較嚴重。

針對以上研究結(jié)論，對于有高血壓史的腹主動脈瘤患者，應于術(shù)后適當延長血壓監(jiān)測與心電監(jiān)護時間，必要時可于術(shù)后佩戴24 h動態(tài)血壓監(jiān)測設備，積極控制其術(shù)后血壓，從而降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風險。對于術(shù)前出現(xiàn)肝腎功能異常的患者，可通過術(shù)后給予保護肝腎類的藥物來改善其肝功能和腎功能。同時肝功能下降的患者因免疫功能減弱，術(shù)后應特別注意穿刺點的清潔消毒，保護呼吸系統(tǒng)清潔，維持衣物清潔，從而預防術(shù)后感染的發(fā)生。術(shù)前腎功能異常的患者于術(shù)后應注意控制補液問題，每日飲水量最高不應超過1000 ml，同時注意限制鹽、糖的每日攝入量，必要時應注意監(jiān)測腎功能指標，積極預防急性肝、腎功能衰竭的發(fā)生。對于術(shù)前血紅蛋白水平偏低的患者，應于術(shù)中詳細觀察是否有其他出血點，完善手術(shù)，修補損傷，并積極補充血容量，同時術(shù)后可通過補血藥物提高患者的血紅蛋白水平。術(shù)后應給予保溫干預措施，預防低溫所致的血管收縮或痙攣。

綜上所述，腹主動脈瘤是一種危險性較高的血管病變，通過EVAR治療能夠獲得較好的療效與預后，但應注意高血壓、術(shù)前肝功能異常、術(shù)前腎功能異常均是腹主動脈瘤EVAR術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的危險因素，術(shù)前血紅蛋白維持在正常范圍內(nèi)是腹主動脈瘤EVAR術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的保護因素，因此，完善術(shù)前檢查，有針對性地給予相應的干預措施能夠輔助降低腹主動脈瘤EVAR術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風險。