絕經(jīng)期婦女取環(huán)困難應(yīng)對策略的對照研究

王晨娟

（福建省福鼎市婦幼保健院，福建 福鼎 355200）

上環(huán)是一種常見的避孕方法，但在絕經(jīng)期婦女的取環(huán)手術(shù)中卻存在一些困難，造成取環(huán)困難的因素較多，如子宮萎縮、子宮頸狹窄等[1]。這種困難給絕經(jīng)期婦女帶來了不便，還可能影響婦女生活質(zhì)量。因此，針對絕經(jīng)期婦女取環(huán)困難的應(yīng)對策略的研究具有重要的理論和實踐價值[2]。在國內(nèi)外，絕經(jīng)期婦女取環(huán)困難的問題一直備受關(guān)注。國際上，一些研究表明，絕經(jīng)期婦女取環(huán)困難的比例較高，且存在一定的地區(qū)差異。如一項對美國絕經(jīng)期婦女的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有超過30%的絕經(jīng)期婦女無法成功取環(huán)[3]。類似的困難也在其他國家如英國、加拿大等得到了證實。這些研究結(jié)果提示，絕經(jīng)期婦女取環(huán)困難的問題具有普遍性和嚴(yán)重性，在全球范圍內(nèi)都需要得到重視和解決[4]。國內(nèi)絕經(jīng)期婦女取環(huán)困難的研究還相對較少?，F(xiàn)有的研究主要集中在絕經(jīng)期婦女的生理變化、避孕方法選擇和避孕效果評估等方面，而對于取環(huán)困難的應(yīng)對策略研究相對缺乏[5]。這種狀況不僅制約了絕經(jīng)期婦女取環(huán)困難問題的深入理解，也限制了現(xiàn)有策略的改進和優(yōu)化。本研究旨在通過對絕經(jīng)期婦女取環(huán)困難的對照研究，探討和比較不同的應(yīng)對策略的有效性和可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2022年12月期間在我院取環(huán)的112例絕經(jīng)期婦女作為研究對象，遵循隨機數(shù)字表法分組原則將其分成觀察組與對照組，每組各56例。觀察組年齡51～65歲，平均（58.12±4.74）歲；體質(zhì)量46～73 kg，平均（64.02±2.13）kg；節(jié)育器放置時間12～35年，平均（24.78±1.89）年。對照組年齡50～65歲，平均（57.89±4.69）歲；體質(zhì)量45～75 kg，平均（63.95±2.15）kg；節(jié)育器放置時間10～35年，平均（25.04±1.85）年。兩組的年齡與體質(zhì)量等一般資料比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①絕經(jīng)期（最后一次月經(jīng)距離當(dāng)前時間超過12個月）的女性。②取環(huán)困難的絕經(jīng)期婦女。③年齡在50～65歲，具有完整的臨床資料。④身體健康，無重大慢性疾病如心臟病、肝病等。⑤無明顯認(rèn)知障礙或精神疾病。⑥患者自愿參與研究，并簽署知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡低于50歲或高于65歲。②有重大慢性疾病如心臟病、肝病等。③有明顯的認(rèn)知障礙或精神疾病。④有其他可能影響手術(shù)結(jié)果的干預(yù)措施。⑤未進入絕經(jīng)期或無法確認(rèn)絕經(jīng)狀態(tài)者。⑥精神疾病及認(rèn)知障礙者。

1.2 方法 兩組均是采取常規(guī)取環(huán)術(shù)處理，但是在取環(huán)前采用不同的用藥方案。對照組取環(huán)前給予口服補佳樂（通用名稱：戊酸雌二醇片，Bayer Vital GmbH，批準(zhǔn)文號H20120369，規(guī)格1 mg×21片），藥用方式為每日2 mg，連續(xù)用藥7 d。觀察組患者則是在第1天給予口服米非司酮片（華潤紫竹藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H10950004，規(guī)格0.2 g），給予藥物50 mg，在第2天術(shù)前2 h經(jīng)陰道后穹隆部位加用米索前列醇片（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20084598，規(guī)格0.2 mg×3片×10板）400 μg。

兩組安排同一名具備豐富手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)師操作，具體方法如下：①準(zhǔn)備工作。術(shù)前同患者進行詳細(xì)的術(shù)前談話。令受術(shù)者知情并簽署同意書。并對其進行充分評估，全面了解其健康狀況，完善相關(guān)常規(guī)檢查，如血常規(guī)、白帶常規(guī)、婦科超聲等。手術(shù)前排空膀胱，取膀胱截石位，常規(guī)沖洗、消毒外陰及陰道。常規(guī)鋪巾。②手術(shù)操作。首先陰道雙合診檢查，了解子宮大小、位置等情況后用窺陰器顯露陰道和宮頸，拭凈積液，消毒宮頸、穹隆，鉗夾宮頸前唇或后唇后，用碘伏棉簽消毒宮頸，探針探測宮腔深度，并探查環(huán)在宮腔內(nèi)的位置，視宮口情況及環(huán)的類型，酌情擴張宮口，取環(huán)鉤鉤住環(huán)的下緣或是取器鉗鉗住環(huán)的任何部位輕輕拉出，若遇困難或阻力，禁止強行取出，必要時可將帶出的內(nèi)膜送病理檢查。③術(shù)后處置。手術(shù)后注意休息，避免劇烈運動和體力勞動。2周內(nèi)避免性行為及盆浴且注意局部衛(wèi)生，術(shù)后如果出現(xiàn)異常癥狀，如劇烈腹痛、持續(xù)出血、發(fā)熱、排尿困難等及時去醫(yī)院就診。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 宮頸軟化程度 醫(yī)師根據(jù)患者具體情況，此外結(jié)合其他評估指標(biāo)，綜合評估宮頸準(zhǔn)備程度，判定的標(biāo)準(zhǔn)如下。①軟化良好：宮頸軟化明顯，質(zhì)地柔軟，觸診時沒有明顯的阻力或硬度感。②軟化一般：宮頸軟化程度適中，質(zhì)地稍硬或略有硬度感，但比相對硬的宮頸要柔軟。宮頸可能還需要一定時間才能充分軟化。③軟化差：宮頸硬度明顯，質(zhì)地堅硬，觸診時有明顯阻力。軟化有效率=（軟化良好例數(shù)+軟化一般例數(shù)）/組內(nèi)總例數(shù)×100%。

1.3.2 取環(huán)效果 ①順利：取環(huán)手術(shù)進行順利，環(huán)能夠成功地被取出，沒有出現(xiàn)并發(fā)癥或其他問題。這意味著手術(shù)過程順利完成，達(dá)到了預(yù)期的效果。②困難：取環(huán)手術(shù)遇到了一些困難，但最終成功地取出了環(huán)。這可能包括一些技術(shù)困難、子宮壁粘連或其他問題的出現(xiàn)，但通過醫(yī)師的努力和技巧，取環(huán)手術(shù)仍然能夠順利完成。③失敗：術(shù)中無法將環(huán)成功地取出，無法達(dá)到預(yù)期的效果。這可能由環(huán)異位、環(huán)嵌頓、環(huán)斷裂或其他特殊情況導(dǎo)致。在這種情況下，醫(yī)師可能需要采取其他方法，如宮腔鏡下、腹腔鏡下或開腹手術(shù)取環(huán)。

1.3.3 圍手術(shù)期指標(biāo) 統(tǒng)計兩組患者的圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，如手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛程度，其中針對術(shù)中出血量主要使用面積法進行估算，也就是按紗布血濕面積估計大致的出血量。針對術(shù)后疼痛情況評估，主要采取視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）進行評價。VAS分值范圍在0～10分，其中0分代表無痛，10分代表最劇烈疼痛，根據(jù)患者的主訴情況評估疼痛情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 24.0對數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料和計量資料分別采用[n（%）]、（）表示，組間對比分別使用χ2和t檢驗；以P＜0.05視為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組宮頸軟化程度比較 觀察組患者宮頸軟化有效率為94.64%顯著高于對照組有效率80.36%，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的宮頸軟化程度對比[n（%）]

2.2 兩組取環(huán)效果比較 觀察組順利取環(huán)率高于對照組，觀察組取環(huán)困難、失敗占比均比對照組低，在各個數(shù)據(jù)上相對比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者的取環(huán)效果對比[n（%）]

2.3 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時間比對照組短，觀察組術(shù)中出血量比對照組少，觀察組術(shù)后疼痛程度評分比對照組低，組間的結(jié)果相比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組的圍手術(shù)期各項指標(biāo)結(jié)果比較（）

表3 兩組的圍手術(shù)期各項指標(biāo)結(jié)果比較（）

3 討論

3.1 絕經(jīng)期婦女取環(huán)困難的影響因素 絕經(jīng)期婦女取環(huán)困難呈多樣性，可能是單一因素影響或是多種因素共同作用的結(jié)果，常見的因素包括以下幾個方面：①卵巢功能。絕經(jīng)期婦女的卵巢不再排卵，雌激素和孕激素的產(chǎn)生顯著減少[6]，首先可引起陰道萎縮，甚至粘連從而造成術(shù)中顯露困難，加大手術(shù)難度[7-8]。其次可能導(dǎo)致宮頸萎縮，彈性變差、頸管變窄甚至粘連，使術(shù)中鉗夾宮頸困難，導(dǎo)致取環(huán)手術(shù)器械無法順利進入宮腔，而且雌孕激素水平的下降導(dǎo)致子宮內(nèi)膜變薄，子宮肌層萎縮，宮腔變小，這時節(jié)育器相對過大，長而久之可能造成環(huán)嵌頓甚至異位于宮腔以外。②環(huán)的使用時長。環(huán)的使用時長是影響環(huán)的嵌頓、異位的獨立危險因素，臨床表明，環(huán)使用年限越長尤其是超年限使用，則越可能產(chǎn)生變形、斷裂、下移等問題。③絕經(jīng)后婦女基礎(chǔ)疾病例如高血壓，心臟病等的發(fā)病率顯著增加，也增大了手術(shù)的風(fēng)險[9-10]。

3.2 圍絕經(jīng)期婦女取環(huán)困難的應(yīng)對策略 本次研究中，對比在取環(huán)術(shù)前單純應(yīng)用戊酸雌二醇片、應(yīng)用米非司酮聯(lián)合米索前列醇對圍絕經(jīng)期婦女取環(huán)困難的影響。研究結(jié)果顯示，觀察組的患者在宮頸軟化有效率與取環(huán)順利率均是高于對照組，說明術(shù)前給予米非司酮聯(lián)合米索前列醇用藥輔助圍絕經(jīng)期婦女取環(huán)困難處理有效，宮頸軟化情況滿意，助力取環(huán)的順利。米非司酮是一種抗孕激素，主要通過與孕激素受體結(jié)合來發(fā)揮作用，它可以阻斷孕激素對子宮內(nèi)膜的影響，抑制子宮內(nèi)膜的增生，并且改變宮頸組織的特性。米非司酮還可以抑制胎盤釋放的一些重要激素，如孕激素和前列腺素。通過抑制這些激素的產(chǎn)生和作用，米非司酮可以減少宮頸黏液的分泌和改變宮頸組織的彈性，進而軟化宮頸。米非司酮還可以引起宮頸炎性反應(yīng)，從而促進宮頸組織的軟化。炎性反應(yīng)會增加宮頸血液供應(yīng)、細(xì)胞增殖和細(xì)胞外基質(zhì)變化，導(dǎo)致宮頸組織的松弛和軟化。米索前列醇是一種人工合成的前列腺素類似物，它可以模仿體內(nèi)自然產(chǎn)生的前列腺素E1的作用，前列腺素E1在人體中起著調(diào)節(jié)宮縮和宮頸功能的重要作用。米索前列醇可以促進子宮肌肉的收縮，引起宮縮，這種宮縮作用有助于促使宮頸擴張，為取環(huán)手術(shù)創(chuàng)造更好的條件。米索前列醇可以通過促進宮頸的松弛和擴張來軟化宮頸，它可以直接作用于宮頸平滑肌，使之松弛，并減少宮頸的抵抗力，從而幫助取環(huán)手術(shù)的順利進行。對于絕經(jīng)期取環(huán)困難的女性患者，取環(huán)術(shù)前給予米非司酮和米索前列醇可以在一定程度上增加宮頸軟化的效果，從而提高取環(huán)手術(shù)的成功率。此外在比較圍手術(shù)期指標(biāo)情況時，觀察組手術(shù)時間比對照組短，且觀察組術(shù)中出血量更低，術(shù)后疼痛程度更輕，也說明術(shù)前給予米非司酮和米索前列醇用藥輔助絕經(jīng)期婦女取環(huán)困難的圍手術(shù)期效果好，可減輕手術(shù)創(chuàng)傷。

綜上所述，針對絕經(jīng)期取環(huán)困難的婦女，在應(yīng)對策略上，可選擇在取環(huán)術(shù)前應(yīng)用米非司酮聯(lián)合米索前列醇的藥用方案干預(yù)，利用這一方式取得良好宮頸軟化效果，為取環(huán)的順利操作提供幫助，并且也有利于縮短手術(shù)時間，減輕手術(shù)損傷。