督導式預警性護理聯(lián)合早期被動訓練在ICU患者機械通氣治療期間的應用研究

邱楚杰 范文麗

（廈門大學附屬第一醫(yī)院，福建 廈門 361000）

重癥肺炎作為臨床重癥監(jiān)護室（ICU）常見的危重癥之一，常見于老年患者，重癥肺炎的疾病進展速度較快，發(fā)病后患者極易引發(fā)膿毒性休克、全身器官功能衰竭等，對患者的預后產生不良影響[1]。臨床調查發(fā)現(xiàn)，重癥肺炎患者在表現(xiàn)上以呼吸衰竭為主，因此在抗感染治療的基礎上，還需要給予患者機械通氣治療，但由于增加機械通氣治療后患者呼吸機相關性肺炎（VAP）的發(fā)生風險顯著上升，成為治療中較為棘手的問題[2-3]。VAP主要是指患者在實施氣管插管、氣管切開的機械通氣48 h后發(fā)生的肺實質性感染，不僅會延長患者的住院時間，也會加重患者的經濟負擔，且發(fā)生VAP后患者的病死率較高，因此能夠優(yōu)化對VAP的預防是臨床研究的重點[4]。與常規(guī)護理相比，督導式預警性護理能夠以調查分析的方式，分析患者病情并給予合適的預警措施，通過設立督導以保障預警措施的有效實施[5]。在上述基礎上增加對患者的早期被動訓練，能夠加強對患者四肢、踝關節(jié)以及髖關節(jié)的活動，促進其盡快恢復，但臨床在上述兩種護理方案的聯(lián)合研究上資料較少。本研究通過對我院在2021年8月至2022年8月期間進行ICU機械通氣治療的患者做分組干預。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已通過我院倫理委員會倫理審查。將我院在2021年8月至2022年8月期間接受ICU機械通氣治療的患者82例為觀察對象，以隨機數(shù)字表法分為觀察組（n=41）、對照組（n=41）。納入標準：①符關于ICU機械通氣治療的標準。②接受機械通氣治療時間≥48 h的患者。③患者年齡≥18歲且≤85歲。④均向患者家屬詳細講解試驗內容及目的，并簽署知情同意書。排除標準：①合并心腦血管疾病的患者。②合并惡性腫瘤。③存在精神障礙類疾病的患者。④依從性較差。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予患者常規(guī)護理。針對患者的實際情況結合醫(yī)囑給予常規(guī)管理，加強對患者異常情況的觀察，規(guī)范化對機械通氣治療患者的無菌操作、抗菌藥物使用等，規(guī)范護理流程。

1.2.2 觀察組 給予患者督導式預警性護理聯(lián)合早期被動訓練。

1.2.2.1 督導式預警性護理 成立督導小組，成員包含醫(yī)院的管理層人員1名、ICU護士長1名以及若干護理人員。①制訂VAP預警護理方案：根據(jù)既往的臨床實踐經驗以及文獻，總結重癥肺炎的預防方案，制訂有關于機械通氣患者的預防性方案。②體位護理：在患者身體以及病情允許的情況下，床頭適當調高，護理人員應定時幫助患者更換體位。③口腔護理：護理人員需要間隔6 h使用氯己定對患者做口腔防護，對出現(xiàn)口腔異物的患者及時清理。④氣道護理：配置0.45%氯化鈉溶液與滅菌注射用水作為濕化液，護理人員需要借助微量泵對患者實施持續(xù)性的氣道濕化，也可以根據(jù)患者的實際情況采用合適的物理排痰法。⑤應急護理：護理人員需要應定期核查ICU病房內的應急設備是否完好，配藥室內的應急藥品是否充足以及護理人員需要定期核對是否存在滲漏、過期藥品；處置區(qū)的器械、藥品需要護理人員結合科室的實際情況劃分物品放置位置，便于分類。⑥生命體征實時監(jiān)測：護理人員在患者機械通氣期間需要給予生命體征、血氣指標變化等密切監(jiān)測，小組成員需要根據(jù)呼吸內科重癥疾病特征，在早會期間提出患者日常極易發(fā)生的風險事件，針對個別患者的危象并發(fā)癥進行分析，也可加強巡查頻率。

1.2.2.2 早期被動訓練 每日由護理人員協(xié)助患者進行四肢鍛煉，包含捏揉小腿腓腸肌、活動四肢關節(jié)、踝關節(jié)背屈活動以及髖關節(jié)活動等，其中踝關節(jié)活動60°～90°、髖關節(jié)活動130°～140°，單次20～30 min，分早、晚2次進行。護理人員同時需要協(xié)助患者進行上肢外展，15次為1組，每日進行2組，單次活動時間控制在30 min以內，在患者病情得到恢復，身體情況允許的前提下，可在床上進行坐起（每日2次），單次持續(xù)時間在10～20 min，從患者實施被動早期鍛煉的第1天起，護理人員需要每日監(jiān)督患者。

1.3 觀察指標 ①一般資料。②記錄兩組患者機械通氣時間、ICU住院時間以及住院費用。③安全性：分別記錄兩組患者VAP發(fā)生率及撤機成功率。④肌力評分：分別在實施前、實施后1 d、3 d以及1周以肌力（MRC）量表進行評估，滿分60分，患者評分越高證實肌力恢復程度越好。⑤護理滿意度：采用紐卡斯爾護理服務滿意度量表評估護理滿意度。非常滿意：90分≤總分＜100分；滿意：80分≤總分＜90分；一般滿意：60分≤總分＜80分；不滿意：總分＜60分。

1.4 統(tǒng)計學方法 選擇軟件SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用例數(shù)、百分比[n（%）]表示，以χ2檢驗，計量資料用（）表示，以t檢驗，P＜0.05表示參與比較的數(shù)據(jù)的差異顯著。

2 結果

2.1 一般資料 組間一般資料對比無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 機械通氣時間、ICU住院時間、住院費用 觀察組機械通氣時間、ICU住院時間短于對照組，住院費用低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組機械通氣、ICU住院時間、住院費用（）

表2 兩組機械通氣、ICU住院時間、住院費用（）

2.3 安全性 觀察組VAP發(fā)生率為7.32%（3/41），低于對照組的24.39%（10/41）（χ2=4.479，P=0.034），觀察組撤機成功率發(fā)生率為92.68%（38/41），高于對照組的73.17%（30/41），組間對比（χ2=5.513，P=0.019）。

2.4 肌力評分 實施前，組間肌力評分對比無差異（P＞0.05）；實施后1 d直至1周，觀察組MRC評分高（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組肌力評分（）

表3 兩組肌力評分（）

2.5 護理滿意度 兩組患者護理滿意度對比，觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組護理滿意度[n（%）]

3 討論

在呼吸系統(tǒng)疾病患病群體中尤其是重癥肺炎患者群體中，以年齡層次較高、免疫力較差的人群為主要發(fā)生群體，該病的病情進展快、且預后效果一般，患者大多在發(fā)病后需要進入ICU進行機械通氣治療[6]。在治療過程中，VAP作為該病常見的并發(fā)癥，是重癥肺炎患者在ICU治療中的重要安全隱患，已成為衡量各醫(yī)院ICU機械通氣治療效果的客觀指標之一。VAP的發(fā)生不僅會加重患者機械通氣治療程度，延長患者的治療時間，也增加患者心理及經濟負擔[7]。報道稱，我國VAP的發(fā)生率高達30%左右，是影響重癥肺炎患者預后的主要因素[8-9]。臨床在近年來的研究中不斷針對機械通氣治療患者的護理流程做優(yōu)化，一方面是希望降低患者VAP的發(fā)生風險，另一方面也期待通過優(yōu)化護理方案，能夠促進患者盡快恢復，縮短患者的治療時間，減輕其經濟壓力[10]。

常規(guī)護理模式僅依據(jù)醫(yī)師開具的醫(yī)囑給予患者常規(guī)護理流程，將患者的疾病狀況作為護理重點，在護理內容的實施上過于片面化、流程化，忽視了不良事件的發(fā)生對護理效果的影響，尤其在重癥科室，患者一旦出現(xiàn)不良事件，若不及時進行有效處理，可能會危及患者生命安全[11-12]。督導式預警性護理的核心在于在患者實施機械通氣后能夠對其進行全面化、科學化的評估，并制訂個性化的護理方案，旨在從多方面完善患者的預防措施。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組機械通氣時間、ICU住院時間短于對照組，住院費用低于對照組（P＜0.05）。針對ICU機械通氣患者實施督導式預警性護理聯(lián)合被動早期鍛煉護理，在縮短患者機械通氣時間、住院時間方面具有顯著效果，也能夠減少患者的住院費用。原因在于：督導式預警性護理方案中，護理人員通過對患者的生命體征進行檢測，同時做好病房的巡查工作，將護理的重點逐漸移向對患者可能出現(xiàn)的不良事件的預防性護理方面，護理人員通過給予患者氣道護理、口腔護理，定時幫助患者排出口腔內的異物、痰液等，同時以拍背等方式促進排痰，對促進疾病恢復起到積極作用。

研究發(fā)現(xiàn)，實施前，組間肌力評分對比無差異（P＞0.05）；實施后1d直至1周，觀察組MRC評分高（P＜0.05），得出：將督導式預警性護理聯(lián)合早期被動鍛煉用于機械通氣治療的ICU患者，在幫助患者恢復肌力方面的效果尚佳。長時間臥床的患者，肌力會出現(xiàn)下降，尤其是老年群體，在伴隨肌肉萎縮的同時，因臥床無法進行鍛煉也會對肌力產生影響，對后期患者身體機能的恢復產生不利作用[13-14]。本研究中被動早期功能鍛煉主要強調，在ICU住院期間，護理人員以協(xié)助的方式幫助患者進行肢體鍛煉，包含揉捏四肢、活動踝關節(jié)以及髖關節(jié)等，也包含定時幫助患者翻身避免其出現(xiàn)壓瘡等問題。

研究發(fā)現(xiàn)，觀察組VAP發(fā)生率為7.32%（3/41），低于對照組的24.39%（10/41）（χ2=4.479，P=0.034），觀察組撤機成功率發(fā)生率為92.68%（38/41），高于對照組的73.17%（30/41），組間對比（χ2=5.513，P=0.019），證實，針對ICU實施機械通氣治療的患者，以督導式預警性護理聯(lián)合早期被動鍛煉，對降低VAP發(fā)生、提高撤機成功率具有積極作用。一方面是由于護理人員加強了對患者不良事件發(fā)生的預警措施，提高了對患者異常事件的重視度，另一方面，通過給予應急處理，對患者的實際情況進行評估，并優(yōu)化個體護理方案，在促進患者盡早撤機方面起到重要作用。

本研究中，兩組患者護理滿意度對比差異顯著（P＜0.05）。優(yōu)化后的護理干預能夠提高患者的護理滿意度，這一點與賈曉慧[15]等人的研究中得出的結論具有一致性。

綜上所述，針對ICU患者機械通氣治療期間實施督導式預警性護理聯(lián)合早期被動訓練，在縮短患者機械通氣以及ICU住院時間方面效果顯著，能夠有效降低患者VAP發(fā)生風險，提升患者肌力情況，緩和護患關系。