日間手術(shù)模式下不同方法治療大隱靜脈曲張的臨床療效△

許 磊，林 晨,

1 福建醫(yī)科大學(xué)?？偱R床醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350001

2 解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院普通外科，福建 福州 350001

3 廈門大學(xué)東方醫(yī)院普通外科，福建 福州 350001

靜脈曲張作為血管外科最常見的疾病之一，主要表現(xiàn)為靜脈迂曲、擴(kuò)張，發(fā)病率約為8.56%，其中，成年人發(fā)病率為10%~40%，以女性多見，考慮久站且重體力勞動(dòng)所致[1-2]。靜脈曲張常規(guī)治療方式為大隱靜脈高位結(jié)扎分段剝離術(shù)，目前微創(chuàng)技術(shù)逐漸應(yīng)用至靜脈曲張的治療中，包括超聲引導(dǎo)泡沫硬化療法（ultrasound-guided foam sclerotherapy，UGFS）和靜脈腔內(nèi)激光消融（endovenous laser ablation，EVLA），與傳統(tǒng)手術(shù)相比，其具有侵入性較小、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快以及血腫、腹股溝感染、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥較少等優(yōu)勢(shì)，使其逐漸取代了傳統(tǒng)手術(shù)[3-5]。相關(guān)研究分析了開放手術(shù)與UGFS、EVLA 治療大隱靜脈曲張的臨床療效差異[6-8]，但目前尚無研究探討日間模式下開放手術(shù)聯(lián)合泡沫硬化劑和激光治療大隱靜脈曲張的臨床療效。日間手術(shù)因具有高臨床診療效率、快速的床位周轉(zhuǎn)、高質(zhì)量的醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)等特點(diǎn)，同時(shí)又與傳統(tǒng)住院手術(shù)患者具有相近的治療效果和遠(yuǎn)期療效，近年來不斷被應(yīng)用到大隱靜脈曲張的治療中，并在全球范圍內(nèi)得到快速推廣[9-10]。因此，本研究旨在探討日間手術(shù)模式下大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合激光治療+泡沫硬化劑注射術(shù)與大隱靜脈高位結(jié)扎分段剝脫術(shù)+泡沫硬化劑注射術(shù)治療大隱靜脈曲張的臨床療效，以期為臨床治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年1月至2021年1月解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院收治的大隱靜脈曲張患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)《慢性下肢靜脈疾病診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)》[11]中的標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)彩色多普勒超聲或造影確診為大隱靜脈曲張；（2）根據(jù)2004年美國(guó)靜脈學(xué)會(huì)發(fā)布的下肢慢性靜脈疾病臨床表現(xiàn)-病因?qū)W-解剖學(xué)-病理生理學(xué)（clinical etiology anatomy pathophysiology，CEAP）分級(jí)[12]為C2~C5級(jí)；（3）靜脈瓣膜功能完整；（4）存在手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心、肝、腎功能不全；（2）有下肢深靜脈血栓病史；（3）存在聚多卡醇硬化劑使用禁忌證；（4）臨床資料不全；（5）合并腫瘤；（6）近期有外傷史。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入47例行日間手術(shù)的單純性大隱靜脈曲張患者，根據(jù)治療方式的不同將其分為對(duì)照組（n=27，采用大隱靜脈高位結(jié)扎分段剝脫術(shù)+泡沫硬化劑注射術(shù)）與觀察組（n=20，采用經(jīng)皮高位結(jié)扎術(shù)聯(lián)合激光治療+泡沫硬化劑注射術(shù)）。兩組患者年齡、性別、靜脈曲張位置等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 方法

兩組患者均在門診完成術(shù)前評(píng)估、檢查，于手術(shù)當(dāng)日辦理日間病房住院手續(xù)，并進(jìn)行生命體征檢查，術(shù)前告知患者并簽署手術(shù)同意書后，在日間手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)，術(shù)前采用標(biāo)記筆對(duì)曲張大隱靜脈及其分支的走形進(jìn)行標(biāo)記，方便手術(shù)。對(duì)照組患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾后，分別于患肢膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)下方5 cm以及腹股溝下方2 cm（股靜脈入口處）做一切口，游離大隱靜脈，高位結(jié)扎并進(jìn)行抽剝其主干，在術(shù)前預(yù)先標(biāo)記的靜脈曲張部位進(jìn)行泡沫硬化劑注射。觀察組患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾后，于腹股溝下2 cm切開皮膚，游離并離斷大隱靜脈根部，患肢小腿中段大隱靜脈穿刺并置入6 F 血管鞘，在導(dǎo)絲、導(dǎo)管配合下將光纖送至腹股溝處，通過激光灼燒血管壁后，在預(yù)先標(biāo)記的大隱靜脈分支處注射聚多卡醇，根據(jù)硬化程度給予局部曲張靜脈剝脫術(shù)治療。兩組患者術(shù)后均進(jìn)行壓力治療，如彈力繃帶加壓包扎7 d、穿彈力襪6個(gè)月。泡沫硬化劑為1%聚多卡醇注射液，采用Tessari 法[13]進(jìn)行制備，將2 ml泡沫硬化劑的10 ml注射器與8 ml空氣的10 ml注射器通過3路旋塞接頭進(jìn)行連接，快速交替推抽2個(gè)注射器各20次進(jìn)行充分混合后產(chǎn)生泡沫。術(shù)后兩組患者轉(zhuǎn)至日間病房觀察，主要觀察有無疼痛、出血等不良反應(yīng)，術(shù)后第1天（術(shù)后次日）患者符合出院標(biāo)準(zhǔn)（術(shù)區(qū)無活動(dòng)性出血、下肢活動(dòng)自如、患者無明顯不適感）即可辦理出院。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、治療滿意度評(píng)分和住院費(fèi)用。兩組患者治療前后的靜脈情況采用靜脈臨床嚴(yán)重程度評(píng)分（venous clinical severity score，VCSS）[14]進(jìn)行評(píng)估。觀察并記錄兩組患者淺靜脈炎、皮膚瘙癢、皮膚硬結(jié)、軟組織感染、皮炎、切口感染等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。比較兩組患者對(duì)診療過程的滿意度，其中，非常滿意為10分，滿意為7~9分，一般為4~6分，不滿意為1~3分，非常不滿意為0分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 26.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

觀察組患者手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組患者，術(shù)中出血量少于對(duì)照組患者，治療滿意度評(píng)分高于對(duì)照組患者，住院費(fèi)用高于對(duì)照組患者，兩組患者治療后6個(gè)月VCSS評(píng)分均較治療前降低，且治療后6個(gè)月觀察組患者的VCSS評(píng)分低于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。兩組患者住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。（表2）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥和神經(jīng)損傷，對(duì)照組中僅1例患者術(shù)后發(fā)生淺靜脈炎，經(jīng)換藥、服用改善循環(huán)藥物等對(duì)癥治療后得到有效緩解。

3 討論

日間手術(shù)因具有住院程序簡(jiǎn)化、住院時(shí)間短、降低住院費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)，逐漸成為一種趨勢(shì)，越來越受到臨床醫(yī)師的關(guān)注[15-17]。EVLA為大隱靜脈曲張患者開展日間手術(shù)模式的可行性提供了依據(jù)，目前已在多家醫(yī)院順利開展。2011年血管外科學(xué)會(huì)（Society for Vascular Surgery，SVS）指南[18]推薦，EVLA 在標(biāo)準(zhǔn)局部麻醉下進(jìn)行。此外，由于許多下肢靜脈曲張患者害怕住院或強(qiáng)烈反對(duì)全身麻醉等，日間手術(shù)為其提供了一個(gè)可行的解決方案[19]。

本研究在參考Tessari法制備泡沫硬化劑的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，增加空氣的抽取量，從而使空氣與聚多卡醇充分交融，進(jìn)而增加了泡沫硬化劑的實(shí)際接觸面積。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組患者，術(shù)中出血量少于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因?yàn)榇箅[靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合激光治療+泡沫硬化劑注射術(shù)手術(shù)的切口較小，在一定程度上可縮短手術(shù)時(shí)間，降低患者的手術(shù)創(chuàng)傷，同時(shí)激光燒灼主干靜脈壁來閉合管腔，可減少術(shù)中出血量。VCSS是評(píng)估靜脈曲張嚴(yán)重程度和治療效果的主要方法[20]，本研究結(jié)果顯示，治療后6個(gè)月兩組患者VCSS評(píng)分均較治療前明顯降低，且觀察組患者VCSS低于對(duì)照組患者，提示大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合激光治療+泡沫硬化劑注射術(shù)治療大隱靜脈曲張效果顯著，可有效改善患者的整體預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量，這也是本研究觀察組患者整體診療滿意度明顯優(yōu)于對(duì)照組的原因。另外，本研究患者術(shù)后整體滿意度均較高，分析原因?yàn)槿臻g手術(shù)模式可以優(yōu)化診療流程，在一定程度上降低了醫(yī)療過程中的間接費(fèi)用，日間模式下治療的患者術(shù)后可更早進(jìn)入日常生活和工作[21-22]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥和神經(jīng)損傷，對(duì)照組中僅1例患者術(shù)后發(fā)生淺靜脈炎，而觀察組中未出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥等，表明大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合激光治療+泡沫硬化劑注射術(shù)可降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

本研究具有一定的局限性，屬于小樣本回顧性研究，后期需進(jìn)行更大規(guī)模的前瞻性研究；隨訪時(shí)間較短，未來將延長(zhǎng)隨訪時(shí)間來確定其長(zhǎng)期預(yù)后。

綜上所述，大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)聯(lián)合激光治療+泡沫硬化劑注射術(shù)治療大隱靜脈曲張療效顯著，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，安全可行，可有效治療大隱靜脈曲張，值得在臨床治療中推廣應(yīng)用。