椎體成形術(shù)后留置硬膜外管預(yù)防治療術(shù)后近期殘余疼痛的研究

覃剛 梁偉明 覃武鵬 廣西科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科 （廣西 柳州 545002）

內(nèi)容提要： 目的：探討椎體成形術(shù)后預(yù)防性留置硬膜外管，觀察對(duì)患者術(shù)后近期殘余疼痛的影響。方法：選取2019年7月～2021年5月醫(yī)院收治100例接受經(jīng)皮椎體成形術(shù)患者作為觀察對(duì)象，采取隨機(jī)數(shù)字表格法分組，對(duì)照組50例患者術(shù)后常規(guī)拔出穿刺針，通過(guò)注射或口服藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛，觀察組留置硬膜外管，經(jīng)導(dǎo)管注射藥物鎮(zhèn)痛；觀察兩組患者術(shù)后疼痛情況，并記錄患者術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用及患者腰椎功能。結(jié)果：術(shù)后觀察組視覺(jué)疼痛模擬評(píng)分、疼痛緩解、醫(yī)療費(fèi)用、住院時(shí)間、ODI指數(shù)等均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論：留置硬膜外管在椎體成形術(shù)后近期殘余疼痛的預(yù)防治療中，能夠有效減輕患者痛苦，促進(jìn)患者術(shù)后疼痛的緩解，縮短殘余疼痛緩解時(shí)間，同時(shí)縮短患者住院時(shí)間，減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，并對(duì)患者腰椎功能恢復(fù)具有一定幫助。

骨質(zhì)疏松性椎體骨折對(duì)患者日常生活、工作等均造成嚴(yán)重影響，甚至部分患者因未及時(shí)接受治療，導(dǎo)致患者死亡[1]。臨床對(duì)本病主要采取外科手術(shù)治療，手術(shù)方式為經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)（Percutaneous Vertebro Plasty，PVP），PVP手術(shù)治療因具有操作簡(jiǎn)單、止痛效果良好、創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少及預(yù)防脊柱后凸畸形發(fā)生等優(yōu)點(diǎn)，被廣大學(xué)者、醫(yī)師所認(rèn)可，在臨床治療方面發(fā)揮巨大作用[2,3]。盡管PVP手術(shù)治療具有良好的安全性、且技術(shù)相當(dāng)成熟，但作為一種侵入性操作，術(shù)后仍然有部分患者存在殘余疼痛，影響患者治療效果[4]。如何有效緩解術(shù)后殘余疼痛，成為臨床關(guān)注熱點(diǎn)。術(shù)后留置硬膜外管是一種新的干預(yù)措施，可通過(guò)預(yù)留導(dǎo)管將鎮(zhèn)痛藥物直接作用于疼痛點(diǎn)，更好地發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果[5,6]。本研究即納入2019年7月～2021年5月醫(yī)院收治100例接受經(jīng)皮椎體成形術(shù)患者作觀察，分析術(shù)后留置硬膜外管在預(yù)防術(shù)后殘余疼痛中的價(jià)值，報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年7月～2021年5月在廣西科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科收治的100例接受經(jīng)皮椎體成形術(shù)患者作為觀察對(duì)象，研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。采取隨機(jī)數(shù)字表格法進(jìn)行分組，對(duì)照組50例中，男性患者26例、女性24例，年齡54～73歲，平均（62.54±5.06）歲；觀察組50例中，男性患者28例、女性22例，年齡55～74歲，平均（63.02±5.47）歲。比較兩組患者一般資料（P＞0.05）有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①入組患者符合PVP手術(shù)指征，無(wú)相關(guān)禁忌證；②入組患者年齡≥18歲；③患者自愿接受PVP手術(shù)治療；④患者經(jīng)影像學(xué)診斷確診為椎體骨折，單純椎體壓縮椎管，無(wú)脊髓壓迫；⑤患者臨床資料完整；⑥患者依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有惡性腫瘤疾病；②存在脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤；③存在嚴(yán)重凝血功能障礙；④存在心律失常；⑤明顯手術(shù)禁忌證；⑥合并精神或神經(jīng)疾病。

1.2 方法

兩組患者均接受PVP手術(shù)治療。

對(duì)照組患者術(shù)后完成骨水泥注入后，將針芯插入，骨水泥完全硬化之后，將其退出，對(duì)穿刺點(diǎn)壓迫數(shù)分鐘。術(shù)后給予患者1次復(fù)方雙氯芬酸鈉2mL（?？诳盗υ扑幱邢薰荆瑖?guó)藥準(zhǔn)字H20065438），術(shù)后12h常規(guī)再次注射1次，術(shù)后24h至術(shù)后72h如出現(xiàn)疼痛均即注射1次，每次用法用量均同。

觀察組患者采取術(shù)后預(yù)防性留置硬膜外管，即：在經(jīng)皮椎體成形骨水泥注入完成后插入探針，拔出經(jīng)皮椎體成形穿刺針，體外清理穿刺針內(nèi)殘余骨水泥，測(cè)試硬膜外導(dǎo)管能順利通過(guò)穿刺針，再次沿探針將穿刺針插入椎體椎弓根，不超過(guò)椎體后壁，拔出探針，利用原穿刺針工作通道置入硬膜外管于左右兩側(cè)椎弓根內(nèi)，退出穿刺針，硬膜外導(dǎo)管留置，固定，穿刺點(diǎn)壓迫數(shù)分鐘。組術(shù)后即通過(guò)兩側(cè)硬膜外導(dǎo)管注射1次甲磺酸羅哌卡因（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)南京海陵藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113446）分別5mL，共10mL 119.2mg，術(shù)后12h常規(guī)再次向硬膜外導(dǎo)管注射1次，術(shù)后24h至術(shù)后72h如出現(xiàn)疼痛均即注射1次，每次用法用量均同。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

患者術(shù)前、術(shù)后1d、3d、7d使用視覺(jué)疼痛模擬（Visual Pain Simulation，VAS）進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分為0～10分，分值越高患者疼痛水平越嚴(yán)重。

記錄患者術(shù)后殘余疼痛出現(xiàn)時(shí)間、緩解時(shí)間。

術(shù)后參與疼痛緩解標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)：完全緩解，即無(wú)任何疼痛感覺(jué)；部分緩解：即術(shù)后患者疼痛輕微，對(duì)睡眠、生活等不造成影響；輕度緩解：即患者仍然存在明顯疼痛感，但疼痛程度有所緩解；無(wú)效：即術(shù)后疼痛仍然嚴(yán)重。疼痛緩解有效=（完全緩解+部分緩解）[7]。

記錄患者手術(shù)操作時(shí)間、置管時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用、住院時(shí)間等。

使用Oswestry功能障礙（Oswestry Disability Index，ODI）指數(shù)對(duì)患者腰椎功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，采取0～5分評(píng)價(jià)，涉及6個(gè)項(xiàng)目，包括站立、洗臉穿衣、坐、舉重物、睡覺(jué)、性生活、行走、旅行等，總分50分，分值越高功能越差[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將數(shù)據(jù)納入SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件中進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2比較，以%表示，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，并以±s表示，若P＜0.05則差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 比較兩組術(shù)后疼痛VAS評(píng)分情況

分析顯示，術(shù)前兩組患者VAS評(píng)分比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1d、3d、7d觀察組患者VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且兩組患者術(shù)后疼痛均低于術(shù)前，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1.兩組患者術(shù)前、術(shù)后VAS評(píng)分比較(n=50,±s,分)

表1.兩組患者術(shù)前、術(shù)后VAS評(píng)分比較(n=50,±s,分)

注：與術(shù)前相比，aP＜0.05；與對(duì)照組相比，bP＜0.05

組別術(shù)前術(shù)后1d術(shù)后3d術(shù)后7d觀察組7.15±1.82 3.28±0.40ab 2.41±0.29ab 1.16±0.33ab對(duì)照組7.20±1.76 3.76±0.32a 3.17±0.32a 2.94±0.27a t 0.152 7.258 13.631 14.170 P 0.878 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者殘余疼痛出現(xiàn)時(shí)間、緩解時(shí)間比較

分析數(shù)據(jù)顯示，觀察組患者術(shù)后殘余疼痛出現(xiàn)時(shí)間與對(duì)照組比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而觀察組患者術(shù)后殘余疼痛緩解時(shí)間明顯低于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2.兩組患者殘余疼痛出現(xiàn)時(shí)間、緩解時(shí)間比較(n=50,±s)

表2.兩組患者殘余疼痛出現(xiàn)時(shí)間、緩解時(shí)間比較(n=50,±s)

注：與對(duì)照組相比，aP＜0.05

組別殘余疼痛出現(xiàn)時(shí)間(h) 殘余疼痛緩解時(shí)間(d)觀察組17.65±3.24 4.14±1.02a對(duì)照組18.12±4.44 6.79±1.35 t 0.662 12.131 P 0.509 0.000

2.3 比較兩組患者術(shù)后疼痛緩解有效情況比較

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，觀察組患者術(shù)后1d、3d與對(duì)照組患者比較殘余疼痛緩解有效情況，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而術(shù)后7d觀察組患者殘余疼痛緩解有效率明顯高于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3.比較兩組患者術(shù)后殘余疼痛緩解有效情況(n=50,%)

2.4 比較患者圍手術(shù)期指標(biāo)

結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)操作時(shí)間、置管操作時(shí)間與對(duì)照組比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而觀察組醫(yī)療費(fèi)用、住院時(shí)間低于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表4。

表4.比較兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)(n=50,±s)

表4.比較兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)(n=50,±s)

組別手術(shù)操作時(shí)間(min)置管操作時(shí)間(min)醫(yī)療費(fèi)用(萬(wàn)元)住院時(shí)間(d)觀察組70.25±15.75 6.34±2.02 1.85±0.57 10.27±2.34對(duì)照組69.36±16.27 5.77±2.68 2.16±0.60 13.17±2.80 t 0.304 1.351 2.901 6.155 P 0.761 0.190 0.004 0.000

2.5 比較兩組患者腰椎功能ODI指數(shù)評(píng)分

分析顯示，術(shù)前、術(shù)后1d兩組患者ODI指數(shù)比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而術(shù)后3d、7d觀察組ODI指數(shù)評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表5。

表5.比較兩組患者ODI指數(shù)評(píng)分(n=50,±s)

表5.比較兩組患者ODI指數(shù)評(píng)分(n=50,±s)

注：與對(duì)照組相比，aP＜0.05

組別術(shù)前術(shù)后1d術(shù)后3d術(shù)后7d觀察組37.35±1.30 32.65±0.92 24.39±1.25a 18.57±1.46a對(duì)照組37.65±1.34 32.87±0.96 27.19±1.44 22.25±1.50 t 1.244 1.281 11.374 13.617 P 0.215 0.202 0.000 0.000

3.討論

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折在臨床極為常見(jiàn)，當(dāng)前醫(yī)學(xué)技術(shù)主要使用PVP手術(shù)治療，盡管大部分PVP手術(shù)患者術(shù)后均能夠獲得較為滿意的療效，但仍然存在部分患者術(shù)后疼痛癥狀未得到完全緩解，進(jìn)而對(duì)患者生活、工作等造成不利影響[9,10]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)顯示，約1.8%～15.6%PVP手術(shù)治療患者，術(shù)后會(huì)發(fā)生不同程度的殘余疼痛[11,12]。目前，醫(yī)學(xué)界對(duì)于PVP術(shù)后殘余疼痛的發(fā)生機(jī)制尚無(wú)法完全闡述，排除神經(jīng)或脊髓被骨水泥滲透壓迫、肋骨骨折等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，其發(fā)生機(jī)制可歸于以下幾點(diǎn)：①外傷造成的腰背筋膜損傷；②腰椎退行性病變?cè)斐傻南卵弁窗Y狀；③骨折發(fā)生后凸導(dǎo)致脊柱失平衡；④骨質(zhì)疏松誘發(fā)的微骨折[13,14]。PVP未矯正患者后凸畸形，術(shù)后在未得到良好的后方支撐時(shí)，脊柱發(fā)生矢狀位失平衡及遷移，造成骨折椎體周?chē)鷳?yīng)力集中，誘發(fā)相應(yīng)椎體微骨折或手術(shù)椎體微骨折，引起術(shù)后殘余疼痛[15]。

當(dāng)下，臨床對(duì)于PVP術(shù)后殘余疼痛主要根據(jù)患者臨床情況，采取個(gè)體化的止痛治療；但傳統(tǒng)的靜脈注射、口服鎮(zhèn)痛用藥對(duì)于癥狀輕微患者可起到一定作用，癥狀更嚴(yán)重者效果并不明顯。雖然通過(guò)藥物的研發(fā)，改變藥物的劑型，不斷地提高防治經(jīng)皮椎體成形術(shù)后殘余疼痛的效果，但未改變口服及注射用藥的途徑，由于藥物需經(jīng)吸收后發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，起效時(shí)間長(zhǎng)，藥物全身作用，常有胃腸道副作用，老年患者使用非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥可出現(xiàn)消化道出血嚴(yán)重的副作用，不宜長(zhǎng)時(shí)間用藥。如何快速、有效地緩解經(jīng)皮椎體成形術(shù)后殘余疼痛，且副作用少、費(fèi)用低的治療方法，是醫(yī)患雙方共同的尋求。

本研究利用對(duì)照實(shí)驗(yàn)，探討術(shù)后預(yù)防性留置硬膜外管在術(shù)后近期殘余疼痛預(yù)防治療效果，結(jié)果顯示，術(shù)后1d、3d、7d觀察組患者VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組患者術(shù)后殘余疼痛緩解時(shí)間明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）術(shù)后7d觀察組患者殘余疼痛緩解有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）說(shuō)明，對(duì)于PVP手術(shù)患者術(shù)后留置硬膜外管，經(jīng)導(dǎo)管注入麻醉鎮(zhèn)痛藥物，相比于傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方式，能夠更好地發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，減輕患者術(shù)后殘余疼痛水平與持續(xù)時(shí)間。經(jīng)分析，PVP手術(shù)完成骨水泥灌注后，可通過(guò)利用原椎體成形穿刺通道留置硬膜外導(dǎo)管至手術(shù)椎體周?chē)?，?duì)術(shù)后患者可通過(guò)留置的導(dǎo)管進(jìn)行注射局部麻醉藥，藥物可以迅速直接作用于手術(shù)椎體周?chē)?，能達(dá)到預(yù)防治療術(shù)后近期殘余疼痛的目的。此外，觀察組醫(yī)療費(fèi)用、住院時(shí)間低于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)后3d、7d觀察組ODI指數(shù)評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）說(shuō)明，本研究探討的鎮(zhèn)痛方法對(duì)改善患者腰椎功能，縮短住院時(shí)間、減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)等具有一定的輔助作用。經(jīng)分析，可能因觀察組患者鎮(zhèn)痛效果更好，為早期功能恢復(fù)，營(yíng)造更好的條件，并減輕患者負(fù)面情緒，提高其依從性，促使患者術(shù)后快速康復(fù)。

綜上所述，留置硬膜外管在椎體成形術(shù)后近期殘余疼痛的預(yù)防治療中，能夠有效減輕患者痛苦，促進(jìn)患者術(shù)后疼痛的緩解，縮短殘余疼痛緩解時(shí)間，同時(shí)縮短患者住院時(shí)間，減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，并對(duì)患者腰椎功能恢復(fù)具有一定幫助。